事故中的人为因素分析.docx

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事故中的人为因素分析

事故中的人为因素分析

在生产过程中，人为因素是事故缘由中的一个主要因素，对人为因素在事故中实际涉及的程度的估量有很大的差别，正确分析人为因素在事故中的作用，对事故分析是特别重要的。

　　20世纪80年月初，有人对澳大利亚在三年期间发生的全部与工作有关的死亡缘由讨论表明，涉及到人的行为因素的死亡占事故死亡人数的90%以上。

由此可见，在事故发生中熟悉到人为因素的作用是很重要的。

在过去传统的事故分析中，把人为因素仅仅看作是在即时大事序列中与消失的失误相联系的因素。

随着事故分析技术的进展，对人为因素的熟悉提高到一个新的水平。

在事故分析中，要清晰人为因素是如何、为什么、以及何时涉及到事故等等，这大大提高了预示人为因素作用的力量，并有助于事故的预防。

　　专家学者已经从不同的角度提出很多模型，试图描述事故中人为因素的影响。

前面论及的事故缘由的模型（参见图3-1）提出除了描述导致事故发生的即时缘由的有关大事外，还扩展到人为因素的作用。

而且模型还倾向于将与对事故有关的更为广泛的一些附加因素包括在内。

人为因素（如生产实践和监督管理等）即可以在大事序列中即时地引发事故的失误发生，也可以作为预先存在的、影响到事故发生的大事序列的人为因素。

对人为因素模型的两个主要成分：

促成因素和大事序列，在概念上应当设想它们的消失是有时间挨次的，即大事序列失误总是消失在促成因素之后，这是固定的，不过它们发生的时间是不固定的。

总之，这两个成分是事故因果关系中不行缺少的部分。

　　一．人失误的性质分析　　在预防事故发生时，不行缺少的部分是了解失误的性质、误差性质、时机以及发生的缘由。

而失误的重要的和独特性的性质之一（与事故中其他因素不同）就是失误是行为过程中的一个正常部分。

在学习新的技能和操作过程及维持其运转时，失误常起着重要的作用。

人们在摸索环境与造成失误之间的分界线时常犯失误，但他们从中却领悟到毕竟什么是这些分界线。

这不仅对于人们学习新的技能是不行缺少的，而且在更新和巩固已经学过的学问时也是必要的。

因此，人们应当察觉到，自己的技能边缘检测与他们预备接受的危急水平是相关的。

　　差错是全部行为中一个不变的特征。

讨论表明，它约占与生产有关的致命性事故的2/3。

因此，对可能发生差错的形式以及何时发生和为什么会发生有所熟悉都电气特别重要的。

尽管对人为失误在很多方面还不理解，但目前的熟悉水平可以估计某些差错的类型，盼望关于这些差错类型的学问能指导人们尽力去防止差错的发生或至少可以转变差错产生的不利后果。

失误性质的最重要特征之一就是它不是单一的现象，尽管传统上对事故的分析常把失误作为一个单纯的实体处理，好像不能进一步去解析它。

但实际上，失误是以多种方式消失的，失误的不同取决于对所面对的信息处理的功能。

例如，误差可以由感觉器官对刺激的感觉衰减以致造成失误的感觉，也可以因过长时间留意力集中造成的误差，是由于环境中很简单的刺激、各式各样的记忆失误以及失误的推断和失误的推断所造成。

