检验科管理制度Word格式.docx
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26.检验科质量与安全监控指标与考核标准…………………40
27.检验科标本保存及处理制度…………………41
28.显微镜检查的质量控制流程…………………42
43-44
检验科工作制度
1.根据本院医疗和体检工作需要，以病人为中心，遵纪守法，不断提高业务理论水平和技术操作能力，严格执行岗位责任制，遵守医院科室的规章制度及技术操作规程，审查检验结果，严防过失事故。
2.检验科负责全院各科室就诊病人的临床检验、免疫、生化等方面各项的检查。
3.化验单由临床医师逐项填写，要求项目齐全、字迹清楚、目的明确，急诊化验应在化验单上注明"
急"
字，以便及时将检验报告返回临床。
4.收取临床标本时应严格按照各专业组的标本采集要求收取，坚决拒收不符合要求的标本，以免影响实验数据的准确性。
不能立即检验的标本要妥善保管。
急诊检验标本应立即检测并尽快发出报告，不得以任何借口延误检验。
“标准的操作规程”操作仪器完成检验项目。
6.对仪器应定期校准、保养并按仪器要求提供适宜的工作环境〔温度、湿度〕且要定期对环境进行检查、记录、适当的调整〔开空调或用加湿器〕。
仪器出现问题时应立即向科主任汇报并填写报修单，及时请工程师维修。
严格执行科室的“试剂采购制度”，作好试剂的验收检查，按试剂要求进行储存并定期检查试剂有效期。
禁止使用过期试剂。
7.认真执行各室的质量控制的相关措施，坚持作好每个工作日的室内质控并认真记录结果，失控时应按各专业组的“失控处理步骤”查找原因，认真处理。
各专业组应认真作好室间质评，确保检验质量。
8.检测病人标本遇有异常结果应与病人的既往结果前后核对，必要时重复检测并与临床联系。
检测结果应登记保存或打印存根以便查找。
打印和填写化验报告时，执行本科室的“报告单审核发放制度”。
“实验室安全措施”，对检测后的标本，应遵循“标本留验制度”，防止交叉感染。
10.各专业组对贵重仪器、试剂等指定专人负责，定期检查。
属于国家强检的仪器、量具应定期强检。
注意实验室水、电及门、窗、安全生产，防火防盗。
生化室工作制度
1.每天早晨提前10分钟着装上岗，工作时间需离岗时，应向组长说明去向及原因。
2.对待病人态度和蔼，以"
标准化服务标准"
严格要求自己。
3.急诊化验30分钟之内出结果，住院病人标本当日出结果，且送到病房。
4.严格按照规定对生化室所管仪器进行日常保养及定期保养。
5.收到标本要认真核对序号、病房、检测项目、如有误差立即与病房核实。
6.出报告时严格复审，坚持实行双签字制度（特殊情况除外）。
7.坚持岗位责任制。
8.严格执行仪器的保养和维修制度，日保养，周保养，月保养内容等参见保养程序说明。
9.严格按照仪器操作常规进行操作，如因违反操作常规造成仪器损坏，需逐级（由当事人或发现者向组长，组长向科主任，主任向主管院长）上报。
10、严格执行本室的质控制度。
做好室内质控和室间质评。
免疫室工作制度
1.全体工作人员必须遵守院、科内各项规章制度。
提前10分钟上岗，做好工作前准备;
坚守工作岗位，不得擅自离岗，有事提前请假，不得请假。
2.及时接待病人及标本，并做到态度和蔼，使用文明用语，百问不厌，以病人的要求为第一需要。
3.着装整齐，不浓妆艳抹，不留长指甲，不染指甲，佩带胸卡上岗。
4.收到标本后认真核对，及时检验。
5.手工操作者要严格遵守操作规程。
6.使用机器操作时，要严格遵守开机及关机程序，保护仪器，按要求定期进行保养，每日关机前清理废物并认真填写好仪器状态记录本。
