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四、对未脱离危险、急、危、重症患者，首诊医师应采取有效的抢救措施，如不属于本专科疾病应在抢救同时请他科医师会诊。

被邀请的医师，应立即赶到现场，按首诊医师的责任进行抢救。

在未确定接收科室之前，首诊医师和首诊科室要对病人全面负责。

五、经检诊或抢救后，需要住院治疗的患者，首诊医师应负责向病房联系，病房不得拒绝收治，如收治有困难时，病房应加床收治。

病房不能加床或我院无条件收治时，应向医务科或分管副院长汇报，由医务科或分管副院长同意并向他院取得联系后，方能转院。

六、凡决定收住院或转院治疗的急危重症患者，首诊医师应根据病情，负责决定是否护送，凡需护送者，由首诊医师送入病房，或送至他院。

一、科主任查房每周不少于2次、副主任医师查房每周不少于1次，查房时应由主

治医师、住院医师、护士长和有关人员陪同查房。

内容包括审查和决定急、重、疑难患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。

对所查病人，应亲自询问病史、诊疗情况变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

重点解决疑难病例；

审查新入院、重、危病人的诊断、治疗计划；

决定重大手术及特殊检查及治疗；

决定邀请院外会诊；

抽查病历和其他医疗文件书写质量；

结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；

分析病例，讲解有关重点疾病的诊疗新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

二、主治医师每日查房一次以上。

对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前、手术后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；

听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；

检查医嘱执行情况；

决定一般手术和必要的检查及治疗；

决定院内会诊；

有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；

决定病人出院和转科。

三、住院医师查房每日上午、下午至少各1次。

巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；

主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；

检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；

检查当日医嘱执行情况；

开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；

随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；

了解病人饮食情况，征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。

四、科主任（副主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。

科主任（副主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；

责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。

五、危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、副主任医师临时检查病人。

六、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需的检查器材。

经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。

上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

七、查房时必须认真执行查房纪律，严肃认真，衣冠整洁，不得交头接耳、随意进出、不得吸烟等。

八、查房时须自上而下严肃正规

1、科主任或副主任医师查房时由住院医师或进修医师背诵报告病史，主治医师分析病例，提出诊断治疗意见。

2、主治医师查房时由实习医师背诵报告病史，住院医师分析病例，提出诊断治疗意见。

3、副主任医师（或科主任）时，副主任医师（或科主任）及主治医师站在病床右侧，住院医师及进修、实习医师站在病床左侧。

主治医师查房时，主治医师及住院医师站在病床的右侧，实习医师站在病床左侧。

4、上级医师查房时要求对下级医师进行考查和提问，下级医师必须认真回答，提醒下级医师做好笔记。

上级医师对下级医师须严格管理，对违犯制度、常规者就严肃批评教育，对不合格病案应责令重写。

九、查房时认真执行保护性医疗制度，对伤病员热情亲切，态度和蔼，避免有碍病人的语言和举动。

三、医患沟通制度 

为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》结合我院实际，制定本制度。

一、在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。

二、医患沟通的时间

（一）门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者或家属对诊疗的理解。

必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，并向医务科、分管副院长汇报。

（二）病区医、护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通。

（三）住院患者的主管医师必须在患者入院后12小时内、急诊患者2小时内与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的初步诊断、可能病因或诱因、诊治原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项等相关问题进行充分的交流和沟通，然后签署《住院患者诊疗知情同意书》，危重患者除应向家属告知病情外还应书写病危告知书，危重告知书中应有患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字。

（四）患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时沟通。

1.患者病情变化时。

2.有创检查及有风险处置前。

3.变更治疗方案时。

4.使用高值耗材、植入材料前。

5.发生欠费且影响患者治疗时。

6.危、急、重症患者疾病变化时。

7.术前和术中改变术式时。

8.麻醉前（应由麻醉师完成）。

9.输血前。

10.贵重药品或副作用较大药品使用。

11.对医保、合疗患者采用医保、合疗以外的诊疗或药品前。

（五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。

三、医患沟通的内容

（一）对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。

（二）在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见和建议，解答提出的问题，争取患者和家属对诊疗过程密切配合。

（三）在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。

四、医患沟通方式

（一）可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。

（二）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。

如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主治医师（或以上职称医师）或科主任进行重点沟通。

（三）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。

（四）各病区应建立出院患者回访记录本，采用预约复查、电话、信件等联系方式进行回访沟通，并做好记录。

五、医患沟通的方法

（一）如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。

还应在晨会交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放矢地与患者沟通，消除患方心中疑惑；

（二）如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通；

（三）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通告知；

（四）当下级医师对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通；

（五）诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。

六、医患沟通的记录

（一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《中医、中西医病历书写规范》的要求按规定形式记录清楚；

（二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点、参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。

必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。

七、医患沟通的评价

（一）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，要定期征求患者意见，进行检查和考评；

（二）因未按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷的，按我院《医院管理条例》、《临床医疗麻醉放射检验功能药剂质量考核标准》、《护理质量考核加分及扣分标准》从经济或行政方面给以处罚。

（一）医嘱查对制度

1、护士过医嘱时应做到及时、准确，需2人核对，同时做到每天查对医嘱二次，并记录。

2、对有疑问的医嘱，必须问清楚，方可执行。

3、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者需重复一遍，经二人核对准确无误后方执行，并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。