全部这些类型的失误可依据其发生时的背景及条件或任务的特性而加以区分，用不同的信息处理方法把它们加以剖析，然后实行不同的途径去一一克服。

　　不同类型的失误也可依据技术操作是否娴熟来区分。

训练通常是解决人为失误的一种方式，由于娴熟的操作行动是指在完成序列动作时是自发的不需要时刻留意和反馈。

只需要断续的有意识的检查，以确保操作运转正常。

娴熟操作的优点是，一旦机器启动操只要稍加努力就可正常运行。

操同时也可以进行其他的活动（如开车的同时也可与人谈话），如方案如何进行将来的工作。

此外，娴熟的操作通常是可以有预见性的。

圆满的是尽管娴熟削减了很多类型的差错的可能性，但也增加了其他的一些问题。

娴熟操时常表现为心不在焉、无意识的动作或疏忽，但其所造成的差错与不娴熟操所发生的差错是不同的。

技能性的差错一般与所掌握的任务的性质发生转变有关，可以发生在有意识的检查阶段，也可能是由于类似的娴熟操作方式所造成。

失误的其次个特性是既不是新颖的也不是偶然的。

失误的形式有限，往往以类似的形式消失在各类活动中。

例如，“迷失地点”可以发生在讲话中和察觉性的任务中，也可以发生在与学问有关的任务或解决某类问题的任务时。

同样地，失误发生的时机和位置在事故发生缘由的序列中好像并不偶然。

处理信息过程的一个重要特征是不论在何种场合其表达方式都是一样的，即日常生活中在厨房里失误发生的形式，也可以同样的形式发生在高度危急的工业中。

但这些差错的后果却差异很大，这取决于发生失误的环境，而并不在于失误性质的本身。

　　二．人失误的模式分析　　人失误的模式在失误的分类和人失误模式的制作方面，重要的是要考虑到失误的各个方面及可能的范围。

不过这种分类要能应用于实践，或许这是最大的限制。

在建立事故缘由的学说中，所作的一切可能很难应用于实践。

若试图分析事故的缘由或估量人为因素在整个过程中所起到的作用，以了解人在处理有关资料的全部各个方面是不行能的，或者在事故发生之前就知道某个意图所起的作用都是肯定不行能的，即使在其后也不简单，由于事故发生的真象可以转变一个人对事故四周状况的回忆。

因此，到目前为止最胜利的事故分类都集中在失误发生当时所执行的行为的性质。

这样可使人们对失误的分析做到相对地客观和尽可能地重现失误本身。

对于失误的分类，应区分开是在娴熟操作时发生的（由失误、疏忽或不在意的动作引起的）还是在不娴熟操作时发生的，或者是在执行解决问题的行为时发生的（失误）。

失误或技能性失误都是无意识的失误，是在特别习惯的常规条件下，或实质上是自主的状况下的行为。

将失误进一步地分为三类：

（1）规章性的失误。

即按规章进行要求操作时发生的。

（2）学问性的失误。

即发生在解决问题时，当人们没有这方面的学问或没有规章可遵循时发生的。

　　（3）技能性的失误。

即在执行工作规划时受到干扰而发生的。

　　学问引起的失误是由于缺乏特地学问，规章引起的失误是由于不正确的应用这些特地学问，而技能性的失误则是在执行工作规划时受到干扰，通常是由于留意力发生变化。

　　应用这些分类去讨论人群中与生产有关死亡的事故，表明白其应用的牢靠性。

结果表明，技能性的失误总是最常见。

而且这三种失误类型的消失，在大事发生的序列中的分布是不同的。

例如，技能性失误最常见于事故发生前的一瞬间（占致命性事故的79%）。

由于时间来不及挽救，其后果可能很严峻，而其他性质的失误好像在事故序列中的排列要早一些。

　　三．事故中内的人为因素　　事故发生当时的四周状况涉及到的是人为因素细节，而不是人的失误，这对理解事故的发生是一个重要的前提。

尽管在多数事故序列中，失误毫无疑问是存在的。

但从广义而言，人为因素也被涉及到。

例如，所采纳标准操作工作方法的形式和对确定工作方法的性质及可接受性所产生的影响，包括最早期的管理中的打算等。

明显，有缺陷的工作方法和打算是与失误有关的。

由于这样涉及到推断和推理的失误，但有缺陷的工作方法是可以通过其特性来加以区分的，也就是推断和推理中的失误一旦被批准成为标准操作方法，由于没有即时的后果，往往使人们对这种表现没有紧迫感。

