准分子激光角膜屈光手术专科病历Word文件下载.docx
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既往史：
全身病史（疱疹病毒感染史：
躯干、四肢及颜面、□唇皮肤疱疹，糖尿病，甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、甲状腺炎等，其他免疫相关疾病，传染病，等）：
□无；
□有
精神心理疾病：
眼科既往史（眼病、眼外伤史、眼手术史、干眼等）：
________________________________________________________
个人史：
瘢痕体质：
□无/有妊娠：
□无/有哺乳：
□无/□有长期服药史：
□无/□有
过敏药物：
____________________________________________________
家族史：
遗传性全身病：
□无/有_____________________
遗传性眼病：
□无/有_______________________
患者确认以上提供的病史准确可靠，患者签名：
_______________
医生签名：
_______________日期：
年月日
二、眼部一般检查
眼别
右眼
左眼
裸眼视力
远：
近：
戴镜视力
泪液检查
ShirmerI：
mm；
BUT：
秒
眼睑
未见异常内翻外翻倒睫肿物睑裂闭合
结膜
充血（无轻度明显）肿物（有、无）睑裂斑
角膜
透明混浊（云翳、斑翳、白斑）血管翳
前房
深度（正常浅周边前房CT）；
房水（清闪辉）
虹膜
纹理清其它：
瞳孔
形状（圆）；
晶状体
透明混浊
玻璃体
透明混浊（轻度中度重度）
眼底
视乳头边界（清/不清）萎缩斑（无/有）
颜色：
大小：
C/D：
黄斑中心反光（可见/消失/弥散）
血管走形：
视网膜：
眼位
正位斜视___________________
眼球运动
各方向活动（正常异常）
其它
医师签名：
日期：
三、屈光检查
检眼师签名/日期
电脑验光
综合验光
主觉验光
复光
散瞳验光
主视眼
Add
视功能检查
立体视有/无NRAPRABCC
检眼师意见
四、其它检查
检眼师签名
中央角膜厚度（μm）
S：
P：
角膜曲率（D）
K1：
@K2：
@
角膜直径（mm）
瞳孔直径（mm）
明：
暗：
眼压（mmHg）
五、手术设计：
医师签名
手术设计度数
角膜瓣（帽）厚度
预留瓣（帽）下厚度
六、诊断：
七、处理意见：
个体化smile/smile/地形图引导FS-Lasik/FS-Lasik（FS200）/ES-Lasik（Flap）
七、术前用药：
盐酸左氧氟沙星眼液（双，右，左），次/日，术前天；
加替沙星眼用凝胶（双，右，左），次/日，术前天；
玻璃酸钠眼液（双，右，左），次/日，术前天
会诊记录单
（一）
会诊目的：
申请医师：
会诊科室：
会诊意见及建议：
会诊医师：
会诊记录单
（二）
四、告知书
为了保障患者在我院就诊治疗期间享有充分的知情同意权，医务人员将向您告知您的病情、医疗措施、医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询。
未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。
但由于患者个人心理承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性，为了有利于治疗，您可以授权委托一位您充分信任的代理人，为您行使知情同意权。
我院将依据您签名出具的授权委托书，视代理人的代理行为是您本人真实意思的表达。
特此告知
某眼科医院
患者签名：
年月日
五、医患沟通书
六、尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，医师向您详细介绍和说明如下内容：
术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
一、目前诊断：
（右/左/双）眼屈光不正
二、目前的医疗方案及其利弊：
根据您的病情，目前的矫正方案如下（所有方案自费）：
1.佩戴框架眼镜：
优点：
不损伤眼球，可重复，一次性费用相对较低。
缺点：
视野缺失，物象缩小变形，眼镜厚重，不方便，度数太高的无法全部矫正。
