刘老的三部六病Word格式.docx
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因此,皮肤、运动系统、呼吸系统、生殖系统、外周神经等属于表部范畴。
表部的功能是适应环境,并与之发生密切关系,以完成呼吸、运动、体温调节和与外界的信息互换。
2.里部
人体中和饮食物相接触的部分为里部。
在人体,上自口腔,
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下至肛门,以平滑肌组织为主形成了一条粗细不匀、弯曲缠绕的
管道,构成了有机的里部系统,这其中胃承担着“主受纳”的功
能,在饮食物的传输方面起主导作用。
《伤寒论》中用“胃家”
代表胃、小肠、大肠等腑系统;
小肠承担着“主运化”的功能,
小肠将经过胃初步腐熟的食糜充分消化、吸收,使水谷精微进入
体内。
因此,里部的功能是适应饮食,完成水谷和水液的摄取、
消化、吸收、排泄。
3.枢部
人体中通过大血管与心脏相连的部分为枢部。
枢部以心为主导,表部吸入的清气和里部吸收的水谷精微注于心,合化为赤而变成新鲜血液。
血液在心脏的推动下,环周不休,营养周身,人
体中任何一处都要受血液的灌注才能发挥正常的生理功能。
血液无处不到,是各种功能活动的物质基础。
中枢神经、心、肝、胰、脾、肺、肾、内分泌腺体等内脏都属于枢部的范畴。
枢部横跨表里二部,其功能是沟通表里内外,因此枢部又叫半表半里部。
4.表部、里部、枢部共同构成有机的整体
表部、里部、枢部在结构和功能上相互独立,又相互关联,
每一部都不能离开整体而单独存在。
表部与空气接触,吸清吐浊,完成气体交换;
里部与饮食物接触,运化水谷,完成营养物质的吸收和糟粕的排泄;
由表部摄取的清气和里部摄取的水谷精微,
在体内通过一系列的生化过程形成血液。
血液的循环,沟通了表里,形成了枢部(半表半里部),初步达成了机体的完整和统一。
肺脏既是表部的主导器官,又是枢部的重要器官,因为在肺脏的终末结构肺泡的两边,一边是外界的空气,另一边是川流的血液,肺脏通过其特有的结构将外界与血液联系起来,血气屏障是血气交换的通路和场所,因此肺脏具有二相性,为表部与枢部的中介脏器。
肝脏和胰脏既是里部的重要器官,又是枢部的重要器官,肝脏和胰脏是体内第一和第二大消化腺,其分泌的胆汁、
胰液、多种激素和酶与饮食物的消化吸收和利用关系密切,里部
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吸收的水谷精微也均需通过肝脏进入体循环,血食屏障是血食交换的通路和场所,因此肝脏和胰脏具有二相性,为里部与枢部的中介脏器;
肾脏是枢部的重要器官,通过血尿屏障调节血水关系,主管水液代谢的调节,表部通过汗液,里部通过大便亦参与水液调节,因此肾脏为表里二部的中介脏器。
心脏是枢部的主导器官,心主血脉,血走全身,三部的相互联系要通过枢部完成,心脏为三部的中介脏器。
当体内各部分处于阴平阳秘的状态时,正常的生理功能得以发挥。
当体内任意一部分出现偏盛偏衰的状况时,就会发生各种疾病。
当机体各部出现实性或热性改变时,会发生三阳证(表阳证、里阳证、枢阳证);
出现虚性或寒性改变时,会发生三阴证(表阴证、里阴证、枢阴证)。
三阳证和三阴证是体内矛盾相互对立的结果,有时阳性和阴性的表现会因一定的条件,既相互对立,又相互渗透,使得疾病只表现出所在部位的部性,而呈现出
非寒非热非虚非实的混合性,这种状态称为“部证”。
三阴三阳
证和每部的部证均对应一种治疗方法,以下三篇将详细论述三部
六证九治法。
思考题:
1.三部六病学说分为哪三部分?
