公路监理资料表格Word文档格式.docx
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备注
附件：
自检资料
承包人：
驻地监理工程师意见：
由承包人呈报二份，批准后驻地工程师留一份，退承包人一份。
工程报检单A-11
致（驻地监理工程师）_____________________：
按合同规定要求，已完成________________工程，并经自检合格，报请检验。
自检资料。
查验情况：
查验点数
合格点数
合格率
查验结果
查验资料
专业监理工程师：
注：
合格工程将由监理工程师别发工程检验认可证书。
由承包人呈报二份，确认后驻地监理办留一份，退承包人一份。
合同外工程单价申报表A-12
致（造价监理工程师）_____________________：
根据第号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书执行外，对下列项目内容将用申请的单价，请审查核准。
工程单价计算表，计算依据及说明。
项目号
项目工程
名称内容
单位
申报单价
造价工程师
审核单价
造价工程师意见：
由承包人呈报四份，审定批准后，总监理工程师、高级驻地监理工程师、造价工程师各留一份，退承包人一份。
______________________公路建设项目
项目法人
承包单位合同号
监理单位编号
中间计量表A-15表F/-13表
支付项目编号
分项工程名称
起止桩号
部位
图号
中间交工证书号
计量草图及几何尺寸：
驻地监理工程师：
计算公式：
计量单位
工程数量
日期
高级驻地监理工程师：
由承包人呈报四份，承包人、驻地监理工程师、高级驻地监理工程师、总监理工程师各一份。
中间计量支付汇总表A-16表F/-14表
项目
编号
项目名称
凭证编号
数量
单价
金额
本页小计
合计
年月日高级监理工程师：
合同内工程月计量申报表A-16表F/-14表
致（驻地监理工程师）：
兹申报年月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，将作为我本期申请项目工程进度款的依据。
中间检验申请单、计量表、工程检验认可书。
（注：
每一分项工程填一页）
内容
申报
（元）
合价
核定
工程量
核定总价
经核实测量，本项合格的可计量的工程量为上表核定数，本期该项合同工程核定完成工作量为元，请按此提出本项工程进度付款申请。
驻地监理工程师：
年月日
由承包人呈报四份，批准后，高级驻地监理工程师、驻地监理工程师、造价工程师一份，退承包人
一份。
合同外工程月计量申报表A-18
兹报上本期年月完成的合同工程量如下表，请予核量确认，这将是我本期申请付款的依据。
1.工程检验认可书；
2.工程计量、计量数据和说明。
经核实测量，本期合格的可计量的工程量为上表核定数，本期合同外工程的计量总价
为元，请按此提出本项付款申请。
索赔申请表A-20
致（高级驻地监理工程师）：
根据合同条款的规定，由于原因，我要求索赔金额/工期
元/天，请予核实批准。
索赔项目：
申报索赔的详细理由及经过：
证明文件：
索赔金额/工期：
高级驻地监理工程师收到意见：
高级驻地监理工程师收到日期：
签字：
总监理工程师签字：
业主签字：
由承包人呈报四份，业主、高级驻地监理工程、总监理工程师各一份，退承包人一份。
复工申请A-21
鉴于第号工程停工令所指工程的停工因素已经消除，特报请批准复工。
具备复工条件的情况说明。
高级驻地监理工程师意见：
高级驻地监理工程师：
本申请批准后，根据监理工程师签发的复工令执行。
由承包人呈报三份，批准后高级驻地监理工程师留一份，总监理工程师一份，退承包人一份。
设计变更报审表A-22
现因（原因），需对（具体项目名称）进行设计变更，变更金额为（+、-多少元）元。
高级驻地监理工程师审查意见：
总监理工程师或代表审批意见：
业主或业主代表审批意见：
由承包人呈报五份，总监理工程师、高级驻地监理工程师、=各设计代表、业主工程技术负责人各一份，退承包人一份。
工程质量事故报告单A-23
年月日，在工程发生事故，现报告如下：
1、事故发生的工程部位、性质和类型：
2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：
3、事故责任分析：
4、现场补救措施及造成损失：
5、初步处理意见：
现场负责人：
年月日承包人：
由承包人呈报五份，驻地监理工程师、高级驻地监理工程师各一份，总监理工程师一份，业主、承包人一份。
付款申请A-24
计理证明
表号编号
申请付
款金额
造价工程师审核数
支
付
100章
总则
200章
路基
300章
路面
400章
桥梁涵洞
500章
隧道
600章
安全设施及预埋管线
700章
绿化及环境保护
100章至700章清单合计
计日工
不可预见费
合同外工程
工程变更
价格调整
索赔金额
迟付款利息
材料预付款
动员预付款
小计
扣
除
保留金
违约赔偿金
本期付款总额
