核心制度Word格式.docx

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要报告简要病历，当前病情，治疗效果并提出需要解决的问题。

主任（副主任）医师、科主任、主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。

5、查房内容：

（1）主任（副主任）医师、科主任查房，要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查治疗；

抽查医嘱、病历、护理质量；

听取医师、护士对诊疗护理的意见；

进行必要的教学工作。

（2）主治医师查房，对所管病人分组进行系统查房。

尤其对新入院、重危病人、诊治不明、治疗效果不好的病人重点检查、讨论，听取医师和护士的反映。

审查病历，了解病情变化，检查医嘱执行情况及治疗效果；

决定出转院。

（3）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难病人、新入院待诊、术后病人，同时巡视一般病人；

分析检查结果，给予必要的临时医嘱，检查病人饮食二便。

6、院领导以及机关各科负责人，应该有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

三、病例讨论制度

（危重疑难病例、术前病例、死亡病例）

各科应对危重疑难病例、术前病例、死亡病例、临床病例（临床病理）进行讨论，每月组织病例讨论至少3次，讨论内容应按《病历书写基本规范》要求及时详细记录到病历中（按河北省医疗机构病历表格执行），同时简明扼要地记录于各种病例讨论登记本中。

（一）危重疑难病例讨论

凡遇危重疑难病例（入院3天未确诊或疗效不确切病例）应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，组织进行全科讨论，仍未确诊的，及时组织全院讨论。

讨论结果记录于疑难病例讨论记录本和病历专页中。

（二）术前病例讨论

对重大、疑难及新开展手术，必须进行术前讨论。

讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，手术医师、麻醉医师及护理等有关人员参加，必要时请医务部、护理部、院感科、临床药学室等科室参加。

讨论内容应包括：

诊断、手术适应症、禁忌症、术前准备情况、手术方案、麻醉方式选择、术中可能出现的意外及防范措施、术后处理；

制定手术方案、术后观察事项、护理要求等。

讨论内容记录于病历中。

（三）死亡病例讨论

凡死亡病例均应进行病例讨论，讨论应在患者死亡一周内进行，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，讨论应对诊疗经过、死亡原因、死亡诊断进行讨论分析，并认真总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训。

尸检和有病理检查的，可待结果报告后讨论。

病例讨论质量标准

危重疑难病例讨论

（一）凡危重、疑难患者存在诊断困难或疗效不确切时，可随时由二级医师或三级医师提出讨论。

先由一级医师与二级医师整理有关临床资料，决定病例讨论具体时间与地点。

并通知有关人员参加。

（二）讨论程序：

1、主持人（三级或二级医师）简要说明讨论目的，主要解决什么问题（包括诊断或治疗方案等）。

2、经治医师报告病情摘要，介绍诊断经过、处理措施等。

3、被邀请人发言，要抓住重点提出肯定或最大可能的诊断和治疗方案。

4、最后由主持人归纳各家意见，提出诊断及处理的最佳方案。

死亡病例讨论和临床病理讨论

（一）一般死亡病例应在一周内讨论。

（二）意外死亡者，无论是否属医疗事故或医疗纠纷，应单独召开，时间不应超过死后24小时。

讨论质量要求与危重、疑难病例相同，主要针对诊断、处理、死亡原因进行讨论。

（三）若属临床病理讨论，在临床医师发言完毕后，由病理科医师报告病检所见以及病理诊断。

术前病例讨论

（一）凡中等及中等以上手术，疑难及新开展手术，必须进行术前讨论，必要时请麻醉师、手术护士参加讨论。

一般手术视病情需要决定是否进行术前讨论。

术前诊断、鉴别诊断、手术适应症、手术方案、术中可能发生的问题、术后并发症以及采取的防治措施等。

（二）讨论前经治医师应完成有关检查和临床资料准备，决定讨论时间及地点，并通知有关人员，如麻醉师、护士长、护士或有关其他科室人员等。

若属重大、新开展手术应邀请院长或医务部负责人参加，协调手术有关事宜。

（三）讨论由三级医师或二级医师主持，提出讨论要求，由经治医师报告病历，简要介绍病情。

讨论内容包括诊断、诊断依据，手术指征，术前准备、手术方式，术中可能发生的问题及其预防措施，术后并发症及其预防，麻醉方式选择，决定手术者及助手。

（四）参加讨论者特别是二级医师以上人员，根据上述问题，逐个进行详细并认真的分析发言。

（五）最后由主持人总结发言。

以上各种病例讨论均应按《病历书写基本规范》要求及时详细记录到病历中，同时简明扼要地记录于科病例讨论登记中。

四、重大手术、新开展手术申报制度

重大型手术或新开展手术，须行重要脏器切除、移植、截肢以及危重病人手术等，术前要在科主任主持下开展术前讨论或科间会诊，明确手术适应症，完善术前准备排除其他疾患后，由主管医师填写《重大（致残）手术申报表》，要求将诊断及诊断依据、术前准备、拟施手术、手术风险、术后并发症及预防措施填写清楚，征得患者或法定被授权人同意签字，经科主任同意签字后向医务部申报登记，报主管院长批准后实施。