其划分依据是什么?
2.三部六病辨证论治理论体系中的“三部”分别指什么?
“六病”分别指什么?
“三部”的范畴各是什么?
“三部”各有什么
功能?
【待续】
第二篇三部六病表部证的证治
根据矛盾对立统一的原则,各种致病因素作用于机体,可能会发生对立性的反应,也可能会发生统一性的反应。
当发生对立性反应时,机体会出现阳性和阴性两种变化,三部会出现六类不同的证候群,即六证;
当发生统一性反应时,机体会出现只表现
出病变所在部位的部性而寒热虚实属性并不明显的证候群,即三部的部证。
本篇主要探讨表部表阳证、表阴证和表部部证的证治。
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以后两篇将分别讨论里部和枢部疾病的证治。
任何一种疾病都有其独特的证候,称为纲领证,亦称主证。
纲领证中有的证候是疾病主要矛盾的暴露,对诊断起决定作用,
称为核心证。
纲领证之外,往往还有许多其他证候,称为一般证。
诸多证候中核心证是主导,无此证则诊断不能成立;
纲领证是疾病诸多证候的重要代表,是伴随核心证而存在的。
因此,临床辨
证只要有核心证,即可确诊。
如果纲领证俱在,则诊断更为全面。
三部六病针对疾病的发生发展规律和病证的表现形式形成
了两大疗法,一是当机体出现对抗性的疾病应变态势,表现为大热、大寒、大虚、大实之证时,采用对抗的方法,寒则热之,热
则寒之,虚则补之,实则泄之,称为纠偏疗法;
一是当机体出现非对抗性的疾病应变态势,表现为非寒非热非虚非实的阴阳错杂之证时,采用非对抗的方法,平和阴阳,调畅气血,协调机能,
称为协调疗法。
六证为机体出现对抗性的疾病应变态势,故治疗六证选用纠偏疗法;
三部的部证为机体出现非对抗性的疾病应变态势,故治疗三部部证选用协调疗法。
六病的辩证论治
病位
病别
主证
治则
主方
主药
表
太阳病
头项強痛、发热恶寒、
发汗
葛根麻黄汤:
葛根
30、麻黄
10、
无汗、脉浮或咳喘
解表
石膏30、杏仁15、甘草10
麻黄
厥阴病
手足逆冷、脉细,恶
温通
当归桂枝汤:
当归
15、桂枝
寒、肢节痹痛
血脉
甘草10、大枣10枚、细辛6、白
桂枝
芍10、通草10
里
阳明病
胃家实、发潮热、自
泻热
大黄芒硝汤:
大黄
15、芒硝
汗出、大便难
除实
枳实30、厚朴20、白芍30
芒硝
通便
太阴病
腹满、或吐或利、时
温胃
苍术干姜汤:
苍术
30、干姜
腹自痛
健脾
茯苓30、甘草10
干姜
枢机
少阳病
胸中烦热、胸満、身
清热
黄芩柴胡汤:
黄芩
30、柴胡
15、
热或寒热往来、咽干
解毒
白芍15、石膏30、竹叶10、知母
柴胡
口苦、小便赤黄
30、大枣10枚
少阴病
心动悸、背恶寒、短
强心
人参附子汤:
人参
10、附子
5、
气、或脉微细
壮阳
茯苓15、五味子
15、麦冬30
附子
一、表阳证的证治
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核心证:
