循证医学的过去文档格式.docx
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中国Cochrane中心王家良（2001）主编的《循证医学》一书中定义为：
”循证医学就其本意而言，指的是临床医生对病人诊治，都应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上。
而这种科学证据也应是当前最佳的证据。
”
（4）
循证医学教育部网上合作中心认为：
循证医学指医生对病人的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、临床专业知识技能及病人的需求三者结合的基础之上。
综上所述，循证医学的一般定义是一种观念模式下的医学实践活动或过程，只不过这一过程有着特殊之处，就是除了要结合实践主体的专业知识技能和客体的需要，还要系统地搜集、评价、利用证据[2]。
换言之，循证医学实际上也是临床医师诊治患者的一个实践过程，是一种精益求精的认识病人及其所患疾病的本质，从疑难乏知的临床问题中去求知和理解新知（寻找证据），然后应用真知（最佳证据），去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望得到最佳效果[4]。
循证医学最终的受益者是病人。
2
EBM与传统医学的区别
循证医学来自传统医学，但又有别于传统医学[4]。
区别主要在于：
（1）证据来源：
传统医学强调动物实验、实验室研究、零散的临床研究和教科书，而EBM提倡个人经验与临床外部最佳证据的完美结合；
倡导的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机双盲对照研究（RCT），或对临床资料进行二次评价（meta分析）[5]；
（2）证据收集：
传统医学限于时间和条件，不够系统全面，循证医学强调系统全面；
（3）证据的评价：
传统医学不够重视，循证医学很强调；
（4）医疗模式：
传统医学是以疾病和医生为中心，循证医学更关注的是”病人”，其中人是中心。
（5）疗效判定：
传统医学注重动物试验或是仪器检查的结果，循证医学依据的是在人体上进行的临床对照试验和与病人的病死率、生活自立能力、生命质量等最终结局指标。
循证医学并不是要取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须根据在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决定该研究结果能否用于自己的病人[4]。
3
循证医学的基础
高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础[6]。
循证医学的核心理论是制作和利用证据，而证据本质上仍然是通过医学研究所获得的知识信息，但却是经过分层滤过、系统综合和翻译转化的知识信息[2]。
临床医生是实践循证医学的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。
因此实践循证医学要求临床医生具有丰富的医学理论知识以及临床经验，并不断更新。
最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价所获得的新近、真实、可靠且有临床重要应用价值的成果。
临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。
医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者平等友好的参与与合作是实践循证医学的关键之一。
循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤[6]。
4
循证医学的证据
证据及其质量是循证医学的关键。
研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。
高质量的证据指采用了足够的防止偏倚的措施，尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究。
包括病因、诊断、预防、治疗、康复、和预后等各方面的研究[6]。
关于临床研究证据的分级，循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法[7]：
美国预防医学工作组（U.S.
Preventive
Services
Task
Force）的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量：
一级证据：
自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；
二级证据：
自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；
来自设计良好的队列研究或病例对照研究（最好是多中心研究）的证据；
自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。
非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；
三级证据：
来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。
而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。
为此牛津循证医学中心（Oxford
Centre
for
Evidence-based
