主管护师 外科护理学 第六章 重症病人的监护.docx

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主管护师外科护理学第六章重症病人的监护

第六章　重症病人的监护

　　——少，难，搞懂多少算多少——也可直接舍弃。

1.重症病人的监测和护理

（1）血流动力学的监测

（2）呼吸功能的监护

（3）其它系统及脏器功能的监护

2.氧治疗

（1）适应证

（2）方法与护理要点

3.机械通气的临床应用

（1）人工气道

（2）临床应用

第一节　重症病人的监测和护理

　　一、血流动力学的监测——难，耐心一些。

（1）平均动脉压（MAP）

（2）平均肺动脉压（MPAP）

　　（3）中心静脉压（CVP）

　　（4）肺动脉楔压（PAWP）

　　（5）肺毛细血管楔压（PCWP）

　　（6）心排血量（CO）

　　（7）每搏排出量（SV）

　　（8）心脏指数（CI）

　　（9）体循环阻力指数（SVRI）

　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）

　　（11）左室做功指数（LVSWI）

　　（12）右室做功指数（RVSWI）

（1）平均动脉压（MAP）：

心动周期的平均血压。

　　MAP＝舒张压＋1/3（收缩压－舒张压）。

　　评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况。

（2）平均肺动脉压（MPAP）：

　　◆升高——肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功能不全；

　　◆降低——肺动脉瓣狭窄。

　　（3）中心静脉压（CVP）：

　　测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能，正常值5～12cmH20。

　　◆过低——血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液。

　　◆过高——输入液体量过多或心功能不全。

　　【注意】

　　使用呼吸机时，胸腔内压力增高，可影响CVP，故在测CVP时，应暂停使用呼吸机。

　　（4）肺动脉楔压（PAWP）：

　　判定左心室功能，反映血容量是否充足。

　　◆PAWP＞2.40kPa——血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水肿；

　　◆PAWP＜2.40kPa——诊断急性肺损伤和ARDS。

　　（5）肺毛细血管楔压（PCWP）：

　　反映左心房平均压及左心室舒张末期压。

　　◆PCWP＜0.8kPa——心脏前负荷降低，有效循环血容量不足，应补液；

　　◆若PCWP＞2.40kPa——心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药。

　　（6）心排血量（CO）=心脏每搏排出量×心率，指每分钟心脏的射血量。

是监测左心功能的最重要指标，正常值4～6L/min。

　　◆降低——回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；

　　◆升高——回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。

　　（7）每搏排血量（SV）：

一次心搏由一侧心室射出的血量。

正常值：

60～90ml/beat。

　　（8）心脏指数（CI）：

指每分钟每平方米体表面积的心排血量，正常值为2.8～4.2L/（min·m2）。

　　◆CI＜2.5L/（min·m2）——心力衰竭；

　　◆CI＜1.8L/（min·m2）——心源性休克。

　　（9）体循环阻力指数（SVRI）：

监测左心室后负荷。

　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）：

监测右心室后负荷。

　　（11）左室做功指数（LVSWI）

　　（12）右室做功指数（RVSWI）

　　【小结TANG】血流动力学的监测

（1）平均动脉压（MAP）

（2）平均肺动脉压（MPAP）

　　（3）中心静脉压（CVP）

　　（4）肺动脉楔压（PAWP）

　　（5）肺毛细血管楔压（PCWP）

　　（6）心排血量（CO）

　　（7）每搏排出量（SV）

　　（8）心脏指数（CI）

　　（9）体循环阻力指数（SVRI）

　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）

　　（11）左室做功指数（LVSWI）

　　（12）右室做功指数（RVSWI）

　　2.监测血流动力学静脉置管病人的护理

（1）中心静脉导管：

不用于输血、静脉取血。

（2）肺动脉漂浮导管测压期间严防因气体进入而引起气栓。

　　（3）拔管后局部加压固定后敷料覆盖，必要时用沙袋压迫。

　　肺动脉漂浮导管测压

　　二、呼吸功能的监护

　　1.潮气量（VT）：

　　平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，正常值为400～500ml。

　　2.肺活量（VC）

　　平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量，正常值为65～75ml/kg。

　　意义：

判断肺和胸廓的膨胀度。

　　3.无效腔气量/潮气量（VD/VT）

　　判断肺泡的无效腔通气，即换气功能的指标，正常值为0.25～O.40。

　　VD/VT增加，提示肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加、有效肺泡通气量减少。

　　4.肺内分流量（QS/QT）

　　插入右心飘浮导管后，吸纯氧15～20分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量，正常值为3%～5%，ARDS病人可高达20%以上。

