科室相关制度Word文档格式.docx

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（1）接诊病人后的检查床垫和漏斗每日用消毒液擦拭一次。

检查病人应用一次性纸垫、手套和窥器。

（2）检查阴道出血病人医生需戴无菌手套，外阴用碘伏棉球消毒后方可内诊。

（3）显微镜玻片用毕及时浸泡在消毒液内，及时消毒。

（4）感染性废物如：

窥器等一次性使用物品，放黄色塑料袋内由专人收集，严格按感染性废物回收处理。

3、中医科

针炙针一次性使用，做到一人一穴一针，统一用利器盒收集。

复用针炙针严格灭菌处理。

4、眼科

有流行性结膜炎时设专病诊室，医护人员操作前后必须用消毒液浸泡双手。

眼压计用后必须消毒，方能用于他人。

急诊科医院感染管理制度

l、医护人员必须严格执行各项消毒隔离措施，诊疗操作前衣帽整齐，戴口罩并洗手。

2、进入人体无菌组织或器官的医疗器械必须灭菌，注射器、输液器应一人一针一管，用后按感染性废物处理。

3、凡疑为特殊感染敷料、废弃物及一次性无菌手套、棉签等医用垃圾应装入黄色塑料袋内封闭，按感染性废物处理。

4、治疗室每日紫外线照射消毒1小时并登记；

每月空气培养一次（菌落数）＜500cfu/m3。

拖布专用并有标志，每日擦拭地面两次；

冰箱每周清洁一次。

5、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，止血带一人一用一消毒，（含有效氯250mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，晾干备用）

6、床头柜一桌一巾，每日湿擦二次。

抹布用后，用含有效氯500m／L的消毒剂溶液浸泡消毒半小时：

扫床巾每床一巾，一次性使用：

地面每日湿擦二次，拖布有明显标记，定位放置，清洗后悬挂晾干。

7、无菌物品与非无菌物品应分开放置，并有明显标识，注明有效期；

开启的无菌包有效期为24小时：

已抽取的无菌溶液有效期为2小时。

8、医护人员应了解消毒剂的性能、有效浓度及作用时间，配制方法，使用中的消毒液应保持有效浓度，定期更换及检测。

9、呼吸机管路应专人专用，使用中的管路每日更换，浸泡消毒半小时，终末进行彻底消毒。

10、雾化药杯及口服药杯，做到一用一消毒，用毕应用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后擦干备用。

11、氧气管专用，使用中的氧气湿化瓶、蒸馏水每日更换，湿化瓶用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后干燥保存。

12、体温表一用一消毒，用75％酒精浸泡消毒。

13、血压计及听诊器每周用75％酒精擦拭二次，袖带每周用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒，清洗后晾干备用。

