医疗核心制度Word文档下载推荐.docx
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四、对未脱离危险、急、危、重症患者,首诊医师应采取有效的抢救措施,如不属于本专科疾病应在抢救同时请他科医师会诊。
被邀请的医师,应立即赶到现场,按首诊医师的责任进行抢救。
在未确定接收科室之前,首诊医师和首诊科室要对病人全面负责。
五、经检诊或抢救后,需要住院治疗的患者,首诊医师应负责向病房联系,病房不得拒绝收治,如收治有困难时,病房应加床收治。
病房不能加床或我院无条件收治时,应向医务科或分管副院长汇报,由医务科或分管副院长同意并向他院取得联系后,方能转院。
六、凡决定收住院或转院治疗的急危重症患者,首诊医师应根据病情,负责决定是否护送,凡需护送者,由首诊医师送入病房,或送至他院。
一、科主任查房每周不少于2次、副主任医师查房每周不少于1次,查房时应由主
治医师、住院医师、护士长和有关人员陪同查房。
内容包括审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划,抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见,进行必要的示教工作。
对所查病人,应亲自询问病史、诊疗情况变化,了解生活和一般状况,并全面查体。
重点解决疑难病例;
审查新入院、重、危病人的诊断、治疗计划;
决定重大手术及特殊检查及治疗;
决定邀请院外会诊;
抽查病历和其他医疗文件书写质量;
结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况;
分析病例,讲解有关重点疾病的诊疗新进展,听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二、主治医师每日查房一次以上。
对所管病人进行系统查房,特别对新入院、手术前、手术后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查;
听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划;
检查医嘱执行情况;
决定一般手术和必要的检查及治疗;
决定院内会诊;
有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱,纠正其中的错误和不准确记录;
决定病人出院和转科。
三、住院医师查房每日上午、下午至少各1次。
巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人;
主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等;
检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步的检查和治疗意见;
检查当日医嘱执行情况;
开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱;
随时观察病情变化并及时处理,随时记录,必要时请上级医师检查病人;
了解病人饮食情况,征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。
四、科主任(副主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。
科主任(副主任医师)查房时,主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加;
责任主治医师查房时,住院医师、实习医师、进修医师参加。
五、危重病人,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请主治医师、科主任、副主任医师临时检查病人。
六、上级医师查房时,下级医师要作好准备工作,如病历、影像学检查片,各项检查报告及所需的检查器材。
经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出明确的指示。
上级医师的分析和处理意见,应及时记录在病程记录中,并请上级医师签名。
七、查房时必须认真执行查房纪律,严肃认真,衣冠整洁,不得交头接耳、随意进出、不得吸烟等。
八、查房时须自上而下严肃正规
1、科主任或副主任医师查房时由住院医师或进修医师背诵报告病史,主治医师分析病例,提出诊断治疗意见。
2、主治医师查房时由实习医师背诵报告病史,住院医师分析病例,提出诊断治疗意见。
3、副主任医师(或科主任)时,副主任医师(或科主任)及主治医师站在病床右侧,住院医师及进修、实习医师站在病床左侧。
主治医师查房时,主治医师及住院医师站在病床的右侧,实习医师站在病床左侧。
4、上级医师查房时要求对下级医师进行考查和提问,下级医师必须认真回答,提醒下级医师做好笔记。
上级医师对下级医师须严格管理,对违犯制度、常规者就严肃批评教育,对不合格病案应责令重写。
九、查房时认真执行保护性医疗制度,对伤病员热情亲切,态度和蔼,避免有碍病人的语言和举动。
三、医患沟通制度
为适应社会发展和新形势的要求,加强医务人员与患者的沟通,维护患者合法权益,防范医疗纠纷的发生,维护良好的医疗秩序,确保医疗安全,根据卫生部《医院管理评价指南(试行)》结合我院实际,制定本制度。
一、在为患者提供医疗服务的同时,全院医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。
二、医患沟通的时间
(一)门诊医师接诊时,应在规范接诊的基础上,就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知,争取患者或家属对诊疗的理解。
必要时,将沟通的关键内容记录在门诊病历上,急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者,应及早设法通知患者家属,并向医务科、分管副院长汇报。
(二)病区医、护人员接诊时,应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通。
(三)住院患者的主管医师必须在患者入院后12小时内、急诊患者2小时内与患者或患者的委托人(监护人)就疾病的初步诊断、可能病因或诱因、诊治原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项等相关问题进行充分的交流和沟通,然后签署《住院患者诊疗知情同意书》,危重患者除应向家属告知病情外还应书写病危告知书,危重告知书中应有患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容,并有患方同意治疗的意见和签字。
