母婴保健专项技术服务执业许可审批流程Word文件下载.docx
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（3）执业人员（执业医师、助产人员）的执业资格证书复印件
（4）开展母婴保健专项技术服务人员情况报告
表1-1
医疗保健机构简况
机构名称：
机构评审批准登记：
级等
登记号（医疗机构代码）：
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）
隶属关系
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）
主管单位名称：
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址
电话
传真
邮政编码
法法定代表人
姓名性别□男□女
主主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
职务职称
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
表1-2
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科□06.内科
□01.01青春期保健
□01.03围产期保健□07.外科
□01.04更年期保健
□01.05妇女心理行为□08.眼科
□01.06妇女营养
□01.07女职工职业保健□09耳鼻喉科
□02.儿童保健科□10.口腔科
□02.01集体儿童保健
□02.02儿童生长发育□11.皮肤科
□02.03儿童营养
□02.04儿童心理行为□12.精神科
□02.05儿童五官保健□13.传染科
□02.06儿童康复□14.麻醉科（手术室）
□02.07其他□15.医学检验科
□15.01常规检验
□03.婚检专科□15.02生化检验
□03.01男性婚检□15.03内分泌检验
□03.02女性婚检□15.04临床免疫
□15.05遗传检验：
细胞检验
□04.妇产科分子检验
□04.01妇科□15.06其他
□04.02产科
□04.03计划生育□16.病理科
□04.04内分泌
□04.05生殖健康□17.医学影像科
□04.06其他□17.01X线诊断专业
□17.02超声诊断专业
□05.儿科□17.03心电诊断专业
□05.01新生儿急救□17.04脑电及脑血流图诊断专业
□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉电图专业
□05.03小儿消化□17.06其它
□05.04小儿呼吸
□05.05小儿心脏病□18.中医科
□05.06小儿肾病
□05.07小儿血液病□19.其他
□05.08小儿神经病学
□05.09小儿内分泌
□05.10小儿遗传病
□05.11小儿免疫
□05.12小儿营养不良性疾病防治
□05.13其他
表1-3
人员情况
职工总数：
其中卫生技术人员数：
行政后勤人员数：
妇女保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
儿童保健科
医师
婚检专科
妇产科
助产士
儿科
遗传
科室
泌尿
专科
检验科
主任检验师
副主任检验师
医技
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理
专业
主任护师
副主任护师
主治护师
护师
护士
护理员
表1-4
母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传病诊断设备
设
备
项
目
名
称
（1）妇科检查台、检查床
（1）B型超声诊断仪
（2）男、女婚检常规器械
（2）普通双目、三筒研究显微镜
（3）听诊器、血压、体重计
（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱
（4）化验和X光机辅助设备
（4）普通电冰箱、普通离心机
（5）其它
（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
（6）超净工作台
（1）手术床、器械台、柜
（7）大容量普通、台式高速离心机
（2）负压吸引器、冲洗设备
（8）低温电冰箱、恒温水浴箱
（3）照明灯、紫外线消毒灯
（9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂
（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
（5）必备抢救设施及物品
（11）普通天平、分析天平
（6）手术包
（12）PCR热循环仪、液体混合器
（7）供血、配血、输血设备
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
（8）供氧、抢救监护设备
（14）三用紫外分析仪
（9）消毒设施（高压灭菌锅）
（15）紫外分光、荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施
（16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备
（17）其它
栏目不够请另附页
表1-5
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称
上级主管
部门签署
意见
年
月
日（章）
表1-6
审查、主管领导意见、局长核批
审查
人员
签字：
日
主管领
导意见
签字：
局长
核批
表1-7
核准登记事项
登记号
：
医疗保健机构类别:
名称:
地址:
邮编:
法定代表人（主要负责人）:
所有制形式:
服务对象:
服务方式:
申请技术服务审批项目:
核准技术服务许可项目：
表1-8
核发《母婴保健技术服务执业许可证》
及归档公告情况
批准文号
核准日期
领证人签字:
领证日期:
发证人签字:
发证日期:
登记文件、
证件和资料
归档情况
档案管理人员签字：
月
医疗保健机构开展
母婴保健技术服务
登记、公告、刊登
情况记录
记录人签字：
年
月
备注：
表2
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
（章）
法定代表人：
（章）
登记号：
机构性质：
申请日期：
批准文号：
字（
）第
号
中华人民共和国卫生部制
表3
母婴保健技术服务执业许可申请回执
编号：
____________________：
年月日报我处（科）《
母婴保健技术服务执业许可申请表》收到。
请于日内做好接受考核准备，定于年月日前去你院实地考核。
申请技术服务项目：
考核项目如下：
此复
_____________单位（盖章）
年月日
表4
母婴保健技术服务执业许可批准书
字（）第号
___________________：
经审核同意开展下列技术服务项目：
本批准书有效期自年月日起至年月日止
批准机关：
年月日
表5
母婴保健技术服务执业许可证登记号编制说明
一、代码组成：
登记号共计18位数。
为与医疗机构名称代码相区别，第1位数写英文大写字母“M”。
二、编码方法：
⒈行政区域代码：
第2～7位数，见《中华人民共和国国家标准行政区划代码》（GB/T2260-2002）。
⒉审批机构代码：
第8位数
代码
卫生行政机关属称
代
码
1
国务院卫生行政部门
2
省、自治区、直辖市卫生行政部门
3
计划单列市卫生行政部门
4
辖区市（省辖市）、地区卫生行政部门
5
县（县级市、区）卫生行政部门
⒊行业分类代码：
第9位数，表示医疗机构的行业所属和服务类型。
代码
名称
说明
代
妇幼保健院（所）
妇、儿研究所（含中心）
妇产专科医院
儿童专科医院
其他专科医院
有经批准开展母婴保健服务项目
6
中、西医综合医院
7
乡（镇）卫生院
8
门诊部（所、医疗联合体
9
其他
⒋专项技术服务分类代码：
第10～15位数；
表示经许可开展的母婴保健技术服务的类别，每格□内用1或0数码表示许可或不许可；
同时分别在许可证的正本和副本的“许可项目”档内写明许可开展的母婴保健专项技术服务的具体项目。
“第10位数”表示：
“第11位数”表示：
结扎手术和终止妊娠手术
“第12位数”表示：
“第13位数”表示：
“第14位数”表示：
“第15位数”表示：
新生儿疾病筛查
⒌申请单位代码：
第16～18位数；
即审批机关许可的医疗保健机构《母婴保健技术服务执业许可证批准书》的顺序编码，由001数码起始。
表6
铜川市母婴保健技术服务执业许可证发放登记表
医疗机构名称
审批项目
登记号
有效期至
发证日期
发证人
领证人签名
备注
审批项目：
1.婚前医学检查2.终止妊娠手术3.结扎手术4.助产技术
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