健康采集表.docx

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健康采集表

基本信息采集表

基本情况

姓名：

_______________性别：

☐男☐女

出生日期：

______年____月____日星座：

________属相：

________

年龄：

_______岁身高:

________cm体重：

________kg

籍贯：

____________民族：

_________职业：

_________

出生地：

__________常住地______________（三年以上）

出生情况：

☐足月顺产☐剖腹产☐早产

联系电话：

______________________

家庭住址：

___________________________________________________________________

婚姻状况：

☐未婚☐已婚☐分居☐离异☐丧偶

教育程度：

☐小学☐初中☐高中☐大学☐硕士☐博士

宗教信仰：

☐无神论者☐佛教☐道教☐基督教☐天主教☐伊斯兰教

☐其他：

____________________

语言：

☐粤语☐普通话☐其他______________________

工作情况

职业：

___________________☐赋闲在家☐离退休

周末及节假日：

☐能休息☐部分时间能休息☐基本不能休息

每日平均工作时间：

_____小时；每周工作日：

______天；

加班频率：

每周____天；每次_____小时

出差频率：

☐基本不出差

☐较少出差：

约___月一次，每次停留___天

☐经常出差：

约____月一次，每次停留约____天

出差主要目的地：

1._________2._________3._________

生活规律

食物过敏史：

☐未发现☐有__________________

药物过敏史：

☐未发现☐有__________________

吸烟：

☐否☐是（____支／日；烟龄____年）

饮酒：

☐否☐是（____杯／日；每天____次；____天一次；酒龄：

____年）

睡眠质量：

☐好☐一般☐较差

午睡习惯：

☐否☐是时间段_______________________

夜间睡眠：

____小时（晚____点～早____点）

生活习惯

您最青睐的手表品牌是________________

您最青睐的香水品牌是________________

您最青睐的服饰品牌是________________

您最青睐的配饰品牌是________________

您喜欢收藏：

☐不收藏☐手表☐古代字画☐酒

☐车☐当代艺术☐瓷器☐玉器其他_____

您有定期上美容院的习惯吗？

☐经常☐偶尔☐从不去

您最青睐的烟草是？

☐不抽☐雪茄☐其它_____

您比较喜欢下列哪些饮品？

☐奶或奶制品饮料☐果汁类☐功能性饮料☐咖啡类

☐茶类☐碳酸饮料☐矿泉水☐其它________

您有饮用咖啡的习惯吗？

☐经常☐偶尔☐很少☐从不喝

您喜欢哪种类型的咖啡？

☐速溶咖啡☐灌装咖啡☐研磨咖啡☐花式咖啡

您有饮茶的习惯吗？

☐经常☐偶尔☐从不喝茶

您一般在什么地方喝茶？

☐家里或别人家☐茶馆会所☐餐馆或酒店☐其它_____

您喜欢的音乐类型？

☐抒情☐流行☐古典☐摇滚☐其它_____

您喜爱的颜色是__________

您喜欢的鲜花品种是？

☐花粉过敏，不喜欢☐没有特别喜欢的☐有喜欢的_____

您的业余爱好是？

☐旅游☐绘画☐阅读☐运动_____（项目）☐其它_____

您日常阅读主要偏向哪种？

☐人物传记☐育儿书籍☐生活百科☐人文社科

☐管理☐科普☐小说☐期刊☐其它_____

营养信息采集表

膳食信息

每天摄取食物种类□≤10种□11~20种□＞20种

每天主副食比例□主食为主□主副食各半□副食为主

粗细搭配□精米面为主□粗细各半□粗粮杂粮为主

平均每天吃蔬菜□＜半斤□半斤~1斤□＞1斤

平均每天吃水果□＜4两□4~8两□大于8两

平均每天吃鸡蛋□不吃□半个~1个□≥2个

平均每天吃鱼虾□＜1两□1~2两□＞2两

平均每天吃肉□＜1两□1两~2两□＞2两

奶和奶制品摄取频率□每天喝□有时喝□不喝

奶和奶制品每天摄入量□＜200ml□200-300ml□＞300ml

豆制品摄入频率□每天吃□有时吃□不吃

每人每月植物油消费量□1~2斤□2~4斤□＞4斤

每人每月食盐消费量□≤4两□4~8两□＞8两

您常吃早餐吗？

□每天吃□有时吃□＞8杯

三餐分配比例（%）早餐______中餐______晚餐_____

每天饮水量□≤4杯□5~8杯□＞8杯

吃垃圾食品□经常□偶尔□不吃

您的饮食习惯□喜甜食□咸□辣

□腌制食品□油炸食品

运动信息

您平均每周锻炼次数□≥7次□2~6次□＜1次

平均每次锻炼时间□＞60min□20~60min□＜20min

最常用的锻炼方式□跑步走路□球类□游泳

□舞蹈□太极拳□其他

工作8小时坐着的时间□几乎全部□2~6h□＜2h

近距离（3公里）外出办公，主要的出行方式

□步行□乘车□开车

家务劳动□经常□有时□很少

每天活动量□≥6000步□2000~6000步□＜2000步

心理信息采集表

早年成长：

☐与父母一起长大☐与________一起长大

重大生活事件：

☐否☐是：

_______________________

家中排行：

☐独生☐老大☐其他_________________