(四)患者住院期间,医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时沟通。
1.患者病情变化时。
2.有创检查及有风险处置前。
3.变更治疗方案时。
4.使用高值耗材、植入材料前。
5.发生欠费且影响患者治疗时。
6.危、急、重症患者疾病变化时。
7.术前和术中改变术式时。
8.麻醉前(应由麻醉师完成)。
9.输血前。
10.贵重药品或副作用较大药品使用。
11.对医保、合疗患者采用医保、合疗以外的诊疗或药品前。
(五)患者出院时,医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
三、医患沟通的内容
(一)对患者的诊疗方案,医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议,在不违背医疗原则的前提下,充分考虑患者或家属的意见。
(二)在诊疗过程中,医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通,听取患者或家属的意见和建议,解答提出的问题,争取患者和家属对诊疗过程密切配合。
(三)在诊疗中,医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估,科学预测推断疾病转归及预后,尊重患者的知情权,与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通,使其对疾病发展有所了解。
四、医患沟通方式
(一)可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。
(二)根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能,应由不同级别的医护人员及时沟通。
如已经发生或有发生纠纷的趋向,要由主治医师(或以上职称医师)或科主任进行重点沟通。
(三)各病区要加强对患者的健康教育,坚持落实病员座谈会制度,每月至少组织1次座谈会,与患者及家属进行集中沟通,并做好记录。
(四)各病区应建立出院患者回访记录本,采用预约复查、电话、信件等联系方式进行回访沟通,并做好记录。
五、医患沟通的方法
(一)如发现可能出现问题或纠纷的病人,应立即采取预防为主的方法,将其作为重点沟通对象,针对性地进行沟通。
还应在晨会交班时,作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数,并进一步有的放矢地与患者沟通,消除患方心中疑惑;
(二)如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时,应变换沟通者,即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通;
(三)对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者,不配合或不理解医疗行为的患者或家属,或一些特殊(如丧失语言能力)的患者,应当采用书面形式进行沟通告知;
(四)当下级医师对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通;
(五)诊断不明或疾病病情恶化时,在沟通前,医师之间,医护之间,护士之间要先进行相互讨论,统一认识后由上一级医师对家属进行解释,避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。
六、医患沟通的记录
(一)对医患沟通的情况,医护人员须在病人的病历中结合《中医、中西医病历书写规范》的要求按规定形式记录清楚;
(二)沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点、参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名,沟通的实际内容,沟通结果。
必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
七、医患沟通的评价
(一)院、科两级对医患沟通制度的执行情况,要定期征求患者意见,进行检查和考评;
(二)因未按要求进行医患沟通,或医患沟通不当引发医疗纠纷的,按我院《医院管理条例》、《临床医疗麻醉放射检验功能药剂质量考核标准》、《护理质量考核加分及扣分标准》从经济或行政方面给以处罚。
(一)医嘱查对制度
1、护士过医嘱时应做到及时、准确,需2人核对,同时做到每天查对医嘱二次,并记录。
2、对有疑问的医嘱,必须问清楚,方可执行。
3、抢救病人时,医师下达口头医嘱,执行者需重复一遍,经二人核对准确无误后方执行,并保留使用过的空安瓿,医师补开医嘱后,方可弃去。
4、护士长每周组织总查对医嘱一次,并记录。
(二)服药、注射、输液、处置查对制度
1、严格执行护理操作查对原则:
三查:
摆药后查,服药、注射、处置前查,服药、注射、处置后查;
七对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2、备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。
如不符合要求,不得使用。
3、摆药后需经另一人核对无误后方可执行。
4、易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。
需做皮试的药物,皮试阴性者方可使用。
5、毒、麻、限剧药品使用前应反复核对,使用后保留空安瓿,以便核对,并做好记录。
6、使用多种药物时,要注意配伍禁忌。
7、给药或治疗时,如病人提出疑问,应及时查对,无误后方可执行。
(三)输血查对制度
1、取血时的查对:
取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。
2.输血时前的查对:
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损渗漏,血液颜色是否正常,准确无误方可输血。
3.输血时的查对:
输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。
4.输血完毕,医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单,并返还输血科(血库)保存。
5.输血完毕后,医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中,并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。
