建设工程安全文明施工综合评价书施工准备阶段Word文件下载.docx

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编号：

工程概况

工程名称

普格县特口乡邓家坪小学

建设地点

普格县特口乡邓家坪小学内

建筑面积

560㎡

结构类型――层数

1、2层框架

开工日期

２01４.7。

１

竣工日期

2014。

１２。

10

建设单位

普格县教体局

负责人

联系　电话

施工单位

四川杰新建设工程有限公司

资质等级

贰

施工　合同号

安全员

邓雪莲

项目经理

徐卫东

联系　电话

监理单位

四川德润建设工程项目管理有限公司

乙级

监理人员及证号

项目总监

刘国文

注册证号

安全生产条件检查　情况

检查项目

施工企业

自评得分

质安站

检查情况

评价得分

现场围档一图六牌

10分

１0

三通（水、电、路）１5分

13

办公生活设施

9

施工组织设计

20分

２０

现场平面布置

１０

安全施工费用协议

安全培训（质安站）

２5分

25

检查结论

自评总分

97

评价总分

评价等级

不合格（　　）合格（）　　优良（√）

意见

　　　　（公章）

安监员:

　　检查组

负责人：

施工单位自检日期

2014　年6月2５日

质安站检查日期

　年　月　　日

（基础施工阶段）

编号:

㎡

形象进度

联系电话

　（公章）

联系　电话

安全生产检查情况

安全生产管理

文明施工

５分

基坑防护

施工用电

30分

垂直运输机械

施工机具

１0分

特种作业人员管理

5分

不合格（）　合格（　　）　优良（）

　　　　　（公章）

安监员：

　　检查组

负责人:

200　年月　日

200　　年　月　日

（主体施工阶段）

　　　　（公章）

脚手架

模板工程

三宝四口

２0分

1０分

不合格（　）　　合格（　）　优良（）

　　　　（公章）

　检查组

2０0　年　月日

质安站　检查日期

200　年　月　日

（装饰装修施工阶段）

　　　　　（公章）

脚手架／吊篮

2５分

1５分

不合格（　）合格（　）　　　　优良（　　）

　　　　　　　（公章）

　检查组

200　　年月　　　日

２00　年　月日

建设工程安全生产阶段评价表

（综合评价表）

　　　　　　　　　　表一

事故情况

伤亡人数

事故类别

发生时间、简要经过和主要责任

经济损失

事故等级

施工单位自评意见

序

自检日期

自检得分

　自检日期

1

５

２

６

3

７

4

8

各次评价平均分

自评等级

工程自评意见：

　　　　　　　　　　（公章）

法定代表人签名:

　　　　年　　　月日

　　　　　　　　　　　　　　　表二

监理单位评价意见

　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　年月　日

建设单位评价意见

　　　　　　　　　　　　（公章）

法定代表人签名：

　　　　　　　　　　年　月　日

安监机构各次评价记录

序号

检查日期

检查得分

备注

2

6

安全生产管理制度审查情况

各次评价平均分

工程总体评价意见

工程总体评价等级:

　　　　　　　　　（公章）

　检查组　　监督站

　　　负责人:

　　负责人:

　　　年　　月　日

建设工程施工安全评价申请表

乐山市建设工程质量安全监督站:

由我公司承建的工程项目现已施工至阶段，工地现场已按照相关规范要求完善安全施工措施，具备安全生产条件，现申请阶段安全评价。

申请单位:

（公章）

项目经理:

（签名）

项目总监意见:

签名:

送达人：

送达时间:

联系电话：

签收人：

签收时间：

联系电话:

215５085

说明:

本表一式两份，施工单位和监督部门各保存一份。