然而，它们应当被认为是一个担心全的、带有基本要害的工作系统。

其所供应的状况，可能在以后无意识的与人的行为相互协作而直接引发事故。

在这里，人为因素包括在个人及其所处工作环境之间相互作用中所涉及的很多成分，其中某些是直观和显而易见的部分，它们在工作系统中不消失即时的有害后果。

例如仪器的设计、使用和维护、规范条例、个人防护及其他平安设备的使用和维护，以及来自管理或工人，或二者共同产生的标准操作方法等，全部这些都是实践中人为因素的例子。

即使已经排解人为成分，直接地涉及到事故本身，但在系统功能中，这些显而易见的人为因素在很大程度上仍旧反映整个组织的背景状况。

组织的特性可集中称为组织文化和组织气氛，这类术语已经用来表明个人所拥有的一组目标和信念、组织的目标以及信念对个人的影响等。

最终，反映组织特性的共性或规范准则，可能就是影响各级水平对平安行为的态度和促进的打算性因素。

例如，在工作环境的条件下，耐受危急的水平就是由这类规范准则打算的。

明显，任何在工作系统及工人们所用的标准操作方法中反映的组织文化，是人为因素在发生事故中的主要缘由。

习惯上对事故的看法是在事故发生的当时和当地突然间做错了很多事情，所以人们只是把留意力集中在事故发生当时可以公开地测量的大事上。

实际上，失误发生的本身就可能存在允许担心全操作或失误表现。

为了揭示工作系统中早已存在的引发事故的条件，就必需考虑到问题的各个方面，这也涉及到能影响事故发生的人为成分。

因此从广义上看，在事故发生的缘由中，人为因素的作用可能是极其重要的。

工作系统中不完善的打算和实践，虽没有产生即时的影响，但是它可产生一种使操发生操作失误的条件，以致发生事故（失误的结局）。

传统上，由于与事故发生相隔的时间太远，而且与事故之间的因果联系并不明显，所以在事故分析的设计和资料收集中，经常忽视了事故组织方面的作用。

但最近已明确，在结构分析和资料收集系统中，要将事故的组织因素包括在内。

在澳大利亚全部职业性死亡缘由中有相当大的比例（占42.0%），涉及到预先存在的和正在进行的担心全的工作实践，成为导致事故发生的因素。

从大量事故的分析中可以熟悉到，并论证了组织对事故的影响。

在工作系统中的组织和管理因素经常构成潜在的失误，它们似乎生物系统中存在的病原体一样，组织的缺陷与具有引发性质的大事以及和事故当时的四周环境状况的相互作用，就像生长在生物体内的病原体受到有毒因素的启动那样而产生疾病。

上述概念分析说明组织与管理的缺陷在事故序列发生之前早已存在，它们是一个具有潜在的或迟发的作用因素。

因此要理解事故如何发生，人又是如何影响事故发生以及他们为什么会这种做，就必需保证使分析自始至终都不仅限于可直接和马上导致危害的那些状况。

　　四．人为因素在事故和事故预防中的作用　　了解了与事故有关的广泛环境状况在引发事故的潜在缘由中的意义之后，描述事故发生缘由的最好做法就是考虑有关成分的机遇，以及他们彼此之间是如何相关的。

　　首先，引发事故的缘由各不相同，其时间也不一样。

而且这两个方面的因素彼此也各不相同、不尽一样。

也就是说，缘由之所以重要，是由于他们消失于接近事故发生之时，因此揭示了事故发生时的某些状况，或者是由于它们是事故的主要的根本的缘由，或者是二者均有。

在验证时间因素和缘由因素重要性时，会涉及到较广泛的环境状况以及事故发生当时的状况，分析的焦点应放在为什么会发生事故，而不要着重于它们是怎样发生的。

　　其次，通常大家都知道事故是由多方面的缘由引起的，在工作系统内，人、技术和环境成分是以其关键性的方式相互作用的。

传统的事故分析模式仅局限于所规定的分类范围内，限制了获得资料的性质，因此也限制了选择最优预防行动的范围。

所以，当考虑事故的广泛四周环境状况时，所利用的模型不得不涉及更广泛的因素。

某个人为因素可能会与其他人为因素以及与其他非人为因素相互作用。

在因果关系网络内广泛地存在着各种不同成分，无论它们是联合消失的，还是以相互作用的方式消失的，都供应了最完整的和最富于信息性的事故发生的图像。

　　第三，要考虑大事本身的性质及其对事故影响的性质这两方面的问题，以及二者相互作用的问题。

尽管总是存在多种缘由，但它们的作用程度并不都是相等的，准确地熟悉各因素的作用对理解事故为什么发生以及如何防止它再度发生是特别关键的。

例如，事故发生当时的环境可能有影响，由于早期的行为因素是按标准操作方法进行的。

同样，在工作系统原有的各方面可能会供应这种背景条件，即在这个条件下，以娴熟技能为基础的行为所犯的常规失误，也可突然发生带有危害后果的事故。

在正常状况下，这类常规失误是没有严峻后果的。

假如目标是对准潜在的基本领故缘由，而不是对准促发因素，则实行预防措施将是最好的和最有效的。

因此，只有考虑到了全部各个类型的因素、检查了它们相应的时机并确定了它们的相对的重要性，才可能理解因果关系的网络系统，并理解他们是如何影响结局的。

　　尽管人的活动可能以很多的不同的方式直接促成事故的发生，但相对地，只有少数因果途径的模式能说明大多数事故的因果关系，