7.填写报告结果时字迹清晰，严格执行双签字〔特殊情况除外〕，对化验结果无疑问、无漏项时方可发出。
遇到异常结果及时与病房联系。
8.保持室内环境、所使用的仪器、工作台面的整洁，严格消毒隔离制度。
9.下班时检查门、窗、水、电，无事后才可离开工作岗位。
体液室工作制度
1.工作人员必须遵守医院及科室的工作制度，提前十分钟到岗，做好上班前的准备工作，坚守工作岗位，不得擅自离开，有事提前请假，不得请假。
2.对待病人要态度热情，使用文明语言，耐心解释问题，认真仔细的做好每一个环节的服务工作。
着装整齐，不浓妆艳抹，不留长指甲，严格执行隔离制度，佩带胸卡上岗。
3.负责全院各种体液标本的常规检验操作。
4.收到标本后要认真核对，及时检查。
6.使用机器操作时要严格遵守开机和关机程序，按要求定期保养，每日关机前填写仪器状态记录。
7.填写报告单字迹清晰，严格执行双签字.〔特殊情况除外〕，对化验结果无疑问、无漏项方可发出。
8.保持室内环境整洁，严格消毒执行隔离制度。
9.下班时关好门、窗及水、电开关，注意安全。
检验科新职工上岗制度
“北京地区一级甲等医院标准化服务标准”的规定，使自己的行医标准化;
2.严格遵守医院、科室的各项规章制度，严以律己、宽以待人，以病人为中心，热情服务;
3.服从院、科的工作安排和调动，个人利益必须服从工作需要;
4.严格请假制度，不得请假、不得由别人代请假;
5.如与病人发生纠纷，无论责任方是谁，一律按科室规定处理;
6.见习期间奖金待遇，执行医院的奖金待遇。
新项目、新仪器、新业务培训制度
1.所有人员必须接受新项目、新仪器培训；
2.从事该项目的工作人员，必须对该项目的SOP文件熟练掌握；
3.大型仪器专业定向培训，专人负责；
4.新项目对临床科室进行应用培训；
5.要对重点科室，重点人员进行特殊培训，以利于项目的开展。
检验科主任职责
1.在院长领导下负责本科的业务、教学、科研和行政管理工作。
2.制定本科工作计划并负责组织实施、催促检查定期总结汇报。
3.催促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好各项登记、统计和消毒隔离工作。
4.检查各级人员的检验质量，催促检查各室的室内、室间的质量控制工作。
5.负责本科人员业务培训、技术考核、轮转值班，指导进修学习人员的培训及临床教学。
6.协助科内人员制定科研计划，检查进度，总结经验。
推广、运用国内外新的检验技术，不断改良检验方法，扩展检验项目和提高检验质量。
7.催促检查菌株的管理和贵重仪器的正确使用。
审签各种试剂和器材的请领与报销。
经常检查安全措施，严防过失事故。
8.加强与临床科室联系征求意见改良工作。
检验师职责
1.在专业主管的领导下，认真执行各项规章制度和技术操作规程，负责完成各项指定任务，做好工作日志记录〔包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等〕。
2.能运用完整的实验设备，为临床医师提供诊断咨询服务，提供对实验结果的解释，分析和提供进一步检查需要的建议。
3.担负实验前的各项准备工作，收集和采集标本，严格按操作手册规定程序操作，随时核对检验结果，严防过失事故。
4.及时发送报告单；
生命紧急值应立即上报专业主管；
鉴别诊断报告需经有关人员审核，并按规定保留标本。
。
7.认真做好检测项目的室间质控工作，分析和查找失控原因，提出改良措施；
真实及时报告室间质评数据。