如被血液及体液污染应随时消毒清洗。

14、床单终未消毒：

（l）紫外线照射消毒床垫及被褥，或使用床单消毒机终末处理床单：

（2）用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭床头柜、床架及壁柜：

（3）各种仪器用75％酒精擦拭并使其保持备用状态。

治疗室、换药室、注射室、

处置室感染管理制度

1、非室内工作人员不得入内，医务人员进入室内时应衣帽整洁，操作时应严格执行无菌技术。

2、室内布局合理，无菌物品与非无菌物品、清洁物品与污染物品必须分开放置；

无菌物品应定位放置在清洁、干燥的柜内，治疗车的上层为清洁区，下层为污染区。

3、保持室内清洁、整齐，每日湿式清洁物表及地面二次，如有污染应随时用消毒液擦洗；

每日定时用紫外线灯作空气消毒，时间＞30分钟。

4、经压力蒸气灭菌的物品必须使用有通气孔的容器用双层包布包裹，包的体积＜30×

30×

50cm，容器灭菌后应及时关闭通气孔。

包外应有化学指示胶带，包内应有化学指示卡。

上面注明灭菌时间，责任人。

灭菌后的无菌物品应在规定的有效时间内使用。

5、诊疗所用的器械物品必须执行一人一份一用一灭菌（或消毒或清洁）！

6、不能湿热的灭菌物品，必选用高效化学消毒剂（2％戊二醛）浸泡10小时作灭菌处理，浸泡容器应每周压力蒸汽灭菌一次。

7、开启的无菌溶液须在2小时内使用：

各种溶媒、外用生理盐水、高渗盐水无菌棉杆一经启用，使用时向不得超过24小时；

无菌持物镊、罐每周更换一次；

酒精碘酒瓶每周更换二次，清洁后经压力蒸汽灭菌处理。

8、换药操作时应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行，并严格执行隔离措施。

9、认真执行《清毒、灭菌效果及环境卫生学监测制度》、《一次性医疗卫生用品消毒药械管理制度》及《医院废物管理制度》。

普通病房医院感染管理制度

（一）病室管理

1、医务人员上班时应着装整齐，接触病人前后应卫生洗手，接触血液、体液、排泄物等应彻底消毒洗手。

2、保持室内清洁整齐，每周固定一日为卫生日，做到环境清洁，无死角。

3、病人入院时进行卫生处置，穿病员服，经常保持个人清洁卫生。

4、病房每日通风、换气二次，病床应湿扫，一床一巾，用后消毒（或一次性使用），床头柜、椅、床架应每日湿擦，抹布一桌一巾，用后消毒。

5、病人被服每周更换一次，若有污染则应随时更换，病人出院后应对床单位进行终未消毒。

6、病人便器固定使用，出院和转科时作终末消毒。

7、普通病房不能收治传染病人，对收治的疑似传染病人应按疾病隔离原则进行相应隔离、经确诊，必须转科（转院）治疗。

8、病区拖布应按治疗室、办公室、病室、厕所固定使用，标记明确、分开清洗、悬挂晾干。

定期消毒，每周不得少于一次。

9、择期手术者，应做HBV、HCV、HIV标记物检查，阳性者按血液、体液隔离措施隔离。

10、认真执行《医院感染发病率监测制度》、《消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度》、《一次性医疗卫生用品及消毒药械管理制度》及《医院废物管理制度》。

11、组织病区医院感染知识学习，不断提高医务人员执行无菌技术，隔离技术的自觉性。

严格执行“标准预防”措施。

（二）各种管道的消毒

l、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、缸管用后分别放在清毒液内浸泡消毒半小时，清洗、晾干送供应室再处理后进行灭菌、备用。

2、雾化吸入管（螺旋管、面罩、雾化瓶）专人使用后各关节拆开，用250－500mg/L含氯消毒液浸泡消毒30分钟，再用清水冲洗干净，晾干备用。

3、一次性使用的输液器、输液瓶、注射器、针头、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、弯盘等用后严格按感染性废物处理。

（三）各种瓶类的消毒

1、碘酒、酒精瓶每周灭菌二次，方法：

经初步消毒处理后再冲洗干净，用包布包裹后，送供应室灭菌。

2、氧气湿化瓶每日更换并消毒一次，用250一500mg/L含氯清毒液浸泡半小时后再用无菌水冲洗、晾干、备用。

3、药杯、药瓶用以上消毒液浸泡消毒，再用清水冲洗干净，擦干备用。

4、电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器随时倒净、刷洗干净，用毕将以上消毒液浸泡消毒半小时，再清洗干净备用。

5、密闭引流瓶用后浸泡消毒，再刷洗干净，用双层包布包裹后送供应室灭菌。

（四）各类物品规范消毒时限

各类物品规范消毒时限

物品

方法

说明

无菌棉签

大包（每10小包装）上应注明灭菌日期（保持期一周）

保留指示胶带上的灭菌日期，防止使用过期

开启后的小包棉签尽可能当日用完

如24小时未用完的必须重新包装，再灭菌后使用。

散装小包棉签上应有指示胶带、灭菌日期

防止使用过期

无菌敷料储槽、小棉球缸

开启后使用时间不超过24小时，应注明开启时间（am、pm）

便于24小时更换

无菌方盘

开启使用时间不超过4小时（装配液体注射器）

应注明开启时间

碘酒、酒精瓶

高压灭菌，每周二、五更换，应注明灭菌日期

保留指示胶带上的灭菌日期，便于定时更换。

无菌持物钳、罐

高压灭菌，每周更换1次，注明灭菌日期

保留指示胶带上的灭菌日期，便于1周更换。

无菌溶液

启开后不得超过2小时，注明开启时间（am、pm）

便于定时更换

废弃针头

用一次性使用的利器盒收集（静脉、肌注）针头

不必浸泡

手术室医院感染管理制度

（—）手术室管理的一般原则

l、进入手术室的工作人员必须明确手术室的循环路线，不得逆向行驶。

2、加强门户管理，严格限制进入手术室内的人员数量，非工作人员不得进入手术室。

限制手术间人数，限制参观人数：

手术交换车内、外不得交叉使用。

3、手术室内严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间应标志醒目，有屏障隔开。

4、控制手术室内部人员的活动，相对固定区域工作，避免跨区域活动。

5、洁、污电梯应严格分开，不得混用。

（二）手术室内医院感染管理要求

l、手术室内应布局例题，符合功能流程和洁、污分开要求，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确。