术后应对术前、术中情况及术后效果做出全面总结和评价并记入病历中。

五、危重病人抢救制度

1、危重病人抢救工作应由科主任或主治医师以上人员主持并参与，重大抢救应上报医务部或总值班，必要时主管院领导组织或参与抢救。

所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。

一切抢救工作要作好记录、要求准确、清晰、扼要、完整、并精确记录执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

4、各种急救药物的安饭、输液输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

6,新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并琪写病危通知单一式两份，一份交病人家属，另外一份贴在病历上。

7、危重病人抢救结果，应电话报告医务部。

病危病人标准

1、心跳呼吸骤停。

2、各种严重心律失常。

3、各种原因引起的休克。

4、各种原因引起的DIC。

5、各种原因引起的窒患。

6、各种原因引起的脑水肿、脑病。

7、严重输血、输液反应。

8、败血症及严重感染。

9、各种原因引起的惊厥、昏迷、意识障碍。

10、各种原因引起的严重脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调。

11、癫痫持续状态。

12、各种原因引起的急性心、肺、肾及呼吸功能衰竭。

13、其它危及生命的急、慢性病及其并发症、

14、内分泌危象。

六、手术分级管理制度

为规范医院手术管理，明确医师手术范围及手术操作权限，提高手术质量，确保手术安全，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合本院实际，制定本制度。

手术分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：

（一）甲类手术：

手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。

（二）乙类手术：

手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术。

（三）丙类手术：

手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术。

（四）丁类手术：

手术术式简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

注：

微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

手术医师分级

（一）住院医师

1、低年资住院医师：

从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

2、高年资住院医师：

从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

博士生从事临床工作一年以上。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：

担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：

担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师：

1、低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

手术医师资质评定程序：

1、临床医师根据其取得的卫生技术任职资格及其相应受聘职务，从事相应技术岗位的年限、临床经验填写《手术医师资质评定申请表》。

2科主任初审，医务部审核。

3、经技术委员会论证，根据科室各级人员技术状况及个人综合情况科学界定各级人员手术范围。

各级医师手术范围

（一）低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

（二）高年资住院医师：

在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

（三）低年资主治医师：

熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

（四）高年资主治医师：

掌握乙类手术。

（五）低年资副主任医师：

熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，开展甲类手术。

（六）高年资副主任医师：

在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

（七）主任医师：

熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

手术审批权限

手术审批权限是指各级医师按照手术分级，对各类手术履行术前审批手续的权限。

（一）正常手术

1、甲类手术：

由科主任审批，术前经科内讨论同意由总住院签发手术通知单，并报医务部备案。

2、乙类手术：

由专业组长审批，由总住院或副主任医师以上人员签发手术通知单，并报医务部备案。

3、丙类手术：

由副主任审批，由总住院或高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

5、开展重大的新手术项目，按照《黄骅市中医医院新技术、新项目管理办法》办理相关审批手续。

（二）特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2、被手术者系特殊保健对象如省部级以上的高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3、各种原因导致毁容或致残的手术。

4、可能引起医疗纠纷的手术，及时上报医患办。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务部审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。

5、外院医师来院参加手术者。

异地行医必须按《执业医师法》和《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。

6、人体器官移植，按照《人体器官移植技术临床应用管理规定》办理审批手续，并经伦理委员会讨论通过后方可施行。

7、执业医师，异单位，异地行医手术，需按《医师外出会诊暂行规定》要求办理相关审批手续。

外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。

8、在急诊或特殊情况下，医师超范围开展与职、级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并向总值班汇报，不得延误抢救时机。

9、各级医师开展规定范围外手术的，由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后，报医务部审核，批准后方可执行。

（三）医务部建立相应手术分级考核制度，定期对手术管理情况进行抽查，不合格的终止其手术请求。

医院对连续两年发生两起以上医疗纠纷、差错的医师，经医务部审查、分管院长审批，手术级别降一级使用，直至取消手术资格。

重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医院和主管部门审批后裁定。

附：

手术医师资质评定申请表：

七、查对制度

（一）临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查十对”。

三查是：

摆药时查；

服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查。

十对是：

对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；

使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；

静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；

给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

（二）手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（三）药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；

查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

查对药品有无变质，是否超过有效期；

查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。

（四）输血科

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做1次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量

（五）检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂，项目、化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

（六）病理科

1、收集标本时，查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对科别、病房。

（七）供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（八）辅助检查科室（影像科、心电图、脑电图、超声科等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时，查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

八、会诊制度

1、一般会诊，会诊医师应由科住院或主治医师以上人员担任。

危重症患者会诊，会诊医师应为副主任医师以上职称。

2、科内会诊：

由经治医师或主治医师提出申请，科主任召集有关人员参加。

3、科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊申请单，应邀医师会诊一般要在24小时内完成，并及时书写会诊记录。