8.负责贵重仪器的管理，按仪器操作手册进行操作、维护、保养，使分析时仪器处于良好的工作状态。
做好实验室的安全工作，负责菌种、毒株、危险品的管理和消毒隔离工作；
担任检验试剂和器材的请领，登记、统计和保管。
质量控制制度
一、人员组成
1、任务:
负责检验科各项检验工作的质量，催促各室工作人员定时定期完成室内质控及室间质评，作图并做好登记。
查找工作中出现的质量问题。
2、构成:
由科主任、质控员、主管检验师及各室工作人员组成。
3、质控员：
生化:
刘艳
体液:
杨艳
免疫：
刘艳
临检:
孙奇
HIV初筛：
杨艳
二.检验科质量管理措施：
1.对工作人员的要求：
1）需“上岗证”的岗位必须持证上岗。
2）工作人员必须经过岗前培训〔如：
仪器使用等〕，方可上岗。
3）工作人员须严格按标准操作规程操作并定期接受相关培训。
2.仪器的质量管理措施：
保证仪器在最适环境中使用〔温度、湿度等〕，定时检查环境的温、湿度，并做记录。
如超出仪器规定的温、湿度范围，应采取一定措施〔开空调/空调除湿/开加湿器/泼水〕。
1）使用有国家生产批准文号或注册证件的仪器进行临床标本检测。
2）操作人员必须按仪器的标准操作规程使用仪器，做好仪器使用记录。
3）为确保仪器正常运转，按仪器维护保养说明书定期校准仪器〔光路、温度等校准〕并进行日、周、月、季、半年、全年的维护保养〔班组内专人负责或由公司工程师操作〕，做仪器保养记录。
4）仪器出现问题显示警告时，立即查看仪器维修说明书，按说明书所示进行处理或打请工程师维修，做仪器维修记录。
5）分别将“红、黄、绿”三种标签贴在仪器上，以表示仪器的使用情况〔红：
禁用；
黄：
仪器维修中；
绿：
仪器运转正常〕。
6）每个工作日必须认真做好室内质控并详细、完整地记录质控结果〔手工或仪器电脑存储结果。
7）室内质控失控时〔如超过3SD〕，认真按照本科室的“失控处理程序”分析、查找原因，处理解决问题。
在未达“在控”前不能用该仪器作当日标本，出检验报告。
8）参加北京市临检中心室间质评。
科主任对质控报告严格审核，回报后签字，由有关专业组妥善保管。
3.试剂：
⑴上机试剂
1）使用有国家批准生产或登记证件的试剂检测标本。
2）试剂保存应按照试剂说明书要求的条件保存〔温度等〕。
作好试剂的验收检查，定期检查有无过期试剂，不能使用过期试剂做试验。
3）应严格按照试剂使用说明书配制、使用试剂。
4）每批试剂使用前必须上机定标，定标不通过，查看试剂标签、查找试剂保存、配制、准备方面的原因；
再换同批试剂一盒作定标，两盒均不通过可与厂家联系，或退回厂家。
5）做室内质控失控时，也应查找试剂原因。
〔2〕自配试剂：
1）按试剂配制手册配制、保存试剂。
2）记录配置时间及有效期。
4、质控操作的管理：
1）认真做好室内质控，参加室间质评。
2）质控品按说明书要求保存。
3）质控品按说明书要求〔复溶、溶解时间〕准备。
4）作好质控记录、失控记录、失控处理过程的记录。
5）对优秀质控员每年给予奖励，充分发挥质控员在专业组的质量保证作用。
检验科质量管理目标
1.差错率：
<
0.5%
2.质量投诉率：
3.误差率：
按临检中心规定标准执行
4.标本检查合格率：
合格率>
98%
合格率：
99%
传染病检查如梅毒、乙肝、丙肝抗体等的检查。
每日质控步骤
1.检查质控结果
在控制范围内超出质控范围
开始进行标本测定进行第二步
2.检查质控物是否失效，是否正确储存，是否污染
是这些问题超出质控范围
使用新的质控物进行第三步
重新实验
在质控范围内超出质控范围
丢弃旧的质控物继续实验进行第四步
