医学影像诊断报告书书写常规Word格式文档下载.docx

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例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织进行较详细描述。

当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断"

项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。

现在不少检查项目观察内容很多，如CT增强前、后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。

根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。

（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：

即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等-一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”.此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到"

或“未见到”。

“见到”者再加以必要的描述。

（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现.（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。

如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：

（b）种种正常变异的表现；

（c）成像的伪影的表现；

（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。

对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。

（3）讨论:

对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。

对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。

对于一些影像表现的病理基础,如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论"

的形式在“医学影像学表现”中述及。

对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符,也可在“医学影像学表现”项下述及。

4、影像学诊断：

为整个医学影像这一检查的结论。

不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。

报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论.一般分为以下5种情况：

（1）正常或未见异常;

（2）病变肯定，性质肯定；

（3）病变肯定，性质不肯定,这种结论又可分以下二种情况：

（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。

（b）病变表现无特征性，可有多种可能性,依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。

（4）可疑病变,所见表现不能肯定为病变,可能为止常变异或各种原因造成假象。

要说明不能肯定的原因。

（5）需要病员回来补充检查,如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等．

5．医师签名：

签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。

如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名.

普通X线检查诊断报告书写规范

一、胸部X线报告

（1）胸廓：

对称、畸形、骨骼情况。

（2）肺野：

肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位,形 

态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

（3）肺门：

正常、增大，有无肿块等。

（4）纵隔：

气管是否正中,纵隔有无增定及有无肿块发现等.

（5）横隔:

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

（6）心脏：

外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告

摄片位置：

后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

纵隔与横形态有无异常。

（2）肺部:

重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

（3）心脏：

心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常.

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影.

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：

正常、延迟、不显影。

对肾功能差者,造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况.

（6）两侧输尿管显示情况。

（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；

病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系.

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告

1、头颅平片X线诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态.骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化,其位置、形态.大小、数目如何。

（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦X线诊断报告

（l）各组窦腔发育情况.

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。

3、乳突X线诊断报告

（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内外耳道情况.

（5）周围组织骨质结构情况。

4、眼眶X线诊断报告

（1）眶窝大小与形态。

（2）眶壁骨质结构.

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。

（5）周围副鼻窦与颅内情况。

5、下颌骨X线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

（2）牙槽有无病变情况。

（3）软组织情况。

五、骨与关节系统X线诊断报告

1、骨与关节外伤X线诊断报告

（1）骨折或关节脱位部位与名称.

（2）骨折断端移位情况,对位对线情况。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况.

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2、关节病变X线诊断报告

（1）关节病变发生部位：

干骺端、骨干或关节。

（2）骨与关节骨质结构有无异常:

如有病变应按基本病理变化重点描述.

（3）关节间隙与软组织情况.

3、四肢长骨病变X线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

（3）软组织变化情况。

（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况.

4、脊柱病变X线诊断报告

（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片X线诊断报告

1、立位片：

胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1） 

膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。

（2） 

腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3） 

何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？

有无肿块或高密度结石影。

（4） 

脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。

（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄.

（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。

（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）食道有无异常。

（3）胃部：

类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。

（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度.

（5）胃双重对比相,胃小区显示情况有无异常.

（6）十二指肠各部形态，功能变化。

（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。

并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告

（2）导管插入顺利与否.

（3）结肠各段充盈显示情况,有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：

粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况.

CT与MRI诊断报告书写规范

CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用,其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。

又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察,其内容显然要比普通平片检查丰富得多.因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容作所有阴性或阳性的叙述。

以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写中应描述的范围及应提及的内容作初步规范，供工作中参考。

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况.

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态,位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况.

2、眼眶:

（1）眶壁骨质结构：

眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：

大小、形态与内部结构情况.

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。

（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：

（1）外耳道情况.

（2）中耳：

包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：

包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构,鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况.

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶,上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况.

二、颈部CT或MRI诊断报告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：

腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况.

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况.

2、喉部:

（1）声门上区：

会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区:

真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：

甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．

（2）两侧外侧区情况：

有无占位灶。

（3）颈后区情况:

有无占位肿块情况。

4、涎腺:

（1）腮腺大小。

形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况.

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况.有无占位灶.

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：

主气管及其各分支情况。

2、肺门：

肺门结构,血管与淋巴管情况.

3、肺野:

肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述.

4、胸膜：

壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：

大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁:

骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：

厚度、密度或信号有无异常情况.