头项强痛。
纲领证:
头项强痛,发热恶寒,脉浮,或咳喘。
诊断部位:
头部。
治则:
汗法,辛凉解表。
主方:
葛根麻黄汤(即麻杏甘石汤加葛根):
葛根30g、麻
黄10g、杏仁15g、石膏30g、甘草10g。
主药:
葛根。
副主药:
麻黄。
表阳证的主证根据《伤寒论》第1条、第7条、第31条选
出。
头为诸阳之会,邪气侵袭肌表,首先表现在头面,故头项强痛为表阳证的核心证。
表阳证为表部的实热证,阳证必发热,表阳证的发热当为发热恶寒并见;
自汗为表虚,无汗为表实,故表阳证当有无汗;
肺与皮毛相表里,故表阳证当有咳喘,但咳喘未必人人皆见,故为或然证。
从体内驱除病邪有三条途径:
分别为发汗、利小便、通大便。
表阳证部位在表,病性属热,故治疗宜用汗法,辛凉解表。
因第31条项背强几几与第1条头项强痛性质相同,强度不同,故借
第31条葛根汤中之葛根做主药,与辛凉剂麻杏石甘汤组成表阳证主方葛根麻黄汤。
葛根麻黄汤中,葛根性凉,既可发汗解表,又能清热生津为主药;
麻黄发汗力强,驱邪外出为副主药;
石膏清热解表,可限制麻黄之过汗;
麻黄佐杏仁,可宣降肺气以定喘;
甘草可安胃和中。
[医案举例]
温某,男,48岁。
1973年9月下旬,因事夜出,时届中秋,深夜已凉,着衣单薄,次日遂发热恶寒,咳嗽无汗,头痛体痛。
诊其脉浮而数,苔薄而白,舌尖红,为表阳证,与葛根麻黄汤1
剂,服药后一刻钟,觉周身发热,继而汗出,约2时许,汗止热
除。
一夜安睡,病即霍然。
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二、表阴证的证治
手足逆冷。
手足逆冷,脉细,肢节痹痛。
四末。
温通法,温通血脉。
当归桂枝汤(即当归四逆汤):
当归15g、桂枝10g、
白芍10g、甘草10g、细辛5g、通草10g、大枣10枚。
当归。
桂枝。
表阴证的主证根据《伤寒论》第337条、第351条选出。
手足距离心脏最远,表部虚寒时,手足逆冷首先出现,故手足逆冷
为表阴证的核心证。
表虚气血周流不畅,故脉细;
气血循行不利,不通则痛,故肢节痹痛。
表阴证的基本病理是四肢气血循行障碍,体表得不到气血的
濡养,出现表部虚寒的征象,故治宜温通血脉,选用第
351条当
归四逆汤为主方。
当归为主药,既能活血通脉,温煦四肢,又兼补血之功;
桂
枝性温,协助当归温通经脉,以畅血行为副主药;
桂枝、甘草相
合辛甘化阳补气;
芍药、甘草相合酸甘以化阴补血;
细辛沟通上
下联络表里;
通草通经活络。
为突出主药作用,故表阴证主方更
名为当归桂枝汤。
赵某,女,42岁。
1970年时随丈夫住黑龙江,每逢冬时则双手发冷,未介意。
1974年返晋南后,其冷渐趋严重,遇冷则双手厥冷更甚,并见青紫,伴疼痛,得暖后青紫渐消。
西医诊为“雷诺氏症”。
1975年初冬就诊时,气温尚暖,而棉手套已不敢少离。
诊其脉沉细,舌质略淡。
此为血不荣末,阳不外达,证属