4.打开同一批号的新试剂，并且用新的质控物
在质控范围内超出质控范围
丢弃失效的试剂继续试验
更换另一批号的新试剂
弃掉全部旧试剂用新对仪器进行检修
批号试剂继续试验和重新校正
失控及失控处理制度
一、判定失控：
按RCV质控图绘制方法:
每天随常规标本测定1次质控物，连续20次，求X均值、S和CV。
在算术作图纸上以适当的单位标定纵坐标，以实验顺序标定横坐标，通过纵坐标X、X±
2S、X±
3S各点划5条平行于横坐标的平行线，每天将质控物的测定结果记录在图上，并进行分析。
如果点在X士3S线以外，则为失控。
二、失控处理措施：
操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了控制规则，应填写失控记录，上交专业室主管〔组长〕，出现失控时其同批临床标本的测定结果不能添发报告，待查明原因予以复查后再发报告，每次均要求由科主任签字
〔一〕失控原因回忆
1.操作过程是否按常规要求进行，检查最易发生误差步骤。
2.检查各项数据记录，如质量控制血清、计算是否准确。
3.质量控制血清在复溶过程中是否按要求进行，同一瓶质量控制血清作别的项目时有无异常情况，核对质量控制血清的质量。
4.所有仪器对其他项目检测时有无异常情况出现，核查仪器正常与否。
5.重新核查检测结果在质控图上画点位置是否正确。
6.有无更换试剂及标准液。
7.假性失控。
〔二〕处理方法
要尽量查明导致的原因，然后再随机挑选出一定比例〔例如5%或10%〕的患者标本进行重新测定，根据既定标准判断先前测定结果是否可接受，对失控做出恰当的判断。
对判断为真失控的情况，应该在重做质控结果在控以后，对相应的所有失控患者标本进行重新测定。
如失控信号被判断为假失控时，常规测定报告可以按原先测定结果发出，不必重做。
〔三〕具体步骤
1.立即重测定同一质控品，用以查明人为误差。
2.新开一瓶质控品，重测失控项目。
3.进行仪器维护，重测失控项目，检查仪器状态
4.重新校准，重测失控项目，排除校准液的原因。
请专家帮助。
可能是仪器或试剂的原因，请仪器或试剂厂家。
样本管理
标本采集标准操作规程
标本采集是直接关系检验结果的基本要素，如果标本采集不当，即使最好的仪器设备也难以弥补在采集标本时引入的误差和错误。
现将各种标本的采集要点分述如下：
（一）血液标本
采血管分普通管、抗凝管和促凝管三类。
常用抗凝剂有草酸钾、草酸钠、枸橼酸钠、EDTA-K2或EDTA-Na2、肝素、氟化物等。
根据不同的检验项目，选用合适的抗凝剂十分重要。
1．选择抗凝剂注意事项：
（1）含有K+、Na+的抗凝剂不能用于测定K+、Na+的标本。
（2）EDTA、氟化物、草酸盐等不能用于测定Ca2+的标本，因为Ca2+可与它们形成不溶性物质。
（3）草酸盐、氟化物不能用于测定酶和用酶法测定的标本，因为它们有激活或抑制某些酶活性的作用，如草酸盐可抑制AMY、ACP、LDH的活性，氟化物则有激活尿素酶、AMY的作用。
（4）草酸钾：
钙离子螯合剂，常用量为1～2mg/ml血液。
草酸钾虽仍可应用，但使红细胞缩小，水分从红细胞渗入血浆，使血浆成分浓度相应偏低。
（5）草酸钾氟化钠混合抗凝剂：
专供葡萄糖测定用，氟化钠1g，草酸钾3g混合，混合剂4mg抗凝1ml血。
（6）肝素：
是一种粘多糖体，可抑制凝血酶原转化为凝血酶，使纤维蛋白原不能转化为纤维蛋白。
以15±
2.5IU抗凝血液1ml。
肝素抗凝血不影响红细胞体积，可用于生化及血液学检验标本，但不可用于筛选DIC的3P和TT试验，因肝素与鱼精蛋白作用，发生沉淀，使3P出现假阳性以及肝素的抗凝血酶作用出现产生干扰。
