临床教学方案查房文本记录材料模板Word文档格式.docx
《临床教学方案查房文本记录材料模板Word文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《临床教学方案查房文本记录材料模板Word文档格式.docx(7页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
![临床教学方案查房文本记录材料模板Word文档格式.docx](https://file1.bdocx.com/fileroot1/2023-1/7/669e3aff-8f85-4d38-a0d8-6608a145db57/669e3aff-8f85-4d38-a0d8-6608a145db571.gif)
张金瑞
住院医师
李小容
护士
教学查房题目:
前置胎盘病例情况(学生汇报资料):
陈佳汇报病史姓名杜小兰年龄27岁;
性别:
女职业:
主诉:
停经30+1周,阴道少量流血1天病例特点(主要症状、体征和有关辅助检查):
已婚育龄女性,孕1产0。
现孕史LMP2014-06-19,EDC2015-03-26,平素月经规则,停经37天查尿HCO性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册。
彩超提示前置胎盘状态,
无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。
行G6PD地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。
孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。
于昨日07:
00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史和外伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:
完全性前置胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约30W30D门诊
拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。
孕期体重增加约10kg.入院情况诊断及治疗方案:
查体:
T36.7°
CP99次/分R20次/分Bp117/70mmHg发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。
产科检查:
宫高25cm腹围92cm胎方位ROA胎心音140次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。
入院诊断:
1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2)完全性前置胎盘3)脐带绕颈住院后病情变化(诊疗效果及重要的辅助检查结果):
B超1月17日:
晚孕,单活胎,ROABPD74mmFL59mmAFV37m,AFI90mm胎盘I级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。
入院后告知孕妇及家属病情:
孕妇完全性前置胎盘,待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血,引起产后出血、甚至休克,必要时切除子宫,胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡,考虑孕妇目前妊娠30+1周,孕周偏小,胎儿胎肺发育未成熟,建议期待治疗。
孕妇及家属知情后表示理解,签字要求在我院保胎治疗。
予绝对卧床休息,严密观察阴道流血及胎心音变化,必要时剖宫产终止妊娠。
同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗,地塞米松静推促胎肺成熟治疗。
经上诉处理后未在出现阴道流血情况,孕妇无不适主诉。
主管住院医师点评(对实习生病例情况汇报进行简评,是否完整,补充实习生汇报中遗漏的情况,重点补充近期病情演变以及提出需要解决的问题。
):
骆淑娟住院医师补充病史:
患者第一次妊娠,孕前未做过妇科检查及孕前检查,不清楚宫颈及子宫有无畸形,孕前及孕早期未服用叶酸,未出现阴道流血,孕27周曾出现“阴道少量出血”予“保胎灵胶囊”口服保胎治疗一周,效果好。
目前,病人无自觉症状,阴道出血少,请示上级医师:
1、硫酸镁是否继续使用?
2、病人未做过糖尿病筛查,是否要做?
3、病人问什么时候出院?
学生体格检查情况记录:
测Bp117/70mmH,心肺听诊未发现异常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。
产科检查:
宫高25cm腹围92cm胎方位ROA胎儿估重1500g,偶有宫缩,胎心音140次/分,规则。
主查医师点评(观察实习医生是否发现阳性体征,予以评价,针对实习医生相关的体检,纠正学生操作中的错误,进行了哪些规
范操作示范):
1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平;
2、摸胎位时双膝分开稍弯曲,听胎心时双膝伸直,在胎背上听诊最响亮清楚。
实习生发言:
1、逐条归纳病例特点:
陈佳:
该病例特点:
1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史;
2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态;
3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血;
4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。
该病例病史及辅助检查均明确该诊断。
韩小薇:
1、孕早期提示胎盘前置,孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史;
2、孕30周无痛性阴道出血病史典型;
3、无性生活及腹部受撞伤史,排除胎盘早剥;
4、无阴道壁及宫颈出血;
5、体查未发现子宫强直收缩。
曾学健:
同意两位学姐总结的病历特点,补充一条,出血不多,妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块,无活动性出血,宫口未开,所以卧床休息后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点,治疗原则。
该病人诊断:
1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2)完全性前置胎盘3)脐带绕颈,诊断明确,诊断依据有:
①已婚育龄女性,孕1产0,平素月经规则,因“停经30+1周,阴道少量流血1天"
入院。
②查体:
宫高25cm腹围92cm胎方位ROA胎心音140次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,
无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。
③辅助检查:
B超1月
17日:
晚孕,单活胎,ROA。
BPD74m,mFL59mm,AFV37m,mAFI90mm,胎盘I级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。
鉴别诊断:
1、胎盘早
剥:
支持点:
阴道流血病史;
不支持点:
孕妇无同房或外伤史,查体无强直性宫缩及板状腹,彩超检查未提示胎盘早剥。
结论:
暂不考虑。
治疗原则:
抑制宫缩,止血,纠正贫血和预防感染。
诊断明确,1)孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2)完全性前置胎盘3)脐带绕颈,根据病史及彩超就能明确,鉴别诊断同陈佳观点。
3、学生向老师请教问题:
问题1:
该病人需不需要使用止血药?