造价工程师：
业主：
由承包人报四份，驻地监理工程师、造价工程师、总监理工程师各一份，批准后退承包人一份。
附注：
按造价工程师标准的付款额签发中期支付证书F-02表报。
延长工期申报表A-25
致（高级驻地监理工程师代表）：
根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长工期天，使竣工日期由原来的年月日延长到年月日，请予批准。
年月日
要求延期的原因和理由：
延长工期的计算：
高级驻地监理工程师（助理）收到日期年月日签字：
总监理工程师（代表）收到日期年月日签字：
业主或业主代表收到日期年月日签字：
由承包人呈报五份，总监理工程师、高级驻地监理工程、驻地监理工程、承包人、业主各一份。
交工报验单A-26
现__________已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行交工检验。
（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）
上述工程中的缺陷及未完项目：
责任内容
完成时间
交工报告、竣工图、自检资料
总监理工程师意见：
业主意见：
由承包人呈报五份，查验后总监理工程师、高级驻地监理工程师、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。
缺陷责任工程报验单A-27
致（驻地监理工程师代表）：
根据年月日交工的工程检验意见（合同段交工验收证书第号），现已按合同要求完成了工程在缺陷责任期内的等养护、维修工程，特此报验。
缺陷修护和养护情况简要说明：
驻地监理工程师检验意见：
由承包人呈报五份，检察后，业主、总监理工程师、高级驻地监理工程、驻地监理工程各留一份，退承包人一份。
承包人申报表A-28
事由：
申报内容：
本表适用于没有专用表格，根据合同规定监理要求又必须面向监理工程师提出的
申请、请示、申报、报告等。
由承包人呈报二份。
承包人月工作计划A-29
计划工作日期：
承包人递交日期：
监理工程师收到日期：
计划施工项目
施工项目说明
申请监理安排
桩号
部位
检查
试验
测量
监理工程师意见：
监理通知
承包单位:
浙江省隧道工程公司
监理单位:
浙江地勘矿业技术有限公司编号:
01
致（施工单位）浙江省隧道工程公司:
进度控制的通知
通知内容：
为顺利完成泰顺县司前镇滑坡治理工程，由于前段时间各方面的原因，导致施工工期严重滞后，现已基本能保证施工项目的顺利实施，建议施工单位马上调整施工进度计划，以便顺利完成施工工期。
监理工程师：
日期：
一式三份（或按需）送承包人一份，业主一份，自留一份，工程师各一份。
合同外工程通知单B-02
致（承包人）：
兹委托你进行下列合同外工程：
工程内容及细节：
计价及付款方式：
业主：
承包人签收：
一式五份：
驻地监理工程师、高级驻地监理工程师各一份，总监理工程师一份，承包人一份，业主一份。
计日工通知B-03
现决定对下列工程项目内容用计日工来完在，请据此执行，特此通知。
计日工作内容及要求：
一式三份：
驻地监理工程师、高级驻地监理工程师各一份承包人一份。
设计变更通知B-04
根据现决定对的设计进行变更，请按变更后的图纸组织设计。
变更项目内容及细节：
变更后合同金额的增减估算：
附付：
总监一份，承包人一份，高级驻地监理工程师一份，驻地监理工程师一份，业主一份。
工程检验认可书B-05
你以第号工程报验单所报的工程，经检验确认为合格。
测理放样认可
材料试验认可
施工质量认可
高级驻地监理工程师（代表）：
高级驻地监理工程师、驻地监理工程师、承包人各一份。
分项工程交接证书B-06
本证书包括的工程：
本证书未包括的工程：
对工作质量、合同执行情况的评价，缺留问题处理意见的有关决定（内容较多时，可用附件）：
合同交接日期
年月日
实际交接日期
我们保证对上述处理意见按期全部完成。
承包人签字：
高级驻地监理工程师（签字）：
总监理工程师或代表（签字）：
设计单位代表（签字）：
业主（签字）：
业主、总监理工程师、高级驻地监理工程师、设计代表、承包人各一份。
工程缺陷责任期终止证书B-07
评价意见：
合同缺陷责任
证明签发日期
实际缺陷责任
承包人（签字）：
总监理工程师（代表签字）：
项目业主（签字）：
总监理工程师、高级驻地监理工程师、项目业主、承包人、驻地监理工程师各一份。
索赔时间/金额审批表B-08
根据你于年月日以第号索赔申请报表提出的索赔项目，经核实，作以下批准：
索赔确认与否
工期：
□接受□不接受
理由：
金额：
高级驻地监理工程师日期年月日
批准索赔工程日历天
批准索赔金额元
索赔金额和延期累计：
前期索赔累计
金额（元）
日期（天）
+
本次索赔
=
到本次索赔累计
审查报告业主：
建设局、项目业主代表处、总监理工程师、高级驻地监理工程师各一份，承包人一份。
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