（7）EDTA：
与钙离子络合而抗凝，通常血液学常规检验应用其钾盐EDTA-K2或EDTA-K3。
使用抗凝剂要注意血与抗凝剂的比，如血沉取106mmol/L的枸橼酸钠0.4ml，抽1.6ml血；
凝血机制取0.2ml，抽1.8ml血；
血常规用EDTA抗凝管抽1.5ml血；
血生化用肝素抗凝管抽3ml血等。
2．标本采集注意事项：
（1）末梢采血时，务必清洁消毒，待干燥后穿刺，用一次性采血器。
婴儿可取自脚后跟两侧处，一般不取手指，采血中不可用力挤压，以免组织液混入血液，使血液易于凝固和稀释，出现误差。
（2）采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。
如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5％，胆固醇增加5％，铁增加6％，胆红素增加8％，乳酸则不能使用止血带。
（3）血清标本应防止溶血，并及时别离血清，如需隔日检验，应封口后冰箱储存。
（4）采血用针头过细会使血K+升高。
（5）要特别注意采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输液成分会影响检测结果（使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高），或使血液稀释结果偏低。
（6）标本采集后，必须在试管或容器上帖上检验申请单号码、住院病人应有床号、，且应当场核对无误。
（二）尿液标本
根据采集时间可分为清晨空腹尿、随机尿、计时尿、午后尿、餐后尿、症状典型时尿等。
（1）晨尿为住院病人留尿的主要方法，早晨起床后收集第一次尿，可用尿常规检验。
（2）随机尿多为门诊就诊病人的留尿检验方法。
（3）餐后尿为收集进餐后2h尿，主要用于了解葡萄糖代谢情况，用以筛查隐性糖尿病或轻症糖尿病。
（4）计时尿应于计时开始时排空尿液，然后于规定时间内至截止时间留尿，计时尿多用于肾功能和有形成分排出率的评估，亦用于计算淀粉酶或肌酐的排出率。
（5）24h尿多用于化学组分的测定，亦用于泌尿道抗酸杆菌的检查。
尿液原则上以不用防腐剂为好，如需12h或24h尿，首选以冷藏为妥，根据不同的检验目的加用合适的防腐剂，例如加40％甲醛1滴于尿液30ml中，适用于细胞及管型等有形成分的检查；
激素检验常以盐酸10ml作为24h尿的防腐剂或硼酸1g加于尿液100ml，麝香草酚0.1g加于尿100ml供抗酸杆菌浓集检查。
（三）粪便标本
采集后及时送检，如作原虫阿米巴检查应保持一定的温度，且立即送检，立即检查，如检查蛲虫则不必送检粪样，而应于晨起时排便前用棉拭擦肛门周围，可得虫卵。
粪便标本应不污染容器外表，一般以无滤漏容器留取5～10g即可。
（四）脑脊液、浆膜腔液、关节液
均由临床医师穿刺采样，检验科应提供专用的各种试管或容器，及时送送检。
（五）骨髓
采样由临床医师穿刺，抽吸量不得超过0.2ml，涂片送检。
（六）痰液标本
采集晨间第一口痰，多用于细胞学及微生物学检查。
采样前应先反复漱口，经深呼吸数次后用力咳痰，不可吐入唾液。
微生物培养取样应在抗生素等药物治疗开始之前，如已用药，则应选血液药物浓度最低水平时采样。
（七）阴道分泌物
由妇产科医师采样后即时送检，如不能及时送检，可在37℃加温数分钟后检查，否则影响滴虫动力，容易漏检。
（八）精液和前列腺液