2、心内膜情况。

3、心房：

大小、形态有无异常情况.

4、心室：

大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况.

8、冠状动脉情况.

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT或MRI诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况.

2、胰腺:

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况.

（4）胰周有无异常情况.

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺:

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况.

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况.

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：

包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况.

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆腔：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况.

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况.

七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告

l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板.关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。

2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。

3、椎管形态、结构情况：

4、脊膜情况。

5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。

6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。

八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：

1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。

2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况。

3、关节腔情况.

4、关节滑膜、滑膜囊情况。

5、软组织情况.

发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。

DSA诊断报告书写规范

DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。

对比剂名称、浓度及剂量。

注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。

一、心脏大血管DSA诊断报告：

1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。

2、各房室大小、形态有无异常情况。

3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现.

二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：

按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况.有无异常血供或病理循环情况.

三、脑血管DSA诊断报告

1、颈动脉造影：

（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。

（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。

（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。

（4）无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。

（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。

（6）深部静脉的位直与形态情况。

（7）颈外动脉及各分支情况。

2、椎动脉造影

（1）基底动脉位置、形态与充盈情况.

（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉,额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。

（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。

（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况.

（5）有无动脉瘤或其它异常发现。

四、四肢血管DSA诊断报告：

1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。

2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况.

正常X线报告书写示范

胸部正侧位

两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；

双肺野清晰,未见肺实质性或间质性病变。

双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；

纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。

双侧膈面光整,双侧肋膈角锐利.

意见:

心肺膈未见异常。

颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；

各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；

各椎间隙形态、宽度未见异常；

各椎间孔大小、形态未见异常。

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。

意见：

颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。

左侧髋关节正位

左侧股骨骨质结构完整，密度正常,未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折Ｘ线征像。

左侧髋关节对位良好,关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄.相邻软组织未见异常.

左侧髋关节未见异常。

（余各骨关节的Ｘ线报告格式与此大致相同）

头颅正侧位

头颅各骨骨质结构完整,密度正常,未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折Ｘ线征;

脑血管压迹清晰，颅缝无增宽.蝶鞍大小形态未见异常。

意见:

头颅平片未见异常。

上消化道钡餐造影

食道吞钡示双侧梨状窝对称，未见积钡，钡剂通过食道全程顺利，食道壁光整，食道粘膜未见中断破坏，未见充盈缺损或龛影；

贲门开放正常.胃充盈良好，呈鱼钩状；

胃粘膜规整，未见中断破坏或增粗紊乱；

胃小弯光整,胃部未见充盈缺损或龛影，蠕动正常；

幽门开放正常;

十二指肠球部充盈良好,形态正常,余所见十二指肠及空肠上段未见异常.

意见：

上消化道钡餐造影,食道、胃、十二指肠及空肠上段未见明显器质性病变。

结肠气钡灌肠双重对比造影

肛管插入肛门顺利，先注入稀钡，可见钡剂逆向充盈各段结肠；

然后注入适量空气，见各段结肠包括回盲部及回肠末段在气钡双重对比下充盈显影良好;

各结肠走形、形态正常,结肠袋完整清晰,未见充盈缺损或异常狭窄段。

阑尾显影，光滑柔软.余未见异常.

意见；

结肠气钡灌肠双重对比造影检查未见明显器质性病变。

静脉肾盂造影（ＩＶＰ）

造影前腹平片示腹部肠气少,双肾轮廓显示清晰。

双侧泌尿系行程未见明显阳性结石影。

静脉注射76％泛影葡胺40毫升（或20毫升）,双肾7分钟时即见显影，15分钟时显影清晰;

综合7,20，30分钟各片所见,双侧肾盂、肾盏未见扩张积水，大小、形态、位置未见异常;

双侧输尿管通畅,未见扩张积水。

膀胱充盈良好，边缘光整。

余未见异常。

1。

静脉肾盂造影双侧泌尿系未见异常。

2.双肾功能良好。

胆道Ｔ形管造影

经Ｔ管往胆道内注入适量20%泛影葡胺,见胆总管、左右肝管及肝内胆管显影良好，未见扩张积水或充盈缺损；

造影剂经胆总管顺利进入十二指肠.胆囊未见显影，为胆囊切除后改变。

Ｔ管造影胆道系统未见残留结石。

2。

胆道系统通畅.

子宫输卵管造影