南京晓庄学院大学生参加城镇居民基本医疗保险Word格式文档下载.docx

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（六）大学生参保后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的当学年的医疗保险费不予退费，可退还所余学年个人医保缴费部分。

但可按市医保中心规定享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。

六、持卡看病

（一）门诊。

门诊费用不刷卡，实行学校包干使用，看门诊就诊按学校门诊包干规定执行。

（二）住院。

可凭《南京市民卡》直接到全市任意一家医保定点医院办理住院手续。

（三）门诊专项病种。

包括门诊大病、门诊精神病和门诊艾滋病。

凭《南京市民卡》（门诊大病还需持《门诊大病专用病历》）到本人办理准入手续时选择的定点医院就诊。

未持《南京市民卡》就诊发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。

七、医疗费用结算

（一）参保大学生就诊时，凭本人《南京市民卡》直接与医院结算，属于个人负担的费用，由本人直接付给医院；

属于基金负担的，由市社保中心医保部与定点医院结算。

（二）在非定点医院或未持卡发生的医疗费用以及医保目录范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。

八、统筹基金最高支付限额

统筹基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。

参保学生一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为30万元。

鼓励连续参保缴费，实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到36万元。

中断缴费后再次参保的，基金最高支付限额从第一年（30万）重新计算。

九、医保待遇

在一个待遇年度内（9月1日至次年8月31日）发生的符合城乡居民医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付（有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付），包括门诊待遇、门诊大病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育医疗待遇等。

（一）门诊

1.符合参保条件的在校大学生，按照南京市城镇居民医疗基本保险的政策规定，每学年由财务处完成统一收取、代缴大学生个人参保费用，设立专项账户，报市医保中心，并将医保中心返还的90元/人·

年的门诊包干经费归入账户，用于参保学生的门诊报销。

2.在校学生门诊就医实行学校医务所首诊制，即学生生病首先持南京晓庄学院医务所门诊病历去校医务所就诊。

学生在校医务所凭南京晓庄学院医务所门诊病历就诊，挂号费壹元，没有病历者费用自理。

凡在校医务所就诊，一律凭处方取药，医保范围内药品向学生收取40%，学校补贴60%。

3.校医务所不能诊治需要转院的患者每次必须经校医务所批准后转公立医院就诊，在校外公立医院就诊产生的门诊医疗费用报销的具体规定按照本办法附件一《南京晓庄学院大学生居民医保门诊报销规定》执行。

（二）门诊慢性病

患门诊慢性病参保的学生符合规定病种的须经“三级医院确诊”后，带上三级医院的“诊断证明”可到校医保与公共卫生科领取“南京晓庄学院参保学生门诊慢性病准入申请表”，经校主管领导审核批准后，可增加门诊慢性病门诊医疗补贴（补贴形式为门诊慢性病医疗费用报销，符合医保规定要求的报销60%），具体规定按照本办法附件二《南京晓庄学院大学生居民医保门诊慢性病报销规定》执行。

（三）门诊大病

凡参加城乡居民医疗保险的人员，发生符合城乡居民医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用，在一个待遇年度内，个人支付金额2万元以上费用，可以享受大病保险待遇。