表阴证,与当归桂枝汤。
药10剂明显好转,共服60剂康复如常,次年冬亦未再发。
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手足逆冷既是表阴证的核心证,又是一切厥证的共同表现。
引起手足逆冷的原因很多,彼此之间有着本质区别,因此,诊断表阴证最重要的是和各类厥证相鉴别。
1.热厥:
由于邪热遏伏,阳不外达,而致手足逆冷的病证。
此证与表阴证的鉴别要点在于它有脉滑、谵语、自汗出三证。
方选白虎汤。
(参考《伤寒论》第350条、第219条)
2.蚘厥:
由于蛔虫寄生人体,加之胃肠寒热失调,蛔虫扰动而出现的腹痛和四肢厥冷的病证。
此证与表阴证的鉴别要点在于
它有复时烦躁,须臾复止、常自吐蚘三证。
方选乌梅丸。
(参考《伤寒论》第338条)
3.痰厥:
由于痰饮为病,郁结胃中,使气机不得畅通,气血不得以运行,不能温煦肌肤而见手足厥冷的病证。
此证与表阴证的鉴别要点在于它有脉乍紧,邪结胸中,心下满而烦,饥不能食四证,本证之手足逆冷,是痰饮积于胃中所致,痰除则厥自愈。
方选瓜蒂散。
瓜蒂散使用当注意:
滑脉者最宜,迟脉者亦可,最
忌数脉、失血、吐血证。
(参考《伤寒论》第166条、第355条)
4.实厥:
由于热邪入里,结于阳明,邪热遏阻,阳不得伸,而出现手足逆冷的病证。
此证与表阴证的鉴别要点在于它有先热后厥,大便难,热极谵语三证。
方选调胃承气汤或大承气汤。
(参考《伤寒论》第335条)
5.寒厥:
由于大汗大下损伤阳气,阳气衰微,而出现手足逆冷的病证。
此证与表阴证的鉴别要点在于脉微细。
方选四逆汤。
(参考《伤寒论》第354条)
三、表部部证的证治
主证:
项背强几几,恶风,有汗或无汗,骨节疼痛。
温经解表。
葛根汤。
葛根12g、桂枝6g、麻黄9g、芍药6g、甘草6g、生姜9g、大枣4枚。
葛根、桂枝。
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表部部证的主证根据《伤寒论》第14条、第31条、第35
条选出。
项背强几几是头痛项强的类证,本证虚实并存,寒热错杂,故见恶风、有汗或无汗、身痛、腰痛、骨节疼痛。
表部部证的性质为表部寒热虚寒俱在,治以温经解表,选用第
31条葛根汤为主方。
方中桂枝汤、麻黄汤汤性俱在,葛根、麻黄治表阳,桂枝汤治表阴,方中以葛根、桂枝突出其治疗重点,故为主药,在表部难辨阴阳时,就用葛根汤治疗。
周某,男,23岁。
患者正月中旬劳累至子夜,汗出湿衣,外出感受风寒,当晚腰背四肢疼痛不已,右臂尤甚,不能持物,不能穿衣。
中医药治疗半月痛终不已,来诊时见恶寒无汗,骨节酸楚,溲清白,口不干,舌红润苔薄,脉弦细紧。
患者表阴表阳证具在,与葛根汤一剂,药后便身汗出,臂痛大减,关节屈伸自如,又用桂枝加葛根汤与桂枝新加汤调护善后。
1.表阳证、表阴证、表部部证的主证、治则、主方、主药各是什么?
2.表阴证和各类厥证的鉴别要点各是什么?