如需到专科检查，病情允许的患者可由经治医师持会诊单陪同到专科会诊。

4、院内会诊：

由科主任提出申请，确定参加人员及会诊时间，由医务部通知参加人员，会诊一般由申请科室主任主持，医务部派人参加。

5、急会诊：

对急、危、重、抢救病人或病情急骤变化者需请相关科室会诊，由经治医师或值班医师提出急会诊，并在申请单上注明“急”字，在特别紧急情况下可电话邀请，会诊时申请医师必须在场。

被邀请人员应在10分钟内到位，携带物品应齐全。

6、院外会诊：

本院诊治有困难的疑难危重病例，由科主任提出申请，医务部与有关单位联系，确定会诊时间及人员，不允许个人私自联系，会诊由申请科室主任主持。

必要时，可携带病历，陪同病人到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位进行书面会诊。

7、门诊会诊：

（1）凡遇疑难病例，门诊医师首先申请科内上级医师会诊。

如本科不能解决，须请相关科室会诊。

（2）门诊急会诊由经治医师立即与急救中心联系，急救中心医护人员将病人就地或接到急诊科进行抢救治疗。

（3）患同一病症，经两次复诊仍不能确诊的患者，应及时请本科上级医师或相关科室会诊。

8、任何会诊必须做好会诊前准备和会诊记录，住院病人记录在病历中，门诊病人记录在门诊病历手册中，应字迹清楚，内容详细，重点突出。

九、病历书写基本规范与管理制度

1、病历书写严格执行《河北省病历书写规范细则》、《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》。

2、病历质量考核标准执行《住院病历书写质量评估标准》。

3、病历全程质量管理：

（1）基础教育质量控制与管理

对新调入、新分配及实习、进修医师实行岗前培训制度，培训内容为《河北省病历书写规范细则》、《河北省电子病历基本规范实施细则（试行）》、《河北省医疗机构病历表格样表》、《住院病历书写质量评估标准》及相关法律、法规，经考试合格后方可进入临床科室。

（2）运行病历质量控制与管理

实行院、科两级病历质量管理制度：

1）、各级临床科室医师应各尽其职，在医疗活动中上级医师应及时检查下级医师病历书写情况，对其进行指导。

各科质控小组人员根据科质控方案定期开展运行病历质控工作，发现问题及时纠正。

2）、医务部质控人员采取定期检查或随机抽查的方式对全院运行病历进行质量检查、监督发现问题及时分析、反馈。

（3）终末质量控制与管理

各临床科室设一名主治医师以上人员对归档前病历进行质量检查，医务部设一名副主任医师为归档病历总检医师，负责全院归档病历的质量考评工作，发现问题及时分析、反馈，上报医务部。

（4）病案管理委员会每季度召开一次会议，对全院运行病历及归档病历质量进行指导、检查、分析、评价，并反馈相关科室。

4、奖惩规定

（1）运行病历根据《临床科室医疗质量考核标准》中相应项目扣分标准进行扣罚。

（2）归档病历根据《住院病历书写质量评估标准》扣分标准进行扣罚。

十、临床医师位班、交接班制度

1、值班医师应具备执业医师资格。

值班期间应坚守岗位，履行职责，经常巡视病房，不得擅离职守。

2、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理，对患者的病情变化及处理情况进行记录。

3、交班前及接班后，值班医师均应巡视病房，急危重患者要严格执行床旁交接班，特殊情况要个别交接班。

4、对新入院患者、手术患者、病情发生变化的患者均需书面交班。

交班记录应字迹清晰，交班、接班医师均须及时签名。

5、每日晨交班由夜班值班医师报告新入院、危重及手术、特殊检查前后病人的病情变化，及尚待处理工作。

十一、临床用血审核制度

1、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查考核和监督。

2、病人需用血时，由经治医师填写《临床用血申请单》，经主治医师审核签字；

用血前经治医师应与患者或监护人双方签定输血治疗同意书并保存于病历以备查。

3、临床医师应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学。

合理用血，避免滥用和浪费血液。

输血科可根据病种对临床医师提出成分用血的建议，大力推广成分输血，使成分用血的比例控制在85％以上。

4、输血科应严格按血液的入库，保存。

发放制度执行，临床要指定医务人员到血库取血，不得由病人家属领取血液，确保用血安全。

十二、新技术、新项目准入管理制度

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目（即通过新手段取得的新成果），在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新项目。

新技术、新项目的分级

对开展的新技术、新项目实行分级管理，按其科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。

1、国家级具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新技术、新项目。

2、省级具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新技术、新项目。

3、院级具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗，护理新技术新项目。

新技术、新项目准入的必备条件

1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

2、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

3、拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有《医疗仪摇生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；

使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

4、拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；

使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

新技术、新项目的准入程序

申报：

申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新项目临床应用准入申请书》，提交科室讨论。

新技术、新项目集体讨论制度

提出项目后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告（附相关资料），制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。

全科讨论由科主任主持。

参与人员应包括科室大部分正（副）主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告。

新技术、新项目报批制度

医务部科对《新技术、新项目临床应用准入申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会评估，经充分论证并同意准入后，报请院长和上级有关部门审批。

由财务科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施，医保科同时上报上级医保部门审批。

新技术、新项目开展患者（家属）知情同意制度

为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新项目开展患者（家属）知情同意制度。

在开展新