子女：

☐儿子☐女儿年龄____________

工作压力：

☐较大☐较小☐轻松

近一个月心理状况：

☐良好☐紧张☐焦虑☐抑郁☐狂躁

其他：

_____________

在您的生活中，影响您心情变化较大的是：

☐婚姻情感☐人际交往☐失眠

☐职场烦恼☐亲子关系☐家庭关系☐人生规划

普通人际关系：

☐差☐较差☐一般☐良好☐好

夫妻关系：

☐差☐较差☐一般☐良好☐好

父母之间的关系：

☐差☐较差☐一般☐良好☐好

您与父母的关系：

☐差☐较差☐一般☐良好☐好

您与兄弟姐妹的关系：

☐差☐较差☐一般☐良好☐好

您与子女的关系：

☐差☐较差☐一般☐良好☐好

您的性生活情况：

_____________________________________________________

睡眠质量不佳的原因：

☐入睡困难☐多梦☐易醒☐早醒

服用安眠药：

☐否☐是（☐安定☐阿普唑仑☐思诺思☐其他_______）

是否服用其他精神药物：

☐否☐是________________

自杀倾向：

☐否☐是

成瘾情况：

☐否☐是_______________

曾经是否接受过心理咨询：

☐是（继续以下问题）☐否

咨询原因_______________________________________________________

开始时间________________________________________________________

咨询次数________________________________________________________

结束原因_________________________________________________________

本次咨询目标____________________________________________________

西医信息采集表

既往史:

既往________________________________________

☐高血压病：

__________年，药物：

_____________；

☐糖尿病:

_________年，药物：

_________________。

☐肝炎:

_____________年，治疗：

____________________。

☐结核病：

___________年，治疗：

____________________。

手术外伤史:

__________________________

输血史:

________________________

个人史:

疫区无疫水疫畜接触史：

__________________________

二便情况:

小便:

☐尿频☐尿急夜尿__________次尿色：

__________

大便:

☐便秘☐腹泻颜色：

______________

过敏史：

药物：

___________，反应_______________________；

食物：

____________，反应_______________________。

月经婚育史：

月经初潮________岁，月经周期为_____天，持续时间为_____天。

初婚年龄_______岁，妊娠______次，流产_______次（☐自然流产☐人工流产☐药物流产），分娩方式（☐自然☐剖腹），

☐足月______周☐早产_______周

家族史:

遗传疾病史：

____________________________________________

小儿出生史：

_______年______月_______日，

☐足月☐早产

☐自然☐剖腹出生时体重________________

喂养史：

☐母乳______月☐人工________月

生长发育史：

抬头________月翻身__________月

坐立_________月翻滚_________月

爬行_________月走路__________月

预防接种史：

☐卡介苗☐脊髓灰质炎☐百日咳

☐破伤风☐麻疹☐乙脑

☐流脑☐肝炎

二便情况:

小便:

☐尿频☐尿急夜尿______次尿色：

______

大便:

☐便秘☐腹泻颜色：

_____________

系统病史

呼吸系统：

☐咳嗽☐咳痰☐呼吸困难☐咯血

☐发热☐盗汗☐与肺结合患者密切接触史

循环系统：

☐心悸☐气促☐咯血☐发绀

☐心前区痛☐晕厥☐水肿☐高血压

☐动脉硬化☐心脏疾病☐风湿热

消化系统：

☐腹痛☐腹胀☐嗳气☐反酸

☐呕血☐便血☐黄疸☐腹泻☐便秘

泌尿系统：

☐尿频☐尿急☐尿痛☐水肿

☐排尿不畅或淋沥☐尿色淡黄/清澈/黄/血红

☐肾毒性药物应用史☐铅、汞等化学物接触或中毒史

☐下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。

造血系统：

☐头晕☐乏力☐皮肤粘膜下出血☐鼻出血

☐牙龈出血☐骨骼疼痛

☐化学药品、工业毒物、放射性物质接触史

内分泌系统及代谢：

☐畏寒☐怕热☐多汗

☐食欲异常☐烦渴多饮☐多尿

☐头痛☐视力障碍☐肌肉震颤

☐性格异常☐体重异常☐皮肤毛发异常

神经精神系统：

☐头痛☐失眠☐意识障碍☐肢体痉挛

☐肢体麻木☐肌肉萎缩☐瘫痪☐晕厥

☐视力障碍☐感觉及运动异常☐性格改变

☐记忆障碍☐智能障碍

肌肉骨骼系统：

☐关节肿痛☐运动障碍☐肢体麻木☐萎缩

☐痉挛☐瘫痪

体格检查

体温：

__________℃脉搏：

________次/分

呼吸：