防腐蚀作业资质申请表格Word格式.docx
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电话
申请类别
首次申请□扩大范围□升级□期满换证□
申请防腐蚀作业资质等级
级
申请的防腐蚀作业资质范围
1.
7.
2.
8.
3.
9.
4.
10.
5.
11.
6.
12.
法定代表人签字：
（公章）
注：
申请的防腐蚀资质范围可参考本申请表第十四部分防腐蚀作业专业模块类别填写
二、单位法定代表人声明
本人（法定代表人）（身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的《防腐蚀作业资质申请表》及附件材料的全部数据内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次防腐蚀作业资质申请所提供的资料如有虚假，本单位愿接受协会及国家依据有关法律法规给予的处罚。
单位法定代表人：
（签名）
年月日
三、单位基本情况
单位名称
（中文）
（英文）
单位注册地址
单位通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
传真
营业执照注册号
企业类型
成立时间
企业网址
电子邮箱
法定代表人
职务
职称
企业经理
技术负责人
企
业从业人员状况
企业总人数人；
其中技术、管理人员人，防腐蚀作业人员人
工程
技术
人员
防腐蚀相关专业总人数，其中持有防腐蚀作业责任工程师资格人
其中
（持证）
高级职称人
中级人
初级职称人
其他：
职业
（项目）经理
人
项目管理人员总数人，其中持证人
高级职业（项目）经理名
准职业（项目）经理人
中级职业（项目）经理名
防腐蚀作业
人员
防腐蚀工总数人，其中持证（防腐蚀工）人
高级防腐蚀技师名
高级工名
防腐蚀技师名
中级工、初级工名
财务
经营
注册资本
万元
资产总额
固定资产
流动资产
万元
最近三年防腐蚀作业项目结算收入
（年）
万元（年）
企业管理
企业管理体系
（按照体系，选√）
□ISO9000□ISO18000□ISO18000
□H.S.E□企业管理制度□其他：
行业信用评价（√）
□级别：
□未进行信用评价
自主科技成果（√）
□科学技术奖项□专利技术项
□技术鉴定项□以上皆无
从事防腐蚀年限
年
最近三年重大
安全事故情况
发生次
经济损失万元
死亡人
重伤人
原防腐蚀作业
资质等级及
批准时间
资质等级
资质范围
原资质证书编号
C
I
A
T
1.单位填报数据以单位最新年度统计及财务报表为准；
2.单位类型按工商营业执照内容填写；
3.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。
四、单位简介
本简介可复制加页。
五、单位总负责人简历
姓名
性别
出生年月
年月
像
片
最高学历
何时／何校／何专业毕业
工程管理资历
年
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
本人签字：
六、技术负责人简历
本人签字：
工作简历从参加工作开始连续填写。
七、单位有职称的技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间／院校
专业
1.本表按工程技术和经济管理序列分类、分专业填写；
附相应的证书复印件2.本名单可复制加页。
八、单位防腐蚀职业（项目）经理人名单
专业
证书编号
1、本表按项目经理的级别顺序进行分级后填写；
2、附证书复印件3、本表可复制加页。
九、单位持职业资格证书的防腐蚀作业人员名单
级别
1、本表按职业分类填写；
2.本名单可复制加页。
十、自有主要装备、检测设备
设备及仪器名称
型号
数量
（台）
功率
（千瓦）
原价值
（万元）
本表可复制加页。
十一、防腐蚀业绩一览表
项目名称
规模
完成时间
质量评定
结果
工程量
（m2或km等）
结算价格
1.本表按完成时间先后，填写本单位主要业绩；
2.本表可复制加页；
3..申请升级、扩大范围及换证的单位填写近三年的业绩。
十二、代表项目情况
项
目
之
一
合同编号
项目地址
项目简介
项目规模
防腐作业专业模块类别
工程量（单位：
）
合同价
结算价
项目组织方式
总承包□专业防腐蚀分承包□劳务分承包□
开工时间
安全评价
获奖情况
建设单位
联系电话
验收单位
其他说明
二
1.申请范围中每一专业模块填写一项2.本表可复制加页
3.申请升级、扩大范围及换证的单位填写近三年的业绩。
十三防腐蚀作业资质申请报告应附文字资料清单
1、申请单位营业执照（复印件）；
2、有关规章制度或质量体系（目录）；
3、所执行的规范或标准（标准号及名称）；
4、有关装备和检测仪器的操作规程（目录）；
5、相关防腐蚀岗位的岗位责任制（目录）；
6、有关防腐蚀的安全操作规程制度和防范措施（目录）；
7、申请表中的主要技术人员、管理人员及防腐蚀作业人员的资格证书（复印件）；
8、主要业绩证明材料（复印件）；
9、获奖证书（复印件）；
10、其它有关材料。
十四防腐蚀作业专业模块类别（参考填写）
（1）涂层涂装
（2）砖板衬里
（3）橡胶衬里
（4）塑料衬里及塑料设备加工制作
（5）玻璃钢衬里及玻璃钢设备制作
（6）金属热喷涂
（7）非金属热喷涂
（8）电化学保护（阴极保护、阳极保护）
（9）防腐地坪
（10）化学清洗
（11）腐蚀检验检测、监测
（12）保温
（13）其它
十五企业应有的国家相关安全、化学品、职业病防治
及劳动保护等方面的法律法规
（1）中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第70号）
（2）危险化学品安全管理条例（中华人民共和国国务院令第344号）
（3）危险化学品安全管理条例实施细则
（4）使用有毒化学品作业场所劳动保护条例（中华人民共和国国务院令第352号）
（5）易燃、易爆化学品消防安全监督管理办法
（6）中华人民共和国职业病防治法（中华人民共和国主席令第60号）
（7）化学品安全技术说明书编写规定（GB16483-1998）
（8）化学品安全标签编写规定（GB15258-1998）
（9）常用危险化学品分类及标志（GB13690-92）
（10）危险货物分类与品名编号（GB6944-86）
（11）危险货物品名表（GB12268-90）
（12）常用化学危险品贮存通则（GB15603-95）
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