2.佩戴角膜接触镜：
美观，一次性费用比手术低。
不方便，可能损伤角膜，对散光矫正欠佳，度数太高的无法全部矫正。
3.角膜激光屈光手术：
①成功率高，术后大多数患者不需要戴镜；
2检查及手术相对晶体手术时间短，一次性完成：
3可个体化设计手术方式，对不规则角膜形态进行修饰；
4费用相对晶体手术低。
对角膜造成不可逆损伤，要求的眼部条件高，度数太高的无法全部矫正。
极少数手术方式视力较晶体手术恢复慢。
（详见知情同意书）
4.有晶体眼人工晶体植入术：
可逆，矫正范围广，不在角膜上进行切削，视觉质量好。
一次性费用高，有内眼手术风险，术中使用的人工晶体为高值医用耗材。
三、角膜激光手术的目的是矫正屈光不正，不能阻止近视/散光/远视进展，也不能阻止近视/散光/远视相关并发症出现，若出现需要相应检查与诊治，费用另付。
四、手术眼别、拟行手术名称：
（右/左/双）角膜激光屈光手术，
五、患者自身存在高危因素：
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程。
针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。
但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现组织器官损伤，视力低下，残疾等严重不良后果及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
医师：
患者：
年月日时
六、角膜屈光手术知情同意书
板层手术：
LASIK（普通超薄SBK飞秒波前像差引导Q值调整角膜地形图引导）、全飞秒（Flex、Smile）
表层手术：
TransPK/Epi-LASIK/LASEK/PRK（普通波前像差引导Q值调整角膜地形图引导）
一）、激光角膜屈光手术（包括LASIK、表层手术、飞秒激光等）是矫正屈光不正（近视、远视、散光）的一种有效方法。
二）、手术目的是摘除现有的眼镜或降低现有眼镜的度数,不是从病因上根治屈光不正。
术后仍需自我保护合理用眼。
年龄小或屈光状态不稳定的近视患者，有术后再发生近视的可能。
其他矫正方法还包括框架眼镜、角膜接触镜或眼内屈光手术。
三）、手术的效果除与医生的技术和设备等因素有关外，也与患者的自身条件、屈光不正的程度及其稳定情况、术中配合程度、术后复查用药等多个因素有关。
四）、手术可能出现的情况：
1、如术中患者配合不佳，可能无法完成手术或因不规则切削，导致术后散光等而影响手术效果。
。
手术中可能因患者过度紧张不配合使角膜瓣制作不理想，需暂时中止手术，择期完成手术;
如遇到机器设备运行状态欠佳，有改期手术的可能：
术中医师根据病人具体情况，有改变手术方式的可能；
2、角膜薄、度数高的患者，手术只能降低度数，有术后残留度数的可能，仍需戴低度数眼镜；
3、术后视力一般可以达到或接近术前最佳矫正视力；
4、因个体对激光的敏感程度和术后角膜生物力学改变程度不同，术后有过矫、欠矫和屈光回退的可能；
一般来说，屈光回退与患者术前屈光状态有关，度数越高，术后出现回退的可能性越大：
对于术后过矫、欠矫和屈光回退的患者，在角膜条件允许的情况下仍可行增效手术；
5、年龄40岁以上，或白内障术后的患者，因调节力降低或消失术后无法保证同时拥有理想的远视力和近视力。
根据患者本人用眼需求，为保证术后近视力，保留少许近视度数，远视力不能达到最佳矫正视力。
术后随年龄增加及生理性调节力下降，最终会出现老视引起远、近视力下降；
6、少数高度近视患者，近视呈阶段性或持续性进行性的发展，医学上称为进行性或病理性近视，本病于术前无法完全确定，因此，有出现术后近视继续发展的可能；
7、手术不能改善、也不会加重近视患者（尤其高度近视）本身近视所致的相关眼病（如玻璃体混浊，视网
膜及黄斑出血、变性、裂孔及脱离，并发性白内障等），严重者会影响视力,因此，术后仍需定期做眼底检查；
8、角膜屈光手术本身并不会导致圆锥角膜的发生，但因切削一定的角膜厚度可能使原有的临床前期病变提早发病。
圆锥角膜是一种与遗传相关的角膜进行性变薄、扩张，导致视力下降的角膜病变，病因尚未明确，临床前期的圆锥角膜难以在术前确诊，病情严重者可能需要做角膜移植手术；
9、角膜屈光手术与其他手术-一样存在感染的可能，如遇严重感染，有严重影响视力的可能。
请严格遵医嘱复查；