Medicine）提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：
A级证据：
具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；
B级证据：
具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；
C级证据：
病例序列研究或B级证据外推得出的结论；
D级证据：
没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。
总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床”导向性”综合确定的。
尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：
使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的[7]。
目前可供EBM使用的证据来源较多，主要有：
（1）American
College
of
Physician（ACP）Journal
Club，1991年起发表有关应用EBM证据的摘要；
（2）英国医学会和美国医学会共同创办的《Evidence-based
Medicine》杂志，1995年开始发表有关EBM的证据；
（3）Cochrane图书馆；
（4）Medicine等医学文献数据库［5］。
二、循证医学的发展和现状
循证医学的产生、兴起和发展
在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论或动物实验结果的推理，或零散的、非系统的个案研究结果来指导临床实践。
由于临床研究证据产生的困难以及一线临床医生得到最新研究证据的困难性，加之人们辨别证据质量的能力有限，一些真正有效的治疗方法长期得不到推广，而部分无效甚至有害的治疗方法却在广泛使用，高额的医疗费用换来得往往是没有证据证明有效的方法[5]。
1948年，世界上第一篇随机对照研究（randomized
controlled
trial，RCT）在英国发表，之后的几十年RCT被临床流行病学界认为是评价临床疗效研究的最可靠的方法，其研究结果被视为”金标准”。
然而，大样本有其本身巨大的局限性，往往需要投入巨大的人力、物力、财力、时间，有时需要多中心参与，实施难度较大，特别是在病因研究、疾病预防研究方面，其局限性表现得更为突出。
70年代末，英国著名流行病学家Archie
cochrane提出循证（evidence
based）方法，即将检索到的每个RCT，按照疾病诊断、亚型、疗效等进行汇总，作系统评价，得出客观、真实、全面准确的评价结果，为临床医生诊疗决策的制定提供科学的依据。
1992年，加拿大McMaster大学的David
Sackett教授及其同事在大量的流行病学实践基础上，正式提出了EBM的概念，认为循证医学的最终目的是使临床医师能够给予诊治的病人以最佳的治疗方案。
它的出现使临床医学研究及临床实践的概念发生了从经验医学向循证医学（EBM）的巨大变革，是临床医学发展的必然，是医学界应对社会需求变化的必然选择。
循证医学正是在这些挑战日益严峻，需要解决的问题与矛盾日益突出的情况下应运而生[1]。
目前，循证医学已广泛应用于医学科学的诸多领域，产生了诸如循证医（
Health
Care）、循证诊断（Evidence-based
Diagnosis）、循证决策（Evidence-based
Decision-making）、循证医疗卫生服务购买（Evidence-based
Purehasing）和循征卫生保健（Evidence
-
based
Health-care，
EBH）等领域，并在此基础上拓展到了临床循证内、外、妇、儿、五官、神经、皮肤、肿瘤、中医、药学，科研、护理、医学教育、预防、卫生经济、医疗质量管理，医学信息源等众多方面。
自1992年首次正式提出循证医学的概念和第一个Coehrane中心——英国Cochrane中心成立至今，循证医学在世界上的发展是惊人的。
而且随着国际Cochrane协作网的发展，循证医学更是凭借其优秀的系统评价证据和出色的管理制度赢得了世人的肯定。
目前全球有13个国家拥有共计14个中心（美国有2个中心），涵盖了6个大洲、64个国家，拥有6000多名协作者（其中90%以上是自愿者），进行了广泛的国际交流与合作，并在内部发展高效率、高透明度的组织机构和管理机制，以联合全世界的努力去创证、用证，更好地推进循证医学。
同时循证医学与先后发展起来的临床流行病学（CE）、卫生技术评估（HTA）相互交叉，深度融合，对所在国家和地区的医疗卫生问题、大政方针、资源配置及发展方向产生了重大影响[8]。
循证医学的国内外研究进展
2．1国外循证医学的研究进展
循证医学的兴起、发展不但引起了世界医学界的共鸣，而且引起了世界各国政府部门的高度重视，许多国家都在人力、财力、物力和政策上关心和支持循证医学组织机构建设和工作的发展[1]，自从1992年英国Cochrane中心注册成立以及国际Cochrane协作网成立以来，欧洲和北美洲相继成立了协作网之下的Cochrane中心
，1995年初懊州政府的”国家医疗卫生研究委员会出资在阿德莱大学和南澳弗林德大学共同成立了澳大利亚Cochrane中心，尔后，巴西、加拿大、荷兰、法国、意大利、西班牙、德国、挪威、南非、美国等国亦相继成立了Cochrane中心和协作网。
至今，全世界已经有15个Cochtane
中心，约50个专业协作网，约100多个协作组织分布在20多个国家中。
EBM的Cochrane协作网成立8年来，已在国际合作和交流中获得了广阔的发展空间，全球有64个国家，5460名协作者共同参与这项工作，已发表1081个全文系统评价和866个研究方案，内容几乎涵盖了医学领域的各个方面。
