icu规章制度北京协和.docx

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icu规章制度北京协和

一、重症医学科患者实施危重程度评分制度

1．对入住与出重症医学科的患者实施危重程度评分，其目的是用于评价重症医学科治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。

2．入住与出重症医学科病房的患者在接受监测和治疗前后应进行危重程度评分。

3．常用危重程度评分方法较多，可根据各重症医学科自身的性质与功能选用适宜的评分方法。

（1）APACHEⅡ评分（急性生理和慢性健康评分Ⅱ）系统；

（2）MODS多脏器功能障碍评分；

（3）MODS多器官功能失常综合症评分；

（4）ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分；

（5）TISS-28治疗干预评分；

（6）或根据自身重症医学科的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法。

4．评分工作在科主任领导下实施，，并定期将评分结果报告医科内质量与安全管理组，用于危重症治疗质量的持续改进。

2009年2月制定

2011年8月第一次修订

二、危重患者进行高风险诊疗操作的许可授权制度

医师与护士为危重患者进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与患者安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

1.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。

无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

2.医院对操作危险性大、易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

3.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。

（1）由医疗、护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。

（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

4.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，科室内至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（1）达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。

（2）经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程，并发症发生率增加者。

5.通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于此。

例如：

经皮动脉置管术、各种途径的中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术／环甲软骨切开置管术（Seldinger法）、诊断性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等。

2009年2月制定

2011年8月第一次修订

三、重症医学科的收治范围

1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过重症医学科的严密监测和加强治疗短期内可能得到康复的患者。

2.存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过重症医学科严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。

3.在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过重症医学科的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。

4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科的监测与治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。

5.优先获得重症医学科诊疗：

是当重症医学科的病床使用率较高不能满足患者需要时，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者优先获得重症医学科诊疗。

只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的患者进行分类管理。

2009年2月制定

2011年8月第一次修订

四、为患者提供非医疗技术方面的服务制度

1.收住重症医学科的患者符合入住重症医学科收住指征。

2.患者的诊疗知情同意权得到保障。

3.出重症医学科的患者能够优先得到连贯的医疗服务。

4.重症医学科患者转科的过程中能够得到合格的医疗护理人员监护。

5.患者的病历资料能随患者的转科而同时转移。

6.为清醒的患者提供心理方面的护理服务。

7.非清醒患者的隐私得到尊重。

8.主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。

9.告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。

10.及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励他们亲近患者。

2009年2月制定

2011年8月第一次修订

五、重症医学科病历书写制度

病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为患者进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。

体现医疗质量和学术水平。

1.新入院患者：

（1）遵循卫生部《病历书写基本要求》书写完整病历。

（2）姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。

（3）客观如实反映病情。

（4）病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。

（5）病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。

（6）入院24小时内完成入院病历书写。

（7）格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。

2.转入重症医学科的病程记录要求：

（1）转入重症医学科不足24小时的患者不需要专门的转科记录。

（2）转入重症医学科的首次病程记录在入科4小时内完成。

（3）记录内容包括：

a）因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。

b）转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。

c）患者现实情况（生命体征）。

d）需要继续观察的项目。

（4）化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（5）病程记录：

病程记录的书写每天至少1－2次，患者病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。

记录内容包括：

患者病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果。

凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。

书写者应为主管医生或代管医生。

如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名。

3.转科记录要求与医院统一要求相同。

4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。

2009年2月制定

2011年8月第一次修订

六、重症医学科会诊制度

1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突发时，应及时申请专科或多科会诊。

2.科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。

非急诊会诊：

会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。

急诊会诊：

被邀请的人员必须30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。

3.院内多科会诊：

由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。

会诊一般由重症医学科主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。

4.院外会诊：

本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经重症医学科科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。

5.远程医疗咨询会诊：

一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。

会诊结束后认真填写会诊意见。

6.科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。

重症医学科应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。

7.重症医学科应邀参加院内科间会诊时，应由具有重症医学科专业资格的总住院医师进行，邀请科室需要时由科内主治医师以上医师进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师或高年资主治医师前往会诊。

会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。

2009年2月制定

2011年8月第一次修订

七、重症医学科医师值班制度

1.重症医学科病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。

（1）一线值班医师：

a）值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意见和治疗方案。

b）如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。

c）要求与主管医师及值班医师之间的交接班详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。

（2）二线值班医师：

a）值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。

b）负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。

c）担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责重症医学科患者的收治。

（3）三线值班医师：

a）值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。

b）研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重患者的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院有关部门领导请示汇报。

2.保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。

3.科主任根据科室实际情况，制定及实施重症医学科值班医师资格许可与授权制度。

2009年2月制定

2011年8月第一次修订

八、重症医学科医嘱制度

1.具有执业资格的重症医学科医师具有下达医嘱的权限。

2.准确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。

书写医嘱时字迹要清晰，签全名。

意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。

3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品用公认英文代号。

4.如开错或取消医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。

对护士已执行的医嘱，禁止“DC”，只能下达停止医嘱。

5.医生在开完医嘱后需及时通知该患者的主管护士，以免遗漏、延误执行。

6.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。

对于抢救时医生下达的口头医嘱，护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。

7.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。

8.必要时设置不同级别医师的遗嘱权限，对明确错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。

2009年2月制定

2011年8月第一次修订

九、重症医学科知情同意书制度

1.在重症医学科临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。

2.重症医学科知情同意书的内容包括：

有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。

每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。

3.知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。

（1）在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由患者家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字。

（2）知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。

（3）家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序确定近亲属行使知情同意权。

（4）委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。

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