10、术后为减轻伤口的炎症反应和抑制瘢痕生成，需常规滴用激素类眼药水，极少数患者可能出现眼压升高，应遵医嘱定期复查眼压；
11、术后恢复期间可能出现眼部干涩、阅读困难、重影、眩光、夜视力下降、夜间驾车困难、上瞼下垂的可能，个别患者有上述症状持续存在的可能；
12、极少数患者手术后可能发生角膜感染、混浊、层间异物存留，以及出现其它不可预见的意外的可能;
13、LASIK手术后尽量避免眼部外伤，否则有角膜瓣移位、褶皱的可能，严重者即使复位后也会出现散光增加、视力下降的可能;
14、表层手术术后早期可能有眼部疼痛、畏光、流泪等症状，视力恢复较慢。
术后可能出现角膜上皮延迟愈合、角膜上皮下混浊、激素性高眼压等，严重时会影响视力，需严格遵医嘱定期复查;
15、个别患者术后有发生上皮内生或植入的可能，需再次手术，严重者可出现角膜瓣溶解，影响视力;
16、全飞秒SMILE手术，术中配合要求高，如术中配合差，可能会改变手术方式：
17、术前暗室瞳孔大于6.5,术后夜间视力较差;
18、其它目前尚未认识的并发症;
19、补充说明：
手术前医师己向我解释了，上述事项，已详细告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题，本人已与医生充分讨论和交换意见，我对手术目的、手术经过和术中、术后可能出现的情况均已了解。
我自愿接受_________眼角膜屈光手术。
同时，我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
患者意见：
_________，患者签名：
_________，
家属签名：
_________，医师签名：
谈话时间：
年月日
谈话地点：
[须知]
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：
与患者关系：
签名日期：
某眼科医院就诊患者特别疫情承诺书
特别说明：
依据《中华人民共和国刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理妨害预防、控制突发传染病疫情等灾害的刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，患有新型冠状病毒感染肺炎以及疑似病症故意隐瞒病史、故意传播病毒、拒绝接受检疫和强制隔离治疗造成严重后果的，将构成犯罪。
姓名
身份证
性别
年龄
地址
联系电话
流
行
病
学
史
14天内有无武汉市及周边地区、河北、吉林、石家庄，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史
有□
无□
发病前14天内有无接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者
亲朋之间有无聚集性发病
与新型冠状病毒感染者有无接触史
患
方
承
诺
本人承诺所述流行病学史属实，姓名、身份证号码、地址及联系方式真实有效；
如恶意隐瞒以上信息，自愿承担一切后果和法律责任。
患者家属：
与患者关系：
202年月日时分
七、手术病人交接核查表
性别：
男/女
年龄：
岁
眼别：
双眼/右眼/左眼
屈光手术科
手术名称：
个体化smile/smile/地形图引导FS-Lasik/FS-Lasik（FS200）/FS-Lasik（Flap）
药物
过敏
无/有
手术日期：
开始
时间
术前
术后
身份
确认
是（）/否（）碗带：
有/无
患者
情况
意识：
清醒/烦躁/嗜睡/昏迷
输液情况
输液：
有（）/无（）
输液药名：
部位：
上肢（左/右）
穿刺方式：
浅静脉/套管针/深静脉穿刺
输液通畅：
是（）/否（）
带入
/带
出药/物
药品名称、剂量、规格：
1、妥布霉素地塞米松滴眼液5ml/支x1支
2、氯替泼诺妥布霉素滴眼液5ml/支x1支
3、其他：
物品交接
病历：
影像资料：
X片/CT/MRI（磁共振断层照相术）
各项化验单是否齐全是（）否（）
其他：
皮肤完整情况
完整（）
压疮部位/面积/深度：
不完整（）
其他情况交班
交班人签名：
入室时间：
接班人签名：
八、手术风险评估表
性别：
男/女年龄：
__________岁
拟实施手术名称：
个体化smile/smile/地形图引导FS-Lasik/FS-Lasik（FS200）/Fs-Lasik（Flap）
1、手术切口清洁程度