（1）工作人员进入手术室人员必须执行更衣、换鞋制度。

穿专用工作服与拖鞋，拖鞋每日清洗，外出时必须换工作服。

（2）手术间按需要分为无菌手术间，一般手术间，感染手术间：

每一手术间置一手术台，按手术类别分别安排在相应的手术间进行。

两台手术之间，应用消毒液湿式处理物表和地面，做好空气消毒、环境净化。

4、病人进入手术室前进行卫生处置，更换清洁衣裤；

择期手术的患者术前应做HBV、HCV、HIV标记物检查，异常者按血液、体液隔离处理。

接送病人的平车，应定期消毒，并设有明确的交换处：

接送感染病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

5、麻醉用器具应定期清洁、消毒与灭菌，接触病人的用品应一用一消毒（灭菌）。

6、手术器械及物品必须一用一灭菌，并进行严格的生物监测与化学监测。

手术包按日期顺序摆放，使用前应核对有效期：

备用刀片、剪刀等小型器具采用小包装。

干燥保存的无菌持物镊罐，应每4小时更换。

7、对感染和特异性感染的手术应固定手术间，所用的器械、物品等用物分开消毒处理，不得与其他手术器械混合，手术后地面、空气应严格消毒。

8、手术人员严格执行无菌技术操作规程，认真洗手，手术刷一用一灭菌，手术中不得违反操作程序。

9、每月对手术间的空气、工作人员手、物体表面、无菌物品、使用中的消毒剂、高压灭菌锅、环氧乙烷柜进行监测，资料完整、保存备查。

10、认真执行卫生、保洁措施，每日湿式清扫地面，用消毒液擦拭物表（手术床、器械车、麻醉器械、无影灯、桌、凳等），每日空气净化。

保持地面、桌面、墙壁清洁无尘、无血迹。

11、每周有固定的消毒日，每周将室内物品、地面、空气彻底消毒一次；

一般物品定人保管、定位放置、定区使用、标志明显。

12、严格执行黄梅县人民医院《各类化学清毒剂使用规则》、《一次性医疗卫生用品、消毒药械管理制度》、《医院废物管理制度》。

手术废弃物品必须置有明显标识的黄色垃圾袋内，封闭后由专人运出，按感染性废物处理。

13、加强医院感染控制知识的学习，不断提高医务人员执行无菌技术、隔离技术的自觉性，有效地预防和控制医院内感染的发生。

特殊感染手术间的管理制度

1、对特殊感染性手术、应设专门手术间，并有明显标识。

2、工作人员进出特殊感染手术间操作时应更换衣、帽、拖鞋、穿特殊隔离衣，以防交叉感染。

3、一切清洁工作均应湿式打扫，每周定期消毒，每月做空气、物体表面监测。

4、术后一切物品、手术器具，应按消毒、清洗、再消毒或高压灭菌处理，并注明日期。

5、对污染的敷料及标本，应装置黄色双层塑料袋，经专用污物通道送焚烧。

6、凡参加手术的工作人员离开感染性手术间之前，应用消毒剂泡手，脱下隔离衣，换鞋、更衣后方可离开。

7、对所有洗手、泡手的消毒液应及时更换，及时监测有效浓度。

产房医院感染管理制度

（—）清洁消毒制度

l、产房周围环境必须清洁、无污染源，与母婴同室相邻近，相对独立，便于管理。

2、布局合理，严格划分清洁区、半污染区、污染区、区域之间标志明确，清洁区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间：

半污染区内设置刷手问、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；

污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

3、工作人员进入分娩室，必须穿手术衣裤，戴好口罩、帽子。

严格遵守各项无菌操作规程。

4、产妇进入产房分娩，需更换病员衣裤，换拖鞋入室。

5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地两次，每晨通风30分钟，保持空气新鲜，地面清洁、无血迹。