问题2:
该病人需不需要使用抗生素?
问题3:
病人什么时候停止使用硫酸镁?
问题4:
使用地塞米松的剂量和时机?
问题5:
什么时候终止妊娠?
主管住院医师生发言:
1、针对实习学生的观点及看法进行初步评价:
同学们总结的非常到位,从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位,该病人诊断明确,治疗到位有效。
2、解答实习学生的提问。
1、该病人需不需要使用抗生素?
回答是不需要的,因为病人出血不多,出血时间短,引起感染的机会很小,所以没有必要使用,但是如果一直有出血,建议小剂量预防用药。
2、该病人需不需要使用止血药?
回答是不需要的,因为病人出血不多,出血时间短,孕妇本身是高凝血状态,很容易止血的。
3、病人什么时候停止使用硫酸镁?
入院后用药24小时,无宫缩无不适可以停药。
4、使用地塞米松的剂量和时机?
孕34周前有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟,一般是6mgQ12小时停用。
5、什么时候终止妊娠?
前置胎盘终止妊娠的时机,分病情决定,
①、孕妇反复多量出血甚至休克者,无论胎儿是否成熟,及时终止妊娠;
②、孕龄达36周以上,胎儿肺成熟者;
③、胎龄34-36周发现胎儿窘迫,或者胎儿胎心异常,监测胎肺未成熟者,促胎肺成熟后终止妊娠;
④胎儿已死亡或难以存活的畸形,如无脑儿,终止妊娠。
3、向实习学生提问和主查医师请教问题。
提问实习生:
问题1:
前置胎盘的定义是什么?
陈佳同学回答:
前置胎盘的定义是:
正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁,后壁或者侧壁,妊娠28周后,若胎盘附着于子宫下段,下缘达到或者覆盖宫颈内口,位置低于胎先露补,称为前置胎盘。
前置胎盘的分类?
韩小薇答:
根据胎盘下缘余宫颈内口的关系,分为3类,完全性前置胎盘,部分性前置胎盘,边缘性前置胎盘。
前置胎盘的高危因素有哪些?
陈子馨答:
多次流产及刮
-/宫,高龄产妇大于35岁,剖宫产史,曾学健补充:
产褥感染,多次孕产史,吸烟吸毒病史,叶应青补充:
辅助技术受孕者,子宫异常形态,妊娠中期彩超提示前置胎盘等。
骆医师发言:
大家回答很正确,有几个问题请示上级医师:
1、
硫酸镁是否继续使用?
3、病人问什么时候出院?
主查医师梅苏副主任医师发言:
1、首先针对实习学生、住院医师的观点及看法作进一步的点评,并解答他们的提问。
首先点评陈佳实习医生的病史回报非常细致,孕产妇孕期产检情况对疾病的诊断非常重要,这一点大家都有详细回报,诊断,诊断依据及鉴别诊断非常到位,准确,只有在体格检查上对体位的要求没有太注意,经过上级医师的指导相信以后工作中能注意到。
上级医师的补充病史,体格检查及对实习医师的问题解答都非常到位准确,关于你们的提问我将一一解答。
首先1、硫酸镁是否继续使用的问题,书上并没有明确讲到使用硫酸镁的条件及应用时间,因为前置胎盘是无痛性阴道流血,严格来说没有应用硫酸镁的指征,但是这个病人入院体查有弱宫缩,使用硫酸镁可以抑制子宫收缩,减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血,目前宫缩消失可以停药,再者硫酸镁的使用可以保护胎儿脑部神经,降低早产儿脑瘫的风险,建议用药时间也是24小时后停药。
这个问题是肯定的,凡是24周后的病人常规建议OGT■实验,筛查妊娠期糖尿病。
3、病人问什么时候出院?
