安全监理规程附表文档格式.docx
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附：
①上海市建设工程施工中标通知书□
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
D-a2
施工分包单位资格报审表
工程名称编号
致（监理单位）
经我单位审查，拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
说明：
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a3
施工单位特种作业人员报审表
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
①特种作业操作证份
②特种作业人员身份证份
工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
D-a4
施工组织设计（方案）报审表
我单位已完成了工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
专业工程师
本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急救援预案的报审。
D-a5
危险性较大工程确认报审表
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。
如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
是□否□
D-a6
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称编号
致（监理单位）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。
如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。
大型起重机械和自升式架设设施名称/型号
使用号房/部位
自管或租赁
D-a7
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。
①产品合格证□
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□
④建筑机械安装质量检测报告□
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□
⑥其他：
D-a8
安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
安全防护、文明施工措施费用使用计划□
D-a9
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元，请予以审查。
①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
D-a10
备案登记表
现将报送，请予以备案。
①安全生产管理制度□
②安保体系认证证书□
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□
备案意见：
D-a11
监理工程师通知回复单
我单位接到编号为的监理工程师通知单后，已按要求完成了工作，请予以复查。
详细内容：
复查意见：
专业工程师/安全监理人员
D-a12
工程复工报审表
徐工集团临港奉贤一期A项目一标段编号：
我单位接到编号为002（工程暂停令）的监理工程师通知单后，已按要求完成了内板操作平台的检查验收及挂牌工作，请予以复查。
经美联钢构同意，5月19日总包盐城二建及南京慧通对内板操作平台进行了验收检查合格后挂牌。
此平台使用期间我南京慧通公司将按规范使用并安排安全员监管。
经此次停工，南京慧通将吸取教训，规范管理施工过程，保质保量完成施工任务。
《移动式操作平台验收表》
检查验收挂牌后图片
施工单位总包单位
项目经理项目经理
日期日期
D-b1
监理工作联系单
工程名称：
编号：
致（建设单位/施工总包单位）
事由：
内容：
抄送：
（施工总包单位）
抄报：
（建设单位）
监理人员
D-b2
监理工程师通知单
致（施工总包单位）
整改期限：
D-b3
工程暂停令
现通知你单位必须于年月日时起，对本工程的（工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：
D-b4
安全监理工作月报
工程名称第期
工程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）
施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患
施工单位安全生产管理情况
安全监理工作、措施和效果
签发的安全监理文件和指令
下月安全监理工作计划
其他
总监理工程师安全监理人员日期
D-c1
安全监理巡视检查记录
工程名称:
徐工集团临港奉贤一期A项目I标段工程编号
巡视检查项目：
1抽查总包单位组织的安全生产检查□
2项目监理机构组织的安全生产检查□