室内空气用紫外线照射1小时消毒，并有记录。

6、每周五大扫除，用消毒液刷洗地面、墙面、擦拭产床及其他物品，空调保持无尘。

7、每月对空气、手、消毒物品、灭菌物品、使用中的消毒液进行监测，并有记录。

8、病人用过的便器清洗后，用含有效氯100mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒：

消毒液每日更换。

最好使用一次性便盆。

9、拖鞋每日清洗、拖布每次用后用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后，清洗、晾干、备用。

（二）医疗用品的消毒

l、羊膜镜、导管使用前需用消毒液浸泡30分钟后，再用无菌生理盐水冲洗3次即可用。

2、手术刷用后的清洗干净，用消毒液初步消毒，晾干，再送供应室压力蒸汽灭菌。

3、各种无菌包内应有化学指示卡，包外应贴化学指示胶带，并注明灭菌时间，每日检查，严防过期。

4、无菌产包、无菌敷料桶一经打开，24小时内使用。

5、无菌持物钳、罐高压灭菌处理，干式保存，每4小时更换一次。

6、婴儿脐带结扎线（气门芯）压力蒸汽灭菌。

7、器械盒每日更换，酒精和碘酒瓶每周更换二次氧气湿化瓶每日更换，消毒后干燥保存。

8、一次性医疗用品，使用后按感染性废物处理。

（三）隔离分娩室

1、患有各种感染性疾病的产妇应在隔离分娩室分娩各种污染器械用含有效氯1000mg／L的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。

2、各种注射用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内密封，按感染性废物处理。

3、产妇分娩完毕，分娩室需进行终末处理，用含效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，紫外线照射1小时作室内空气消毒。

新生儿室医院感染管理制度

1、新生儿室应相对独立，布局合理，设有正常新生儿室、隔离室、重症监护室、治疗室、沫浴间、母乳库、办公室等，并加强区域间管理。

2、医务人员应着本室专用工作服及鞋，外出时更衣换鞋，接触新生儿前必须卫生洗手。

3、医务人员因身体健康不佳，患感染性疾病时应暂时调离。

4、严格探视制度。

患感染性疾病者不许入内，感染流行期间严禁探视。

5、产妇喂奶前要洗手、清洁乳头，产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

6、母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。

7、与婴儿接触的一切用物均应消毒后单独使用。

8、置于消毒奶杯中的母乳，必须经60℃，30分钟消毒处理，放于4℃冷室内保存，时间不得超过24小时：

奶杯上皮注明消毒日期，责任人。

9、新生儿更换的布类浴巾必须装入专用衣袋内送洗衣房专机清洗，并经消毒后方可重新使用。

10、参照执行病房及治疗室各项医院感染管理制度，认直做好各项监测。

11、母婴同室的管理还应参照《病房医院感染管理制度》。

透析室医院感染管理制度

1、布局合理，按功能划分治疗室、准备室和水处理室；

室内清洁整齐，防止洁污交叉。

2、限制非工作人员入内，工作人员应着装规范，外出时更衣换鞋。

严格遵守《治疗室医院感染管理制度》和无菌技术操作原则。

3、制定透析用水，透析机，透析器，管路及穿刺针的消毒处理程序，严格操作规程，不得减化和随意变更。

4、透析患者应定期进行HBV、HCV、HIV标记物检查，阴性者，选用专用透析机，并采取血液、体液隔离措施。

5、水处理系统应有专人管理，培训后上岗，能熟练掌握机器性能，定时保养和维修。

6、加强工作人员防护，接触病人前后认真洗手、泡手、接触血液、体液时应戴手套，防止交叉感染。

7、透析所用药品应经常检查有效期，防止药物过期。

8、认真填写透析病人院内感染上报卡，发现危险因素应立即报告医院感染管理办公室，并采取积极的控制措施。

9、认真执行《一次性医疗卫生用品、消毒药械管理制度》和《消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度》。