采集精液应在禁欲3～5天后进行，且于排精后30min内保温送达检验科，容器以广口玻璃小好，不可贮存于避孕套或塑料瓶内，收到标本后应及时检查。
前列腺液由医师作前列腺按摩术取样，收到标本后亦应立即检查。
（九）其他标本
根据具体检验项目而定，临床医师在开申请单前，应同检验科相关部门联系并询问详细后，注明检查要求，再采样并及时送检。
总之，各种检验标本的采集合适与否，直接关系检验质量，应予以重视。
标本保存和运送标准操作规程
标本保存和运送是检验质量保证的重要环节之一。
由于采集的标本受各种因素的影响，可能使检验结果受或大或小的误差，各种检验标本的收集、送检，必须有统一的容器留好，不得外溢和污染,因此必须正确掌握标本保存和运送。
1.采样后须立即送检的常规项目：
血沉、酸性磷酸酶、乳酸以及各种细菌培养。
2.采样后0.5h内送检的常规项目：
血糖、电解质、血液细胞学、涂片找细菌、霉菌等。
3.采样后1～2h内送检的常规项目：
各种蛋白质类、色素类、激素类、脂类、酶类、抗原、抗体测定等。
4.采样后2h以上才能送检者，则常对标本采取必要的保存手段。
对血糖或乳酸可直接别离血清后冷冻保存，或用NaF作稳定剂2～8℃密封保存；
K+必须别离血清后密封2～8℃存放；
ACP须加稳定剂后别离血清冷冻保存；
对其他一般项目，可加盖密封后直接2～8℃存放，但血沉和细胞学检查不能采用此方法。
5.标本保存几天至1个月：
一般对检测物别离后，-20℃存放。
6.已检验的标本，必须先经消毒、灭菌或相应措施处理后，方可弃去或燃烧。
细菌培养用的废弃标本〔含各种培养基和培养物〕，必须经有效氯消毒或高压灭菌后弃去。
标本接收标准操作规程
1.检验标本由各科室及检验科负责采集，随同标本派专人送到检验科标本接收处，与标本接收人实行当面交接，核对时间，病人，检验项目等。
并作好送检标本登记。
2.标本接收人应仔细核对标本的科别，，检验目的，标本是否符合要求以及记帐收费等，不符合要求的标本当即退回重新采集，同时在登记本上注明。
验收无误后，在各科送检登记本上签名。
3.当接到急诊标本时，标本接收人要即时将标本交给检验人员优先安排检测。
4.采集及传递标本时应防止交叉污染，注意勿将标本污染容器外部或倾翻，渗漏。
5.检验报告单〔急诊报告单除外〕由导医派送回各临床科室，由各科室指定专人接收，对于阳性检验结果或外送检验结果由医生或专人核对并签名。
检验报告管理
检验报告是提供临床各科作为确定诊断、判断疗效、探索病因、科学研究的指标和数据，应严格审查后，再行发出，并注意如下事项:
1.检验报告要求准确真实，不能有过失，不能作假报告，一定要实事求是。
简洁易辨，字体端正、凡加盖图章者要求字字明显，凡书写错误不得任意涂改。
2.打印报告及填写报告要求认真输入、核查病人的各项信息，检验结果得出后，各科室发出报告前，为确保检验报告准确无误，凡由电脑打印报告的，必须有一名报告复合者，复合者将写在报告下方。
检查内容:
检验报告有无漏项;
结果填写错误（填错格、小数点错位等）;
化验单粘贴是否合格;
签名是否清楚。
3.报告标准：
项目缩写法定计量单位的使用，结果有将近数和最小量值均应符合标准。
化验结果要有异常标识，应有中英文及缩写照，并注明参考值。
签发报告的日期和时间。
及双签字－应同时打印，有报告人〔操作者〕及审核人。
签全名（夜班）。
4.急诊检验或异常重要的检验结果应立即回报给临床，不得延误。
建立并执行“危急报告”的处理和登记制度。
5.检验结果异常应查询病人历史资料，前
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