3检查施工单位安全生产管理制度落实情况□
4抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况□
5检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况□
6检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况□
7其他：
巡视检查记录：
存在问题：
处理意见：
日期
D-c2
危险性较大工程巡视检查记录
危险性较大工程名称及巡视检查项目：
巡视检查情况：
①执行工程建设强制性标准条文□
②按专项施工方案实施施工□
③施工单位专职安全生产管理人员到岗工作□
其他：
本表仅用于危险性较大工程巡视检查。
D-c3
大型起重机械和自升式架设设施检查记录
总包单位
使用部位
设备名称
型号/编号
安装单位
拆除单位
安
装
前
检查内容：
1产品合格证：
有□无□产品使用说明书：
有□无□
2设备监管卡：
有□无□上海市建设机械编号牌：
3专项施工方案：
监理已审批□监理未审批□
4进场设备与专项施工方案相符性：
符合□不符合□
5分包单位资格报审：
监理已审批□监理未审批□特种作业操作证：
齐□缺□
6设备基础与专项施工方案相符性：
7安全技术交底：
已□未□
加节
、升降前
1专项施工方案：
2设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：
3特种作业操作证：
4安全技术交底：
拆
除
2分包单位资格报审：
监理已审批□监理未审批□特种作业人员操作证：
3安全技术交底：
4施工单位检查记录：
存在问题和处理意见：
项目监理机构
D-c4
施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录
工程名称施工单位年月
序号
项目
考核内容
应得分
施工单位自评分
监理审核扣减分
扣减分记录
1
《建筑施工安全检查标准》
1安全管理
2文明施工
3脚手架
4基坑、模板
5“三宝”、“四口”
6施工用电
7物料提升机与施工升降机
8塔吊
9起重吊装
10施工机具
40
2
《施工现场安保体系》运行
1安全目标
2危险源控制策划
3法规、标准
4安保计划
5组织机构、权限
6教育培训
7文件控制
8安全物资采购、验收
9分包控制
10施工过程控制
11事故应急救援
12安全检查
13纠正、预防措施
14内部审核
15安全评估
16安全记录
30
3
重大危险源监控
1监控方案、有效实施
2应急预案、操作性
3临时建（构）筑物验收
20
4
民工权益保护
1工人权益保护
2综合保险办理
3劳动用工管理
4维权告示牌公示
5
安全资金投入
1安全设施、设备和安全技术的可靠性
2安全资金投入管理
6
一票否决项
安全监理人员日期
附录B安全监理工作检查评分表
项目监理机构：
总监理工程师：
检查项目
检查内容
扣分标准
扣减分
实得分
基本配置
1-1法规、标准、文件
未配置与安全监理工作有关的法规、文件，未配置与本工程有关的安全生产标准、规范，扣1~3分
1-2安全防护用具和必要装备
未配置个人安全防护用品，未配置委托监理合同约定的必备装备，扣1~2分
监理资料
2-1安全监理方案
监理规划中未编制安全监理方案，扣6分
安全监理方案内容不全，扣0.5~4分
2-2安全监理实施细则（不包括危险性较大工程）
监理实施细则中未包括安全监理工作的具体措施，或未编制安全监理实施细则，扣5份
安全监理实施细则中缺少主要内容，扣1~4分
2-3总监理工程师
无工程监理单位法人代表书面授权的任命书，扣1分
2-4安全监理人员
未配备安全监理人员，或安全监理人员无相应上岗证，扣3分
配备的安全监理人员不到位，扣1~2分
2-5有关主管部门检查记录
对有关主管部门签发的整改通知单未督促施工单位限时整改，或项目监理机构未整改的，扣1~5分
检查监督
3-1巡视检查
未按要求进行巡视检查，扣1~4分
巡视检查记录不全，扣0.5~1分
3-2指令
施工现场存在安全事故隐患未签发监理工程师通知单，扣5分
施工现场安全事故隐患严重的未签发工程暂停令，扣5分
3-3报告
签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣1分
施工单位对施工现场安全事故隐患拒不整改或不停工整改未及时报告安全监督部门的，扣3分
3-4复查
对安全事故隐患的整改结果未及时进行复查，扣1~5分
复查记录不全，扣0.5~3分
（续表）
3-5工地例会
工地例会会议纪要未记录安全监理工作内容，扣0.5~2分
3-6监理日记
监理日记中未记录安全监理工作情况，扣0.5~2分
3-7安全监理工作月报
未编制安全监理工作月报的，扣1~3分
安全监理工作月报中主要内容不全0.5~1分
安全监理工作月报无发文记录的0.5~1分
审查核验
4-1施工单位规章制度
未见施工单位安全生产规章制度，扣2分
当施工现场发生重复发生的安全事故隐患时，未检查施工单位安全生产规章制度落实情况，扣0.5~1分
4-2施工单位资质、安全生产许可证
未按规定审查施工单位资质和安全生产许可证，扣1~5分
报审资料存在重大问题未发现，扣0.5~3分
4-3施工单位两类人员
未按规定审查项目经理和专职安全生产管理人员资格，扣1~5分