实行“分段计算，累加支付”，不设最高支付限额。

对困难人群提高大病保险待遇：

在一个待遇年度内，个人支付金额1万元以上，可以享受大病保险待遇。

具体如下：

费用段

普通人员报销比例

困难人员报销比例

2万至4万元（困难人员：

1万至4万元）

50%

55%

4万元至6万元

60%

6万元至8万元

65%

8万元至10万元

70%

10万元以上

75%

参保学生患专项疾病需要办理相关手续，须按照本办法附件三《南京晓庄学院大学生居民医保门诊专项病种就诊须知》执行。

（四）住院

参保学生患病需住院治疗的，须按照本办法附件四《南京晓庄学院大学生居民医保住院须知》的规定执行。

住院前所产生的门诊费用报销按照本办法附件一《南京晓庄学院大学生居民医保门诊报销规定》执行。

（五）生育医疗待遇

1.办理登记。

符合国家计划生育政策的参保学生，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。

2.医疗待遇。

包括产前检查和住院分娩的医疗费用。

产前检查费用按学校门诊包干规定执行；

发生的生育住院分娩费用，按照住院支付政策执行。

（六）退学或因病办理休学的医保待遇

参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到待遇享受期结束。

（七）城乡居民医保与其他医疗保险之间的衔接

大学生同时参加城乡居民医保和商业医疗保险的，可先按城乡居民医保规定享受医保待遇后，再由保险机构进行理赔；

也可先由保险机构进行理赔，再按城乡居民医保相关规定给予报销。

在其他统筹地区已参加城乡居民医保或职工医保的，医疗保险待遇不得重复享受。

（八）大学生毕业后接续医疗保险

1.在本市被用人单位录用就业的。

可随用人单位参加职工医保，享受职工医保待遇。

2.灵活就业的（本市户籍）。

可以灵活就业人员身份参加职工医保，没有6个月等待期，参保缴费次月即可享受职工医保待遇。

3.未就业或无稳定工作的（本市户籍）。

毕业年度内可按大学生参保规定继续参加当年度我市居民医保，按其他居民当年缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账次月起按规定享受居民医保待遇。

4.回原籍的，可到当地参加所在地的医疗保险。

（九）申请办理特药准入

1.支付范围：

甲磺酸伊马替尼片（格列卫）的限定支付范围是：

限慢性髓性白血病、不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤，且无使用禁忌症的患者使用。

尼洛替尼胶囊（达希纳）的限定支付范围是：

限既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性随性白血病慢性期或加速期成人患者，且无使用禁忌症的患者使用。

注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）的限定支付范围：

HER2阳性乳腺癌。

2.办理流程：

符合特药待遇规定的参保大学生，办理门诊大病申请后，到指定医院就诊申请，填写《特药使用申请表》并经指定医院医保办审核，审核后持《申请表》及相关资料到市社保中心医保服务大厅办理准入手续。

（十）不享受医保待遇的医疗费用

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的。

十、组织实施

学校各相关部门要高度重视，积极配合做好大学生参保工作，明确职责，分工协作以确保做好大学生参保工作。

各学院、学工处等部门应积极配合学校医保与公共卫生管理科做好大学生参保动员宣传、登记、造表、审核工作，要指定专人负责大学生居民医保工作；

财务处负责做好统一收费、上缴、门诊包干经费的管理和报销工作；

教务处负责协助支持做好参保学生信息、照片的采集和处理；

学校医保与公共卫生管理科负责做好与市医保中心的协调、数据上报、门诊医药费审核签章等具体日常工作；

校医务所负责做好学生门诊治疗、转诊等工作。

十一、本意见自2017年9月1日起执行（2019年9月1日修正）。

原有关规定与本办法有所抵触的，一律以本办法为准。

本办法解释修改权在学校统筹医疗管理领导小组。

附件一：

南京晓庄学院大学生居民医保门诊报销规定

1.在校参保学生门诊就医实行学校医务所首诊制，即参保学生生病首先持南京晓庄学院医务所门诊病历去校医务所就诊。

以下情况，属于特殊情况，可暂不转诊先行去校外医院就诊。

（1）节假日、在校外实习、见习，寒暑假期间突患急重病，需紧急就医的。

（2）上学期间在校外突患急重病，需紧急就医的。

2.校医务所不能诊治的患者由校医务所转入上一级公立医院就诊，并开具转诊证明。

同一种疾病连续去医院就诊不需要再去医务所转诊。

但同一种疾病需要多次外出就诊的，且间隔时间超过一周的，每次都需要到校医务所办理转诊手续。

在转诊医院门诊所产生的费用，凭发票、南京市民卡（医保卡）和校医务所转诊的证明回学校经校医保与公共卫生管理科审核后给予报销。

报销时不能出具校医务所转诊证明的，不予报销。

本校参保学生在校外就诊指定医院为公立医院和正规部队医院。

私立医院、个人诊所、单位内部医院（诊所）和药店均不是就诊定点医疗机构。

在非定点医疗机构发生的费用不予报销。

3.门诊报销。

符合医保规定要求的门诊费用学校报销60％。

每生每学年实际报销的门诊医疗费用不超过800元。

4.经市医保中心确定的困难参保学生校外门诊医疗费用，符合医保规定要求的报销60%，每生每学年实际报销的医疗费用不超过1200元。

5.特殊就诊情况报销的要求：

（1）急诊、节假日、在校外实习、见习，寒暑假期间患病紧急就医的，不需要在校医院转诊，但是应选择当地的公立医院。

（2）回校报销须携带就诊医院病历、实习、见习期间就诊的需要学院老师开具的实习、见习证明、身份证复印件、南京市市民卡（医保卡）、发票原件，经学校医保与公共卫生管理科审核后给予报销。