10、按《医院废物管理制度》落实污物的处理。

口腔科医院感染管理制度

l、室内应布局合理、洁污分流，无菌物品与非无菌物品，清洁物品与污染物品必须分开放置，无菌物品应定位放置在清洁干燥的柜内。

治疗车上层为清洁区，下层为污染区。

2、经常保持室内整洁，每日用消毒液湿式清洁地面二次，如被唾液、血液污染应随时消毒。

3、医务人员衣帽整齐，诊疗前后彻底清洁双手，作口腔内诊疗时戴口罩、手套，严格执行无菌技术操作规程。

4、口腔科手术器械、敷料应用压力蒸汽灭菌处理，在有效期内使用。

5、口腔治疗盘、口镜、镊子、钻头、牙钻、拔牙械应一人一份一用一消毒，一用一灭菌。

6、需高水平消毒的物品变可选干热灭菌法，经170℃，60分钟灭菌处理后使用。

7、各种注射一人一针一管，口服模具应一人一用一消毒。

8、各专用药物应注意清洁，防止污染，在有效期内使用。

9、认真执行《消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度》、《一次性医疗卫生用品管理制度》和《医院废物管理制度》。

胃镜、肠镜、腔镜室医院感染管理制度

1、设有单独的清洗消毒室、胃镜、肠镜、腔镜诊疗室。

内镜诊疗室应设有诊疗床，吸引器、治疗车等基本设施。

2、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

3、胃镜、肠镜、腔镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括胃镜、肠镜、腔镜的清洗、消毒或灭菌，使用中消毒剂的监测、记录和保存，个人防护措施等。

4、进入人体无菌组织或器官的胃镜、肠镜、腔镜必须高效消毒；

活检钳应灭菌处理。

5、进行胃镜、肠镜、腔镜诊治前病人需进行HBV、HCV、HIV等过筛检查。

6、HBV、HCV、HIV阳性者、已知特殊感染患者或非特异性结肠炎患者等，应使用专用胃镜，用后应先初步消毒后，清洗，再常规清洗消毒。

7、用后的胃镜、肠镜、腔镜及附件应立即去污染、清洗，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的胃镜应沥干水份后再进行消毒。

8、可以浸泡消毒的胃镜必须使用高效消毒剂，严格按卫生部《胃镜、肠镜、腔镜清洗消毒技术操作规范》（2004年版）执行。

需灭菌的胃镜、肠镜、腔镜活检钳应选用压力蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡10小时灭菌。

9、肿瘤病人用过的胃镜、肠镜、腔镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，再消毒。

10、消毒后的胃镜、肠镜、腔镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。

11、操作和清洗胃、肠镜、腔镜镜时应穿工作服、防渗透围裙、戴橡胶手套、口罩、帽子，遇特殊感染病人时应配备防护镜和面罩。

12、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，消毒剂低于有效浓度立即更换。

检验科医院感染管理制度

1、工作人员须穿工作服戴工作帽进行检验操作，操作前后要洗手。

进入隔离室应空隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

2、严格区分工作区和生活区，每日用250—500mg/L含氯消毒剂擦拭工作台面、地面。

3、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

4、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；

微量采血应做到一人一针一管一片，对每位病人操作前洗手或手消毒。

5、无菌物品如棉签、棉球，纱布等及其容器应在有效期内使用。

开启后使用时间不得超过24小时。

使用后的废弃物品，应及时按感染性废物处理，不得随意丢弃。

6、各种被微生物污染器具应及时消毒、灭菌后后清洗；

各种废弃标本应按感染性废物处理。

7、报告单清毒后发放。

8、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

9、工作间每天通风，保持室内清洁卫生，每天对实验室空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

在进行种种检验时，应避免污染；

在进行特殊传染病检验后，应及时消毒；

遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。

并视污染情况向上级报告。

10、菌种、毒种按《传染病防治法》、《医疗废物管理制度》进行管理。

11、实验室医院感染管理参照检验科的管理要求，实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染：

实验后的动物尸体必须按感染性废物处理。

输血科医院感染管理制度

l、布局合理，应划分清洁区、半污染区和污染区。

血液储存、发放处，成分室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。

2、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

3、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定和程序进行管理和操作。

4、各区洁净度的要求：

采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行；

血浆置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。

5、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。

6、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。

每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。

7、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

8、工作人员接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。

发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

9、一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，统一按感染性废物处理。

放射科医院感染管理制度

1、胃、肠检查患者，应采一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后废弃。

2、凡进行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等患者，使用各种引流管，应一人一管一用，用后浸泡消毒或高压灭菌。

3、有传染性疾病患者，应尽量安排在每天的最后时间进行检查，所用物品、器械应按传染病消毒隔离措施进行单独处理。

4、每月对导管室空气、物体表面及医务人员手指进行监测，并做好记录。

洗衣房医院感染管理制度

1、布局合理，洁、污分开，通风良好，严格划分清洁区、污染区、