循证医学的理论体系、技术体系已逐渐形成，其实践应用更是随着国际Cochrane协作网的建设和微机网络技术的突飞猛进而不断完善[4]。
循证医学的应用领域发展主要有一些几个方面[1]：
一是循证临床实践研究：
EBM在临床实践中得到了广泛应用，现已贯穿了临床各科及各种疾病的临床诊断、检查、治疗和预后的各个阶段。
循证临床实践主要包括五个方面的内容：
（1）提出临床实践中需要解决的问题；
（2）高效率寻求解决问题最佳科学依据；
（3）严格证据的真实性和可行性；
（4）将评价结果用于临床实践；
（5）对进行的临床实践作出后效评价。
EBM指导临床实践时，特别强调证据的可靠性，即证据必须是来源于设计的严谨和方法科学可靠性的临床研究报告。
二是循证医学的科学研究：
医学属于经验科学的一个重要原因就在于它缺乏严格的科学证明，或者说在严格的科学证明上的不完善，循证医学是以基础科学为基础，又在基础科学基础上进一步发展，它强调在证据和科学证明的基础上开展医疗工作，而且应当完成四个方面的工作：
（1）形成可供系统评价的证据；
（2）搜集整理证据；
（3）临床治疗方案的更新和信息发布；
（4）将新的治疗方案付诸实践。
循证医学科研工作要求将国际公认的大样本随机对照试验和系统评价的结果作为评价某种治疗的有效性和安全性的依据。
大样本随机对照试验研究要以实验室研究为基础，取得成果后，再进行小规模临床试验，评价其有效性和毒副作用。
只有当临床试验取得成功后，才能进行大样本的随机对照试验研究，这是医学科研工作科学化、标准化、规模化的重要标志。
三是循证医学卫生技术评估研究：
卫生技术评估（Health
Technology
Assessment，
HTA）是指对卫生技术的技术特性、临床安全性和有效性、经济学特性和社会适应性进行系统全面的评价，评估范围包括疾病的预防、筛查、诊断、治疗、医疗器械与设备、手术程序和后勤支持系统等。
四是循证医学的医学教育研究：
近年来，世界各国已经把循证医学教育纳人了高等医学教育和临床医师继续教育的重要内容。
Darid
Sackett认为，多数医生从离开培训教育体系那天起，其知识就开始停滞不前，技能也开始过时，因此必须通过学习和教育，向一线医生提供有用的临床研究证据并帮助他们应用于临床实践，才能解决临床实践问题，提高临床技能。
因此，应从研究EBM人手，加强EBM与医学教育的联系，改变以往医学教育模式存在的某些弊端。
五是循证医学的医学文献信息源研究：
EBM强调证据是其基础，而证据主要来源于医学文献的研究报告。
随着高科技的日新月异，尤其是现代信息技术、信息高速公路和互联网的广泛应用，要求临床医生必须进行不断的知识更新，了解和掌握最新的科技信息和成果应用于临床，以提高临床诊断、治疗水平。
2．2
中国循证医学进展与现状
循证医学在中国虽然起步较晚，但近几年来由于各级政府的高度重视和支持，亦得到了较快的发展，我国自1996年开始启动筹建中国Cochrane中心，1997年7月卫生部批准成立中国循证医学/
Cochrane中心，
1999年3月正式注册成为国际Cochrane协作网的第14个成员国之一，也是中国和亚洲的第一个中心。
作为国际Cochrane协作网的成员之一和中国与国际协作网的惟一接口，中心的主要任务是[4]：
①建立中国循证医学临床试验资料库，为中国和世界各国提供中国的临床研究信息。
②开展系统评价、随机对照试验、卫生技术评估及循证医学有关的方法学研究，为临床实践和政府的卫生决策提供可靠依据。
③提供循证医学方法与技术培训，传播循证医学学术思想，推动循证医学在中国的发展。
近5年来中国循证医学中心进行了系统的循证医学研究、培训和传播普及工作。
目前在北京、广州等地建立了地区性循证医学中心，2001年10月成立中国循证医学香港分中心。
中国循证医学中心集国外多个循证医学相关机构的功能为一体，正在继续进行循证医学系统研究、教学和医疗实践。
通过该中心的网址http：
//www。
chinacochrane。
org可连接到世界各地Cochrane中心并获取Cochrane协作网和循证医学信息。
我国循证医学的发展虽然在短期内取得了令国内外瞩目的成绩，循证医学思想已在我国临床医学界广为接受，但尚处于初级阶段，与发达国家相比还有较大差距[4]。
主要为：
能使用的较高质量的研究证据多来自国外，国内研究证据质量高的不多，难以满足临床和政府决策的需要；
能进行高质量研究的技术人才缺乏；
保证开展高质量的临床研究的资源缺乏，且有限的研究资源投入分散，不利于重点突破；
国内虽有一些地区性的循证医学机构，但缺乏整体协调，各自为政，造成低效的重复性工作；
国内外最新研究信息和研究证据尚难快速达到使用者。
三、
循证医学研究的发展展望
近几年来，循证医学的研究进展愈益加快，从临床医学的一些专业逐步引伸到了预防医学、药品研究开发和评价、卫生经济学、医学教育、卫生技水坪估、卫生管理和文献信息资源检索、分析、评价以及政府对有关法律法规的决策制定弃各个领域，成为了当今医学发展的一个新的制高点，大有全方位铺开之势[4]。
就其发展方向主要有以下五个方面[9]：
（1）事先获取足够的循证资源以保证有效地循证实践；
（2）制定循证指南；
（3）确保循证实践；
（4）探索最佳途径，确保临床决策符合患者价值观和喜好；
（5）在卫生政策领域引入循证原则。
这几点既是循证医学面临的挑战，又是其发展的必然趋势。
随着系统评价方法学的发展和Cochrane协作网的日臻成熟和完善，EBM研究将会有更广泛的应用前景，并将走进医学科学发展和创新的新时代。
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