附件二：

南京晓庄学院大学生居民医保门诊慢性病报销规定

1.患门诊慢性病参保学生经“三级医院确诊”后，带上三级医院的“诊断证明”可到学校医保与公共卫生科领取“南京晓庄学院参保学生门诊慢性病准入申请表”，经审核批准后，可增加门诊慢性病门诊医疗补贴（补贴形式为门诊慢性病医疗费用报销，符合医保规定要求的报销60%），具体情况如下：

I类病种：

（1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；

（2）心绞痛、心肌梗塞；

（3）风湿性心脏病；

（4）扩张性心肌病；

（5）糖尿病1型、糖尿病2型；

（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；

（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；

（8）癫痫；

（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；

（10）支气管哮喘；

（11）活动性肺结核；

（12）淋巴结核；

（13）骨结核；

（14）类风湿性关节炎；

（15）强直性脊柱炎；

（16）硬皮病/系统性硬化症；

（17）白塞氏病；

（18）多发性硬化；

（19）自身免疫性肝炎；

（20）多发性肌炎/皮肌炎；

（21）干燥综合症；

（22）银屑病；

（23）系统性血管炎；

（24）真性红细胞增多症；

（25）原发性血小板增多症；

（26）原发性血小板减少性紫癜；

（27）自身免疫性溶血性贫血；

（28）骨髓异常增生综合症；

（29）慢性萎缩性胃炎；

（30）慢性溃疡性结肠炎；

（31）克罗恩病；

（32）重症肌无力。

Ⅱ类病种：

（1）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；

（2）慢性丙型肝炎；

（3）肝硬化失代偿；

（4）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）；

（5）颅内良性肿瘤；

（6）骨髓纤维化；

（7）运动神经元病。

患I类病种的参保学生可享受每生每年3000元的门诊慢性病门诊医疗补贴；

患Ⅱ类病种的参保学生可享受每生每年5000元的门诊慢性病门诊医疗补贴；

同时患多种门诊慢性病的参保学生享受的门诊慢性病门诊医疗补贴就高不就低，不累计。

2.门诊医疗费用支出特别巨大（1学年内门诊医疗费用支出在50000元以上）的参保学生，可向学校提出书面申请，经报校统筹医疗领导小组审批同意后，酌情给予补助。

附件三：

南京晓庄学院大学生居民医保门诊专项病种就诊须知

一、门诊大病

（一）门诊大病病种。

包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生贫血性障碍、系统性红斑狼疮。

（二）身份认定。

患有以上门诊大病的参保学生，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请，并在医疗机构医保办进行病种认定审核，审核后就近至区社保经办机构打印《门诊大病人员专用病历》。

（三）医疗待遇

1．恶性肿瘤门诊治疗。

患有恶性肿瘤的参保学生，在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗（指静脉或介入化学治疗）医疗费用，基金支付限额12万元/年；

发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗（含分子靶向药）、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用，自确诊之日起五年内，基金支付限额8万元/年，五年后仍需继续治疗的，经规定的定点医疗机构评估后，可延长待遇年限；

发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用，基金支付限额为：

第一至三年1万元/年，第四至五年5000元/年，第六年及以后2000元/年。

2.慢性肾衰竭门诊透析治疗。

慢性肾衰竭门诊透析治疗（包括血液透析和腹膜透析）的参保学生，在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用限额为6.3万元/年，发生的辅助检查用药医疗费用，基金支付限额为8000元/年。

3.器官移植术后门诊抗排异治疗。

在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用，基金支付限额为：

第一年8万元，第二年7.5万元，第三年7万元，第四年及以后6.5万元/年。

发生的辅助治疗费用，基金支付限额为：

第一年8000元；

第二年6000元；

第三年4000元；

第四年及以后2000元。

造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年，待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。

患以上三项门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用，基金按照第一年待遇标准支付。

4.血友病待遇。

血友病（遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏）患者，在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用，按照血友病轻型、中型、重型，年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元。