4-4安全生产协议书
未见施工单位与建设单位、总包单位和分包单位安全生产协议书，扣0.5~1分
4-5特种作业人员
未按规定审查特种作业人员的特种作业操作证，扣1~5分
特种作业操作证已过有效期限未发现，扣0.5~3分
特种作业人员的人数明显不符合要求未指出，扣0.5~1分
4-6施工组织设计（方案）
未按规定审查施工组织设计中的安全技术措施，扣1~5分
施工组织设计中的安全技术措施不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣1~2分
施工单位内部编审手续不全未发现，扣0.5~1分
4-7安全防护措施费用
未按规定审核安全防护、文明施工措施费用使用计划，扣1分
未检查安全防护、文明施工措施费用使用情况，扣0.5~2分
签认安全防护、文明施工措施费用无依据，扣0.5~2分
4-8标准化达标工地
未按规定核准施工现场安全质量标准化达标工地考核评分，扣1~2分
危险性较大工程
5-1安全监理实施细则（危险性较大工程）
未单独编制危险性较大工程安全监理实施细则，扣8分
45
漏编安全监理实施细则，扣1~4分
安全监理实施细则中缺少主要内容，或安全监理实施细则缺少可操作性，扣1~3分
5-2专项施工方案
未按规定审查专项施工方案，扣2~10分
漏编专项施工方案未指出1~2分
施工单位内部编审手续不全未发现，或应经专家组论证审查的未见论证审查报告，或专家组人员组成和人数不符合有关规定未发现，扣0.5~3分
专项施工方案不符合工程建设强制性标准之处未发现，扣1~3分
专项施工方案缺少主要内容未发现，或专项施工方案缺少可操作未指出，扣1~2分
5-3安全管理资料
未按规定审查核验与危险性较大工程有关的安全管理资料，扣1~2分
5-4巡视检查
未按要求每日进行巡视检查，扣1~5分
巡视检查内容不全，扣0.5~3分
5-5指令
5-6报告
签发工程暂停令未及时报告建设单位，扣2分
5-7复查
合计
130
检查人员
日期
附录C危险性较大工程认定标准
分部分项工程名称
《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质【2004】第213号）
《关于加强危险性较大的分部分项工程安全管理的意见》（沪建建管【2004】第113号）
1．基坑支护与降水工程
1）开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程
1）开挖深度达5m的基坑（槽）支护工程
2）基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程
2）基坑虽未达5m，但地质条件和周围环境复杂的支护工程，如杂土达3m以上、有流砂层、地下水位在坑底以上、基坑边界外3m以内有地下管线等建（构）筑物。
2．土方开挖工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖工程
开挖深度达5m的基坑（槽）工程
3．模板
工程
1）各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等。
2）水平混凝土构件模板支撑系统。
2）支撑高度达4m的模板工程。
3）特殊结构模板工程。
3）特殊结构模板工程，如转换层模板、网架支撑体系等。
4．起重吊装工程
起重吊装工程。
起重量达30吨，或起重高度达10m的吊装工程。
5．脚手架工程
1）高度超过24m的落地式钢管脚手架。
1）搭设高度达30m的落地式脚双排手架。
2）附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升。
2）附着式升降脚手架。
3）悬挑式脚手架。
4）挂脚手架。
3）悬挑（挂）式脚手架。
5）门型脚手架。
5）搭设高度达15m的门架脚手架。
6）吊篮脚手架。
6）吊（挂）篮施工作业。
7）卸料平台。
7）悬挑式卸料平台。
8）高度达5m的室内装饰脚手架或移动操作平台。
6．拆除、爆破工程
采用人工、机械或爆破拆除的工程。
采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
7．其它危险性较大的工程、工艺
1）建筑幕垟的安装工程。
1）建筑幕垟工程
2）预应力结构张拉施工。
2）预应力结构张拉工程。
3）隧道工程施工。
3）隧道工程。
4）桥梁工程施工（含桥架）。
4）桥梁（高架道路）工程。
5）特种设备施工。
5）建筑施工用特种设备的安装拆除工程。
6）网架和索膜结构施工。
6）网架和索膜结构工程。
7）6m以上的边坡施工。
8）大江、大河的导流、截流施工。
9）港口工程、航道工程。
8）水下（上）施工作业。
10）土体冻结法施工工艺。
11）雨（污）水管道（沟、池）内施工作业。
12）密闭空间的施工作业。
13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。
13）采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程安全质量，且无国家、行业或地方技术标准的施工作业。
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