4、护士长每周组织总查对医嘱一次，并记录。

（二）服药、注射、输液、处置查对制度

1、严格执行护理操作查对原则：

三查：

摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2、备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。

如不符合要求，不得使用。

3、摆药后需经另一人核对无误后方可执行。

4、易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。

需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。

5、毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。

6、使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

7、给药或治疗时，如病人提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

（三）输血查对制度

1、取血时的查对：

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

2.输血时前的查对：

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

3.输血时的查对：

输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

4.输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。

5.输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（四）饮食查对制度

护士每天查对医嘱病人饮食种类，并及时告知病人或家属。

送餐员分发饮食时，护士应查对特殊病人饮食种类、数量是否与医嘱相符。

特殊病人的家属送来的饮食须经医师同意后方可给病人食用，护士应给予监督。

禁食的病人护士要做好交班，并告诉病人及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。

5.护士应根据医嘱及病情对病人的饮食给予指导。

（五）手术室查对制度

接病人时，应查对患者的科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等情况，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。

检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学指示胶带及包内无菌指示剂是否符合要求，手术器械是否齐全完好，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。

进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。

手术中的各项治疗、护理应严格执行相关的查对制度。

手术取下的标本，经两人核对无误后方能送检。

（六）供应室查对制度

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。

3、收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。

4、发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；

发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。

（七）急、门诊输液室护理查对制度

1、护士接收处方后须与门诊针剂药房核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。

2、护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。

3、护士配药后与注射单内容再次查对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。

4、护士注射前查对药液无误后方可注射。

5、连续静脉输入2～3瓶液体，护士要告诉病人输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。

并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。

6、对输液病人进行用药指导：

①交代病人药物的不良反应及注意事项，②用药时间，明确告诉病人按时来治疗，尤其嘱病人做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。

③后续治疗，告诉病人治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。

7、拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。

拔针后教病人正确按压血管穿刺点。

8、凡是属于必须做皮试的抗生素类药，查对过敏试验结果并在注射单和处方与病

历上注明阴性。

同时在液体瓶签上有醒目标志或用红色中性笔书写患者姓名、药品名称及剂量。

（八）产房查对制度

1、产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。

2、助产士写好新生儿手圈带，包括床号、姓名、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。

3、助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。

4、助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、手圈带、性别及一般情况。

（九）新生儿查对制度

1、给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌（母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重）、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿性别），两处查对无误后方可实施操作。

2、新生儿沐浴、抚触、游泳后回病房时，须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。

母婴核对无误后再入母婴同室。

3、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕标识上的内容，核对无误后方可出院。

分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分为特级、一级、二级和三级护理4个级别。

在住院患者一览表上采用不同颜色进行标识，特级和一级用红色标志，二级护理用黄色标志，三级护理可不做标识，患者床头卡注相应的护理级别。

一、分级护理依据

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（一）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；

7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:

1、病情稳定，仍需卧床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1、生活完全自理且病情稳定的患者；

2、生活完全自理且处于康复期的患者。

二、分级护理工作规范和标准。

护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

（一）护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供护理相关的健康指导。

（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：

1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

5、提供护理相关的健康指导。

（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

一、临床、医技科室在非办公时间及节假日，均须设有值班医师、实行

24小时值班制。

二、值班医师应提前10分钟到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，

应巡视病室，对危、重病员应床前交接班，重点了解急、危、重病员及新入院病员的情况。

三、值班医师负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病员和转入病员，要及时检查，书写病历或转入记录（要求当班完成），并给予必要的医疗处置。

对急、重、危病人的病情变化要随时做好记录并及时处理。

四、值班医师遇有疑难问题时，应请主治医师或上级医师协助处理。

五、一线值班医师均必须在值班室住宿，不得擅自离开病房。

护士通知诊视病人时，应立即前往诊查处理，不得借故推托或不经诊视即下医嘱。

如有事要暂时离开科室时（不得离院外出），必须向值班护士说明去向并保证能及时找到。

六、值班医师一般不脱离日常工作，补休按《医院规章制度》的规定执行。

七、每日晨会，值班医师应将危、急、重和新入院病员情况重点报告，必须写书面交班记录，并向经治医师或值班医师交待危、重病员病情变化情况及尚待处理的工作。

八、接班医师未到，虽到交班时间，交班者不能离开，可请示上级医师，落实接班医师后方能下班。

下班前必须做好办公室、值班室的清洁整理工作。

七、病历书写基本规范与管理制度

参照广西壮族自治区《中医、中西医结合病历书写规范》（广西壮族自治区卫生厅

2004年3月）、广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范与管理规定》

（第三版医疗分册、广西壮族自治区卫生厅2010年5月）执行。

一、病历书写的一般要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历记录一律用钢笔（黑墨水）或黑色油水的圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

医生应签全名。

打印机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历一律用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，但疾病名称不能中外文滥混用，如肺Ca。

简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国家惯例书写，不得自行滥造。

诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改时间。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及重抄（上级医师审阅修改者除外）。

6、度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

7、病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

8、我院病历按照广西壮族自治区医疗机构《中医、中西医结合病历书写规范》（2004

年3月出版）的要求，书写中医病历。

二、门诊病历书写要求

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

3、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转