5.再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇。

在规定的定点医疗机构发生的病种医疗费用，起付标准1000元，年度基金支付限额为1万元。

门诊大病待遇一览表

门诊大病

类型

项目名称

确诊后时间

年度基金支付限额

基金支付比例

恶性肿瘤

门诊放化疗（在指定医院申请）

每年

12万元

85%

针对性药物治疗（在指定医院申请）

8万元

辅助检查和用药

病理确诊当年

1万元

确诊后第1-3年

确诊后第4-5年

5000元

确诊后第6年及以后

2000元

器官移植术后门诊抗排异治疗

抗排斥药物治疗

移植手术当年

移植手术后第一年

移植手术后第二年

7.5万元

移植手术后第三年

7万元

移植手术后第四年及以后

6.5万元

8000元

6000元

4000元

造血干细胞移植术后门诊抗排斥治疗

抗排异药物治疗

慢性肾衰竭门诊透析治疗

透析费用（特指透析医疗费用）

6.3万元

血友病

血友病轻型

血友病中型

5万元

血友病重型

10万元

系统性红斑狼疮（起付标准1000元）

再生障碍性贫血（起付标准1000元）

二、门诊精神病

（一）身份认定。

患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病的参保学生，可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京江北人民医院三家医院提出病种认定申请，并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

（二）医疗待遇。

在门诊发生的病种医疗费用，基金支付比例为85%。

三、门诊艾滋病

患有相关艾滋病种的参保人员，可在南京市第二医院提出病种认定申请，并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

附件四：

南京晓庄学院大学生居民医保住院须知

1．住院待遇一览表

医院等级

起付标准

起付标准以上至统筹基金最高支付限额下

一级

300元

95%

二级

500元

90%

三级

1000元

80%

备注

1、一个自然年度内第二次及以上住院的，起付标准按规定住院起付标准的50%计算，因门诊大病病种、精神病病种及艾滋病住院的，不设住院起付标准。

2、参保人员从上一级定点医疗机构转诊到下一级定点医疗机构住院，取消下一级定点医疗机构的住院起付标准；

上转时起付标准累积计算。

2.需要住院治疗的参保学生可凭市民卡直接到全市任意一家公立医院包括（一级、二级、三级医院）或专科医院办理住院，直接持市民卡在医院的医保办办理住院治疗，住院发生的医疗费用，由参保学生凭市民卡直接与医院结算报销，属于参保学生个人负担的费用，由参保学生本人直接付给医院。

属于统筹基金负担的，由市医保中心与定点医院结算。

3.已经参保并已经有医保卡的学生在南京市入院时必须出示市民卡，未持医保卡（南京市民卡）住院，发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。

4.已经参保学生因新生市民卡没发、老生续保缴费尚未成功期间在南京市医院住院治疗的，发生的住院治疗费用先由个人全额垫付，出院后须带好如下相关材料：

①出院小结原件、②医疗费用明细清单、③结算发票原件、④外伤需要病历复印件、（以上4种自留复印件）⑤医保卡号、⑥联系方式、⑦学号、⑧所在学院盖章的证明、⑨学生本人的身份证复印件，并用信封装好交到学校医保与公共卫生管理科，再由学校医保与公共卫生管理科统一到市医保中心按规定为学生办理审核报销手续。

5．大学生在异地实习、转外就医以及在户籍地等发生的住院费用结算

（1）大学生异地实习及在户籍地（或生源地），因急诊住院可就近在当地就医，转往异地医院住院应先办理转外就医备案手续。

（2）参保学生携带经审核确认的《南京市基本医疗保险转外就医备案表》就近至市区医保经办机构异地就医窗口办理。

转外就医备案有效期一年。

备案后需办理省卡，并持省卡在异地刷卡结算。

（3）如未办理省卡，发生的住院费用先由个人垫付，出院后出院后凭：

①病历复印件、②住院发票、③费用明细、④出院小结等材料（以上4种自留复印件）、⑤学生本人的身份证复印件、⑥医保卡号、⑦联系方式、⑧学号、⑨转外地医院需提供转外就医申请表等统一交至所在学校，由学校统一报区社保经办机构按规定办理审核报销。

（4）转外地医院住院未按规定办理转外就医申请，自行到异地就医发生的医疗费用由参保学生自理。