第三篇三部六病里部证的证治
里阳证和里阴证是里部发生对立性反应的表现,里部部证是里部发生统一性反应的表现。
里阳证为实为热,里阴证为虚为寒,里部部证寒热虚实属性并不明显,只表现出里部的部性。
一、里阳证的证治
胃家实。
胃家实,发潮热,自汗出,大便难。
腹部。
下法,泻热除实。
大黄芒硝汤(即大承气汤):
大黄15g、芒硝10g、枳
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实10g、厚朴10g。
大黄。
芒硝。
里阳证的主证根据《伤寒论》第180条、第208条、第212条、第215条选出。
里阳证为里部实热证,饮食积滞,热邪壅盛,以胃家实为其核心证。
实有其物,积而不去,转化为致热源经肠
粘膜吸收入血后引起发潮热;
里部郁热蒸腾,津液外泄,故自汗出;
里热炽盛,汗出伤津,故大便干结难下。
里阳证热实互结,机体功能障碍与有形物质蓄留形成恶性循环,治疗须泻热除实,恢复机体功能,选用大承气汤为主方。
方中大黄为主药,攻下泄热;
芒硝为副主药,软坚排便;
枳实增强肠胃的节律蠕动;
肠内容物蓄积,易发酵产气,厚朴可排气消胀除满。
为突出主药作用,将里阳证主方更名为大黄芒硝汤。
贾某,男,28岁。
患者平素鲜有疾病,秋收时出现发热恶寒,头痛骨楚,某医与十神汤,药后大汗淋漓而热不见退,日晡尤甚,持续40℃左右八日余,额痛如裂,谵语妄言,病室内秽气甚重,患者裸卧,唇焦舌裂,面赤气粗,汗出蒸蒸,大便五日
未行,胸膛灼热,脐周胀痛拒按,舌苔黄燥,脉沉滑。
观其脉证,知邪热内盛,燥屎已成,与大黄芒硝汤一剂,泻三四次,当晚身凉而安。
消化道内的有形实邪包括食、血、痰、水四类,四类物质堆积均会形成里阳证,不同类型的里阳证其选方用药亦各不相同。
1.食
小承气汤重在消胀除满,同时也能排除燥屎,用于腹大满不
通者。
调胃承气汤重点在于泻热,用于发潮热、谵语者。
大承气
汤是二者的综合,既可泻热又能除满。
(小承气汤参考《伤寒论》第208条、第209条、第214条,调胃承气汤参考第70条、第105条、第248条,大承气汤参考第252条、第320条)
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2.血
桃仁承气汤泻热祛瘀,用于少腹急结,舌紫暗者。
抵当汤行瘀逐血,药力猛于桃仁承气汤,用于舌紫斑,小便自利,喜忘如
狂,小腹硬,大便色黑,虽硬反易者。
(桃仁承气汤参考《伤寒论》第106条,抵当汤参考第125条、第237条)
3.痰
大陷胸汤用于水邪结于胸胁,热邪实于肠胃,表现为脉沉紧,心下痛,按之石硬者。
大陷胸丸证为大陷胸汤证合葶苈子证,用
于大陷胸汤证伴见项强如柔痉状,喘鸣迫塞者。
(大陷胸汤参考《伤寒论》第135条,大陷胸丸参考第131条)
4.水
十枣汤用于胸腹腔积水者。
(参考《伤寒论》第152条)
二、里阴证的证治
腹满。
腹满,或吐或利,时腹冷痛。
温健法,温里健中。
苍术干姜汤(即《金匮要略》甘草干姜茯苓白术汤易白术为苍术):
苍术15g、干姜10g、茯苓15g、甘草10g。
苍术。
干姜。
里阴证主证根据《伤寒论》第273条选出。
胃肠吸收功能降低,水饮滞于胃肠,故见腹满,即腹部按之柔软,自觉满闷,腹满是一个病位、病性均具有代表性的症状,故为核心证。
胃肠道水液潴留,化之不能,留而不去,泛溢于上则呕吐,濡滑于下则下利,吐利未必并见,故为或然证;
里部虚寒,寒湿阻碍气机,不通则痛,故时腹冷痛。
里部虚寒,病在脾胃,治疗宜温里健中,选用《金匮要略?