建议是一直住院到胎儿足月或者因为再次
出血凶猛不得已终止妊娠,因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血,所以住院观察最为安全。
阐述查房疾病相关内容(包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等),向实习学生提问。
现在问同学们几个问题,问题1:
这个病人的前置胎盘类型是什么?
依据是什么?
完全性前置胎盘,依据是:
B超1月17日:
晚孕,单活胎,胎盘I级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm胎盘完全性前置。
这个病人有没有高危因素?
曾学健答:
没有,陈子馨补充:
有,孕早期近中期彩超提示胎盘前置。
检查前置胎盘的病人最重要的细节是什么?
陈佳答“阴道检查时不能检查宫口,以免刺激宫口再次大出血”叶应青答:
“还要注意病人尽量减少走动,要平卧位,检查都要平车推送”
该病人治疗上要注意什么?
陈佳答:
“使用硫酸镁时,要密切观察是否出现硫酸镁中毒的情况,还要注意饮食及睡眠,保证休息”
“注意胎动及胎心情况”
以问题为中心的方式进行讨论及讲解:
梅苏医师发言:
针对定义,分类,高危因素,病因等给大家做个讲解,前置胎盘的定义强调是孕28周以后,因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积,因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多,妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者1/4,子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离,大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。
所以,中期B超提示胎盘前置者,不能诊断前置胎盘。
分类上大家都很清楚,胎盘下缘完全覆盖的为完全性,部分覆盖的称部分性,达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。
高危因素很多,大家都总结到了,这个病人就只有一条,就是早期及中期彩超提示胎盘前置。
检查上的确注意不能去碰到宫颈,刺激宫颈会再次出血,只能用扩阴器打开看看出血情况。
2、阐述该临床病例的诊治思维过程(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等)。
向住院医师提问。
针对病人情况请问住院医师几个问题,问题1:
前置胎盘病因至今不清楚,但是与高危因素有关,究竟有什么关系呢?
答:
高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关,如人流刮宫,剖宫产,产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时,子宫蜕膜血管形成不良,胎盘血供不足,为了摄取足够营养,胎盘增大面积,延伸到子宫下段,剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。
增加前置胎盘可能性,在者,胎盘异常,如双胎,巨大胎及副胎盘是前置胎盘高危因素,这个病人虽没有上述情况明确的因素,但是不排除受精卵滋养层发育迟缓造成。
该病人辅助检查中还要注意观察什么?
血常规有没贫血,贫血者要补血治疗,胎心检查发现基线平直要给予氧气,提高胎儿血氧供应,要病人自数胎动,发现异常立即上报医师。
前置胎盘的分娩方式怎么选择?
这个病人的终止妊娠方
-/式?
根据前置胎盘类型及产时情况决定,如完全性和部分性都是剖宫产,顺产适用于边缘性的,枕显露,阴道出血不多,无头盆不称和胎位异常的。
如何预防该病的发生?