　　5.常用血气分析指标

（1）血pH：

7.35～7.45。

　　pH＜7.35为酸中毒；pH＞7.45为碱中毒；

　　pH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。

（2）动脉血氧分压（PaO2）：

10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。

常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。

　　（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：

4.53～6kPa（34～45mmHg）。

　　增高——呼酸，或代碱时呼吸代偿；

　　降低——呼碱，或代酸时呼吸代偿。

　　（4）动脉血氧饱和度（SaO2）：

96%±3%（96%～100%）。

高低取决于血红蛋白的质量。

　　（5）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）：

正常值均为22～27mmol/L。

　　AB增高表示代碱，或代偿性呼酸；

　　AB降低表示代酸，或代偿性呼碱。

　　若AB＞SB，即PaCO2＞5.33kPa（40mmHg）——CO2潴留；

　　若AB＜SB，即PaCO2＜5.33kPa（40mmHg）——过度换气。

　　（6）缓冲碱（BB）：

增高——代碱或呼酸肾脏代偿；降低——代酸或呼碱肾脏代偿。

　　（7）剩余碱（BE）：

正常值为±3mmol/L。

　　BE负值增加——代酸；BE正值增加——代碱。

　　（8）阴离子间隙（AG）：

增高提示体内有酸性物质堆积。

　　三、其他系统及脏器功能的监护

　　1.中枢神经系统功能监护

　　重在观察病人意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等变化。

　　颅脑损伤或手术后病人，还应监测脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等变化。

　　2.肝功能监护

　　观察神志改变、皮肤巩膜有无黄染外，还应监测血丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子。

　　若出现嗜睡、烦噪、神志恍惚，甚至昏迷，或皮肤、巩膜黄染、腹水等临床症状和体征，应警惕病人有肝脏功能障碍或肝性昏迷。

　　3.肾功能监护

（1）记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状。

　　创伤后尿液多为鲜红色，且逐渐变浅；

　　若尿色呈深茶色，常提示病人有溶血现象；

　　若尿液浑浊且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白。

（2）血尿生化指标

　　若血尿素氮、肌酐持续增高、血肌酐清除率下降、血钾＞5.5mmol/L，尿钠下降——急性肾衰竭？

　　高钾血症，应立即处理。

第二节　氧治疗

　　通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FiO2）和肺泡气的氧分压升高，以升高动脉血氧分压（PaO2）。

　　【方法与护理要点】

　　1.氧治疗方法

（1）控制性氧疗：

文图里（Venturi）面罩、呼吸机——气体流速高，可以稳定地控制并调节FiO2。

（2）非控制性氧疗：

　　鼻导管、面罩、带贮气囊面罩。

　　FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。

　　2.护理要点

　　治疗后——

　　若PaCO2增高大于1.33kPa（10mmHg）——降低氧流量并改善通气量；

　　若PaCO2增高小于0.7kPa（5mmHg），PaO2改善不明显——加大氧流量。

第三节　机械通气的临床应用

　　【人工气道】气管插管和气管切开。

　　1.人工气道的护理

（1）气管插管的护理：

　　①病人头部稍后仰，头部位置每1～2小时转动变换一次，避免头皮压伤及导管压迫咽喉部。

　　②气管套囊每隔4～6小时放气3～5分钟，防止对气管黏膜的长时间压迫。

（2）气管切开的护理：

　　①固定导管的纱布带要松紧适宜，以容纳一指为宜。

　　②若使用金属带套管导管，其内套管每日至少取出消毒2次。

　　【临床应用】

　　1.临床应用

　　◆通气功能衰竭——由于肺泡有效通气量不足、PaCO2＞50mmHg，pH＜7.30，合并低氧血症者——机械通气可纠正。

　　◆换气功能衰竭——肺部病变使气体交换障碍，经面罩吸氧、PaO2＜70mmHg、PaCO2正常或偏低——综合疗法：

包括原发病治疗、氧治疗、机械通气和呼吸末正压（PEEP）治疗。

（1）机械通气的适应证：

略。

（2）禁忌证：

无绝对禁忌症，相对禁忌证包括：

　　①气胸；

　　②因大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；

　　③伴有肺大疱的呼吸衰竭；

　　④支气管内异物；

　　⑤严重心力衰竭继发呼吸衰竭。

　　（3）常用的机械通气模式

　　1）控制通气（CMV）：

不允许病人自主呼吸，呼吸做功完全由呼吸机承担。

　　2）辅助/控制通气（AMV/CMV）：

病人的吸气力量可触发呼吸机产生同步正压通气。

　　3）间歇指令通气（IMV）：

机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。

　　4）压力支持通气（PSV）：

病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸机送气，使气道压迅速上升到预置值。

当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。

　　5）呼气末正压（PEEP）：

呼吸机使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨胀。

目的是降低肺内分流量，纠正低氧血症。

　　（4）呼吸机的撤离：

　　1）临床情况：

吸氧浓度逐渐降至40%以下而无明显呼吸困难或发绀。

　　2）撤机生理参数：

　　①自主呼吸频率＜25～30/min；

　　②每分通气量＜10L/min；

　　③PaCO2、pH达正常水平；

　　④顺应性（静态）≥25～30ml/cmH2O；

　　⑤PaO2＞60mmHg；

　　⑥PEEP≤5cmH2O。

　　2.护理要点

（1）监测血气分析：

每0.5～1小时做一次血气分析，根据结果调节呼吸机参数。

（2）监测气道峰值压（PAP）：

　　①增高——“堵住了!

TANG”——呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞或扭曲等、气管插管的斜面贴壁或滑向一侧支气管。

　　②下降——“漏气了！

TANG”——某连接处漏气。

　　（3）观察呼吸机与病人呼吸的同步性——若不同步，处理：

　　①在不停机的情况下使用吗啡、地西泮、芬太尼及肌松药；

　　②除去贮水杯内的蒸馏水，防止蒸馏水进入气道；

　　③气囊应定时放气，以防气管壁黏膜受压、缺血、坏死，每次30分钟，每4～6小时一次。

　　【实战演习·自己做题】

　　【答案解析】

　　ICU的收治对象不包括

　　A.休克病人

　　B.大手术病人

　　C.急性肾衰病人

　　D.器官移植病人

　　E.终末期肿瘤病人

『正确答案』E

『答案解析』ICU收治目的是为改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗，以便争取时间治疗原发病，终末期肿瘤病人不包括。

　　测定中心静脉压，测压的