五脏风寒积聚病脉症并治》甘草干姜茯苓白术汤为主方。
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苍术与白术均具有健脾燥湿,促进小肠吸收水液的功效,而苍术作用更强,故易白术为苍术,以苍术为主药;
干姜温中散寒
为副主药,既可提高里部温度,又可增强酶的活性;
苍术促进水液吸收,进入组织的水液增多,需茯苓淡渗利水,将其排泄;
甘草佐诸药温补脾胃。
为突出主药作用,将里阴证主方更名为苍术干姜汤。
张某,男,36岁。
季夏炎热,恣食生冷,袒卧纳凉,半夜腹痛,继而泻作,未及天明,已泻三行。
初为溏粪,继则如注,
清晨来诊时已泻七、八次,询得腹中冷痛,身微恶寒,脘满呕恶,小溲清沏。
苔薄白,脉象弦。
此乃寒湿为患,证属里阴。
治当温寒除湿。
与苍术干姜汤,一剂便溏除,再剂泄泻止。
里阴证不同发病部位的临床表现各不相同,因此在发生里阴证时其选方用药亦各有差异。
1.食道、膈肌
旋覆代赭汤具有平痉温中,涤饮镇逆之功,用于治疗里阴证兼噫气不除者。
(参考《伤寒论》第161条)
2.胃
吴茱萸汤具有温中平痉,止痛止吐之功,用于治疗里阴证兼呕吐或干呕吐涎沫者。
(参考《伤寒论》第243条、第309条、
第378条)
3.升结肠
五苓散具有健脾利水之功,用于治疗里阴证兼小便不利者。
(参考《伤寒论》第71条、第156条)
4.降结肠
桃花汤具有温涩固脱之功,用于治疗里阴证兼下利,便脓血,而非痢疾者。
(参考《伤寒论》第306条)三、里部部证的证治
胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中
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雷鸣,下利。
健脾和中。
生姜泻心汤。
生姜15g、干姜10g、甘草10g、黄芩15g、黄连10g、半夏15g、人参10g、大枣10枚。
生姜、黄连。
里部部证的主证根据《伤寒论》第157条选出。
热积于胃,留而不去,胃气上逆故见胃中不和、心下痞硬、干噫食臭;
胃中瘀热不除,致使脾气不升,水饮不得四布,停于胁下,故见胁下有水气;
水阻气道,气机不畅则腹中雷鸣;
水湿下泄故见下利。
本证寒热虚实均不分明,难分阴阳,故为里部部证。
里部寒热分居,虚实相隔,治疗须健脾和中,寒热清补并用,选用生姜泻心汤为里部部证主方。
生姜泻心汤中生姜、半夏温胃散寒、燥湿降逆;
黄连、黄芩
清泄胃热;
人参、大枣健脾益气;
干姜、甘草温运胃阳,和调于
中。
八药并举,温清消补相济。
方中以生姜、黄连为主药,当里
部难辨阴阳时即可选用。
闫某,女,19岁。
今年盛夏,气温炎热,恣食瓜果,致泄泻无度,某医用庆大霉素、痢特灵治疗,十余日泄泻方止。
近又饮食不洁,致泄泻复作,一日五六行,腹不痛,不后重,心下满闷,纳谷不馨,嗳腐食臭,腹中雷鸣,矢气频频,口苦,舌淡红少苔,脉沉缓。
诊腹,心下痞软,脐周无抵抗。
证属脾胃虚弱,寒热互结之心下痞也。
治当健脾散结,苦辛消痞。
与生姜泻心汤加茯苓,三剂后泻止痞消。
1.里阳证、里阴证、里部部证的主证、治则、主方、主药各是什么?
2.食、血、痰、水引起的里阳证各选用什么方剂?
不同部位的里阴证各选用什么方剂?
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第四篇三部六病枢部证的证治
枢阳证和枢阴证是枢部发生对立性反应的表现,枢部部证是枢部发生统一性反应的表现。
枢阳证为实为热,枢阴证为虚为寒,枢部部证寒热虚实属性并不明显,只表现出枢部的部性。
一、枢阳证的证治
胸中热烦。
胸中热烦,身热或往来寒热,咽干口燥,小便黄赤。
胸胁。
清法,清热除满。
黄芩柴胡汤(即黄芩汤加柴胡):
黄芩30g、柴胡15g、白芍15g、甘草10g、大枣10枚。
黄芩。
柴胡。
枢阳证的主证根据《伤寒论》第263条、第264条选出。
枢部的中心是心脏,心脏位于胸中,热郁胸中,阻遏气机,气血滞
涩不畅