采取有效的避孕措施,避免多次人工流产及刮宫损伤,预防感染,计划妊娠的妇女戒烟戒毒,加强产前检查和正确的孕期指导,早期诊断前置胎盘,及时正确处理。
以问题为中心的方式进行讨论及讲解:
梅苏副主任医师发言:
骆医师的回答非常准确,高危因素有与子宫内膜病变或损伤,胎盘异常及受精卵滋养层发育迟缓有关。
因为子宫内膜受损或病变导致再次受孕时,子宫蜕膜血管形成不良,胎盘血供不足,为了摄取足够营养,胎盘增大面积,延伸到子宫下段,辅助生殖技术促排卵药物改变了体内性激素水平,使子宫内膜与胚胎发育不同步,导致前置胎盘发生,胎盘大小及形态大小都可能导致前置胎盘,前置胎盘发生率双胎较单胎妊娠高一倍,副胎盘的位置容易接近宫颈内口,膜状胎盘大而薄扩展至宫颈内口,前置胎盘选择剖宫产时注意切口的选择,避开胎盘附着部位,参考术前的彩超定位,术前备血,做好随时抢救的准备,尤其考虑凶险性前置胎盘更加要有上级医师及抢救团队参与,术中发现胎盘植入必要时切除子宫。
4、阐述该疾病的重点以及难点(讲透讲明)
梅苏副主任医师:
该病的难点是疾病的处理,原则上是:
抑制宫缩,止血,纠正贫血,预防感染。
实际工作中难以掌握抑制宫缩的量和时间,包括用药止血及预防感染,每个病人的情况不同,要根据
病情变化随时调整。
该病重点是疾病的分类和诊断,因为不同类型的前置,处理和终止妊娠的方式是不一样的。
所以一定要掌握。
5、病情评估:
[①内科患者:
根据具体病情对脏器的功能状态、体能状态及其相关问题进行危险分层;
②外科患者:
对手术指征、手术时机、手术耐受性(患者一般状态、重要脏器功能)和手术风险进行评估。
)]向实习学生及住院医师提问。
下面就终止妊娠讨论几个问题:
该病人什么时候终止妊娠?
答:
无阴道流血,无宫缩可以待产至足月后剖宫产。
术前要做什么准备?
术前讨论,备血及请上级医师参与手术。
术后注意事项有哪些?
注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染。
前置胎盘的处理方式前面已经讲的很清楚,这个病人完全性前置胎盘,肯定是手术结束妊娠,只要不在继续出现阴道流血情况,待产至胎儿足月,若出现再次大量出血,或者胎儿宫内缺氧,34周前就促胎肺成熟后手术分娩,术前备血及请上级医师参与手术。
术后注意子宫收缩及阴道出血情况,避免产褥感染,术中出血多及时输血治疗,能进食后口服补血药,子宫收缩差及时应用缩宫素。
术后抗生素可以用到72小时后,总之,根据病人实际情况做出治疗方案。
6、介绍新进展(诊断或/和治疗):
前置胎盘在诊断及处理原则上没有更新的内容,只有在治疗上将终止妊娠的时间提前,以往的建议是保胎至胎儿成熟,现在的观点是到36周,检查提示胎肺成熟就终止妊娠,围产儿结局好过待产至36周自然临产者。
所以给大家今天讲的都是最新内容。
7、指出该临床病例在诊疗上存在的不足之处,提出进一步检查事宜,明确诊断和治疗需要进行的检查,并说明检查的必要性、预期结果以及对患者的损伤及风险等:
这份病例诊疗上目前没有发现什么不足之处,提出表扬,接下来要注意观察的是有无阴道出血及胎心的情况,36周后可复查彩超了解胎儿成熟情况。
胎儿成熟则择日手术。
待产过程中出现异常随时手术。
8、确定下一步的治疗方案,根据患者情况,进行健康指导。
(①近期治疗方案:
治疗/手术的效果与风险、并发症、预案和注意事项等;
②远期治疗方案:
治疗目的和预期目标):
目前病情平稳,继续留院观察,胎儿成熟则择日手术。
主查医师总结(主查医师对此次查房进行总结,指出优点和不足之处。
总结要点:
①通过本病例实习医师及住院医师掌握、熟悉、了解的内容;
②关于本病例还需要思考的内容,包括还需要明确的问题,还存在的目前不可解释的问题,需要上级医师或通过会诊进一步解决的问题等;
③建议阅读的资料和思考题):
通过这次学习大家对前置胎盘有了较深刻的认识,要求掌握其概念,分类,临床表现及治疗,要求了解高危因素及预防,关于相
关资料建议参考《第八版妇产科学》及《中华妇产科学》。
给大家布置的任务是前置胎盘手术中什么情况下切除子宫?
切子宫的时候要
注意什么?