I类手术切口（清洁手术）□
III类手术切口（清洁手术）□
1
手术野无污染；
结膜囊细菌培养阴性、手术切口周边无炎症；
患者没有意识障碍
开放、新鲜且不干净的伤口；
前次手术后感染的切口；
手术中需采取消毒措施的切口
II类手术切口（清洁手术）□
IV类手术切口（清洁手术）□
患者病情稳定；
无明显污染
严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死
手术医生签名：
2、麻醉分级（ASA分级）
3、手术类别
Pl：
正常的患者；
除局部病变外，无系统性疾病
1.浅层组织手术
□
P2：
患者有轻微的临床症状；
有轻度或中度系统性疾病
2.深部组织手术
P3：
有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力
3.器官手术
P4：
有严重系统性疾病，己丧失工作能力，威胁生命安全
4.腔隙手术
P5：
病情危重，生命难以维持的濒死病人
P6：
脑死亡的患者
麻醉医生签名：
4、手术持续时间
T1：
手术在3小时内完成□
随访：
切口愈合与感染情况
切口甲级愈合□
切口感染——浅层感染□
深层感染□
T2：
完成手术，超过3小时□
急诊手术□
巡回护士签名：
手术风险评估：
手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分）=分，
NNIS分级：
0-□1-□2-□3-□
在与评价项目相应的框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成
九、手术安全核查表
科别：
屈光手术科患者姓名：
__________性别：
男/女年龄：
_____岁
术者：
_______________手术日期：
_____年_____月_____日
麻醉方式：
□全身麻醉□基础麻醉□表面麻醉□局部浸润麻醉其他
手术方式；
个体化smile/smile/地形图引导Fs-Lasik/FS-Lasik（FS200）/FS-Lasik（Flap）
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
是□否□
手术方式确认：
是□否□
手术部位与标识正确：
手术知情同意：
麻醉知情同意：
麻醉方式确认：
麻醉设备安全检查完成：
皮肤是否完整：
术野皮肤准备正确：
静脉通道建立完成：
患者是否有过敏史：
抗菌药物皮试结果：
有□无□
术前备血：
有□无□
手术部位标记：
假体□/体内植入物□/影像学资料□
泪道冲洗：
是□否□
结膜囊冲洗：
眼内植入物确认：
____________________.
者姓名、性别、年龄正确：
手术部位与标识确认：
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间□
预计失血量□
手术关注点□
其它□
麻醉医师陈述：
麻醉关注点□
手术护士陈述：
物品灭菌合格□
仪器设备□
术前术中特殊用药情况□
是否需要相关影像资料：
是□否□
__________________.
实际手术方式确认：
是□否□
手术用药、输血的核查
手术用物清点正确：
手术标本确认：
各种管路：
中心静脉通路
动脉通路□
气管插管□
伤口引流□
胃管□
尿管□
其他____□
患者去向：
恢复室□
病房□
ICU病房□
急诊□
离院□
____.
手术医师签名：
______________麻醉医师签名：
______________手术室护士签名：
______________.
十、激光手术清点记录
屈光手术科患者姓名：
性别：
男/女年龄：
_____岁手术日期：
___年___月___日
个体化smile/smile/地形图引导FS-Lasik/FS-Lasik（FS200）/FS-Lasik（Flap）
器械名称
术前
清点
术中
加数
术后
显微角膜剪
飞秒110刀
虹膜恢复器
飞秒掀瓣器
开睑器
酒精罩
冲水恢复器
隧道刀
显微无齿镊
有齿镊
次性冲洗针头
透镜镊
透镜分离匙
纱布（张）
注射器
吸水海绵
手术器械护士或助手医生签名_______________巡回护士签名_______________
体内植入物
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