(四)饮食查对制度
护士每天查对医嘱病人饮食种类,并及时告知病人或家属。
送餐员分发饮食时,护士应查对特殊病人饮食种类、数量是否与医嘱相符。
特殊病人的家属送来的饮食须经医师同意后方可给病人食用,护士应给予监督。
禁食的病人护士要做好交班,并告诉病人及家属禁食的目的和时间,配挂禁食标记。
5.护士应根据医嘱及病情对病人的饮食给予指导。
(五)手术室查对制度
接病人时,应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。
术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况,手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容,无误后开始手术。
检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示剂是否符合要求,手术器械是否齐全完好,评价灭菌效果,达到标准后方可使用。
进行体腔或深部组织手术时,要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数,做好记录并签名,防止异物遗留在体内。
手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。
手术取下的标本,经两人核对无误后方能送检。
(六)供应室查对制度
1、准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时,查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。
3、收器械包时,查对品名,数量、质量、清洁处理情况。
4、发无菌包时,查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带;
发一次性物品时,查对名称、生产批号、有效期、包装,不符合要求不能发放。
(七)急、门诊输液室护理查对制度
1、护士接收处方后须与门诊针剂药房核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量,并根据注射单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。
2、护士配药前,认真查对药名、剂量,注射药物质量,有无药物配伍禁忌。
3、护士配药后与注射单内容再次查对,确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。
4、护士注射前查对药液无误后方可注射。
5、连续静脉输入2~3瓶液体,护士要告诉病人输入瓶数,避免自行拔针造成漏用药物。
并在输液瓶上写明输液剂量标记,以便核对。
6、对输液病人进行用药指导:
①交代病人药物的不良反应及注意事项,②用药时间,明确告诉病人按时来治疗,尤其嘱病人做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。
③后续治疗,告诉病人治疗期间每天需带医嘱治疗单,以便于治疗。
7、拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数,确认无液体后方可拔针。
拔针后教病人正确按压血管穿刺点。
8、凡是属于必须做皮试的抗生素类药,查对过敏试验结果并在注射单和处方与病
历上注明阴性。
同时在液体瓶签上有醒目标志或用红色中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。
(八)产房查对制度
1、产妇分娩后,助产士将新生儿给母亲辨认性别。
2、助产士写好新生儿手圈带,包括床号、姓名、出生时间,经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。
3、助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印,在婴儿包被外别上鉴别牌,包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。
4、助产士与病房护士做好交接班查对制度,交待产妇分娩情况、新生儿出生情况,并共同查看新生儿鉴别牌、手圈带、性别及一般情况。
(九)新生儿查对制度
1、给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外,还必须查对新生儿胸牌(母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重)、手腕标识(母亲姓名、床号、新生儿性别),两处查对无误后方可实施操作。
2、新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时,须核对母亲床头卡,新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。
母婴核对无误后再入母婴同室。
3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时,须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名,新生儿性别与手腕标识上的内容,核对无误后方可出院。
分级护理是患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。
分为特级、一级、二级和三级护理4个级别。
在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识,特级和一级用红色标志,二级护理用黄色标志,三级护理可不做标识,患者床头卡注相应的护理级别。
一、分级护理依据
确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
(一)具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:
1、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
2、重症监护患者;
3、各种复杂或者大手术后的患者;
4、严重创伤或大面积烧伤的患者;
5、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
7、其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(二)具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:
1、病情趋向稳定的重症患者;
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4、生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(三)具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:
1、病情稳定,仍需卧床的患者;
2、生活部分自理的患者。
(四)具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:
1、生活完全自理且病情稳定的患者;
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
二、分级护理工作规范和标准。
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。
护士在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通。
(一)护士实施的护理工作包括:
1、密切观察患者的生命体征和病情变化;
2、正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
4、提供护理相关的健康指导。
(二)对特级护理患者的护理包括以下要点:
1、严密观察患者病情变化,监测生命体征;
2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
3、根据医嘱,准确测量出入量;
4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5、保持患者的舒适和功能体位;
6、实施床旁交接班。
(三)对一级护理患者的护理包括以下要点:
1、每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
5、提供护理相关的健康指导。
(四)对二级护理患者的护理包括以下要点:
1、每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
4、根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
(五)对三级护理患者的护理包括以下要点:
1、每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
一、临床、医技科室在非办公时间及节假日,均须设有值班医师、实行
24小时值班制。
二、值班医师应提前10分钟到达科室,接受各级医师交办的医疗工作。
交接班时,
应巡视病室,对危、重病员应床前交接班,重点了解急、危、重病员及新入院病员的情况。
三、值班医师负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理,对新入院病员和转入病员,要及时检查,书写病历或转入记录(要求当班完成),并给予必要的医疗处置。
对急、重、危病人的病情变化要随时做好记录并及时处理。
四、值班医师遇有疑难问题时,应请主治医师或上级医师协助处理。
五、一线值班医师均必须在值班室住宿,不得擅自离开病房。
护士通知诊视病人时,应立即前往诊查处理,不得借故推托或不经诊视即下医嘱。
如有事要暂时离开科室时(不得离院外出),必须向值班护士说明去向并保证能及时找到。
六、值班医师一般不脱离日常工作,补休按《医院规章制度》的规定执行。
七、每日晨会,值班医师应将危、急、重和新入院病员情况重点报告,必须写书面交班记录,并向经治医师或值班医师交待危、重病员病情变化情况及尚待处理的工作。
八、接班医师未到,虽到交班时间,交班者不能离开,可请示上级医师,落实接班医师后方能下班。
下班前必须做好办公室、值班室的清洁整理工作。
七、病历书写基本规范与管理制度
参照广西壮族自治区《中医、中西医结合病历书写规范》(广西壮族自治区卫生厅
2004年3月)、广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范与管理规定》
(第三版医疗分册、广西壮族自治区卫生厅2010年5月)执行。
一、病历书写的一般要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历记录一律用钢笔(黑墨水)或黑色油水的圆珠笔书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏,须用红笔标明。
医生应签全名。
打印机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历一律用中文书写,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,但疾病名称不能中外文滥混用,如肺Ca。
简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国家惯例书写,不得自行滥造。
诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,修改人签名,并注明修改时间。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每页面修改不超过两处,否则由原来记录者及重抄(上级医师审阅修改者除外)。
6、度量衡单位均用法定计量单位,书写一律采用国际符号。
7、病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
8、我院病历按照广西壮族自治区医疗机构《中医、中西医结合病历书写规范》(2004
年3月出版)的要求,书写中医病历。
二、门诊病历书写要求
1、要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊,应作全面检查,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单,检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。
年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
6、根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。
7、门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
3、危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转