口腔医学专业《窝沟封闭》.docx

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口腔医学专业《窝沟封闭》

窝沟封闭又称点隙裂沟封闭〔Pitandfissuresealant〕是指不去除牙体组织，在面、颊面或舌面的点隙裂沟涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，到达预防龋病发生的一种有效防龋方法。

窝沟封闭使用的高分子材料，称为窝沟封闭剂。

当牙面的窝沟被封闭之后，原来存在于窝沟中的细菌的营养来源被断绝，这一方面起到了预防龋病发生的作用，另一方面窝沟封闭也能阻止已存在早期龋损的开展，因此可以在早期龋损尚未成洞之前用于治疗的目的。

窝沟封闭在提供有效、高质量的龋病预防措施中起到了非常重要的作用。

           一、窝沟封闭的适应症与非适应症

决定是否采用窝沟封闭防龋涉及很多因素，其中最重要的是窝沟的外形和评价。

            窝沟封闭的适应症

            窝沟深，特别是可以插入或卡住探针〔包括可疑龋〕。

            病人其他牙，特别对侧同名牙患龋或有患龋倾向。

牙萌出后到达合平面即适宜作窝沟封闭，一般是萌出后４年之内。

乳磨牙在３－４岁，第一恒磨牙在６～７岁，第二恒磨牙在11～13岁为最适宜封闭的年龄。

釉质发育不全，窝沟点隙有初期龋损，面有充填物但存在未作封闭的窝沟。

可根据具体情况决定是否作封闭。

            窝沟封闭的非适应症

            面无深的沟裂点隙、自洁作用好

            患较多邻面龋损者。

            牙萌出４年以上未患龋。

            病人不合作，不能配合正常操作。

            已作充填的牙

           二、封闭剂的组成、类型与特点

            窝沟封闭剂的组成：

封闭剂通常由合成有机高分子树脂、稀释剂、引发剂和一些辅助剂〔溶剂、填料、氟化物、涂料等〕组成。

            树脂基质　为封闭剂主要成分，目前广泛使用的是双酚Ａ－甲基丙烯酸缩水甘油酯，我国自行研制的封闭剂，是双酚Ａ环氧树脂与甲基丙烯酸反响产物，结构与BIS-GMA类似。

            稀释剂　常在树脂基质中参加一定量活性单体作为稀释剂，以降低树指粘度。

一般有甲基丙烯酸甲脂，二缩三乙二醇双甲基丙烯酸酯，甲基丙烯酸缩水甘油酯等。

            引发剂　可分为自凝引发剂与光固引发剂两种，前者常由过氧化苯甲酰（BPO）和芳香胺，如Ｎ－Ｎ二羟乙基对甲苯胺（DHPT）组成；光固引发剂中，紫外光固化引发剂用安息香醚类，可见光固化引发剂采用ａ－二酮类光敏剂如樟脑酯。

            封闭剂的类型与特点

封闭剂依照固化方式可以分为光固化与自凝固化二种，其中有些封闭剂添加了一定量的填料或染料，或二者兼有之。

光固化封闭剂目前常用的光源为430－490ｎｍ的可见光。

可见光光固封闭剂的优点是：

光固合成树脂有较大抗压强度和光滑的外表，与紫外光固化相比固化深度更大，术者可以在他认为适当的时间使封闭剂固化，且花费时间较少〔10－20秒〕。

另外，使用时不须调拌，克服了自凝固化时易产生气泡的现象及固化过快或太慢的缺点，操作方便，容易掌握。

但操作需要特殊设备─光固化机，尤其在大面积开展群体预防工作时更需要较多光固化机，要增加花费。

在使用可见光固化机时，其波长，光密度与固化深度和硬度有关，应注意其性能。

由于高亮度的可见光波对眼睛视网膜有害，应注意保护眼睛。

自凝固化的方法不需要特殊设备，花费较少。

但由于涂布前调拌混合树脂基质与催化剂，材料经聚合反响在1－2分钟内即固化，因此调拌后术者须及时涂布，在规定时间内完成操作过程，否那么就会由于操作时间长，增加污染的时机而影响到封闭的质量。

此外，调拌过程也可能产生气泡。

一般而言，自凝固化的封闭剂优于紫外光固化的封闭剂。

为了提高封闭剂的压缩强度、硬度和耐磨性，有的封闭剂中还加一定量的填料，其粘结强度，固化时间和保存率不受影响。

有的专家认为，加填料的光固化封闭剂较无填料的封闭剂更好〔表5－6〕。

表5－7自凝和光固封闭剂比拟表

　性能理想自凝光固光固

　　（无填料）（无填料）（有填料）

渗透性高中低--高低--中

工作时间中短--中中--长中--长

固化时间短中根据需要根据需要

吸水性低高高中

热膨胀低高高中

耐磨性高低低中

评分100536270

摘自DentalAdvisor3

（1）:

1986

封闭剂可以是无色透明的，为了便于检查识别保存率，可在封闭剂中参加少量涂料。

常见者为白色、红色，参加染料后其防龋效果与保存率无明显区别。

           三、酸蚀法

最初对酸蚀作用的研究是由Buonocore开始的，他采用85％磷酸处理牙釉质外表，注意到可使自凝丙烯酸补牙材料与牙釉质的粘结力显著提高。

此后学者们进行了大量的实验室与临床研究来确定酸蚀剂的种类与浓度，目的是要到达使牙釉质外表脱矿均匀，与树脂的结合力最强。

研究结果说明30-40％的磷酸使牙釉质表层丧失最小而酸蚀树脂突深度最大，恒牙酸蚀半分钟，乳牙酸蚀一分钟，就可以到达理想的粘结效果。

乳牙有机质含量多于恒牙，有较强耐酸力，需增加酸蚀时间。

通过大量的实验研究，目前多数学者认为35％到38％的磷酸可获得最正确酸蚀效果。

            酸蚀对牙釉质的作用：

酸蚀可除去牙釉质表层，使新鲜的牙釉质外表产生微孔结构，增大与树脂的粘附面积。

用磷酸酸蚀牙釉质后，以偏光显微镜观察可发现三种不同层次的变化。

当酸蚀剂与牙面接触后，首先是菌斑，表层下有机膜及釉质外表的局部矿物晶体被除去，使更多的反响外表暴露。

牙釉质外表积增加和外表张力减少，有利于树脂粘合，这一层深度约10nm，叫酸蚀层，第二层叫定性微孔层，深度为20nm，这一层由于酸蚀微孔丰富，能用偏光显微镜定性而得名，第三层那么只能由偏光显微镜技术定量检查与相邻牙釉质区别，故称定量微孔层，深度也约为20nm。

当封闭剂涂布于酸蚀牙釉质外表时，树脂材料即可渗入微孔结构，形成树脂突，与牙釉质机械地锁结起来。

〔图5－6〕可将已做封闭的牙放在酸中使其脱矿来测量树脂进入牙釉质的深度，树脂突平均进入牙釉质深度一般为25-50nm,有的树脂突可深达100nm.

树脂突有许多功能，除使封闭剂机械固位，还围绕牙釉质晶体抵抗酸引起的脱矿，防止龋样损害沿树脂－牙釉质界面开展。

树脂突通过形成完整的树脂－牙釉质界面，阻止细菌在沟裂定居，繁殖，使菌斑的有机酸产物及细菌的营养物质不能进入沟裂，从而起着保护屏障的作用。

除物理性屏障作用外，围绕牙釉质间质的耐酸树脂突也对树脂－牙釉质界面的脱矿起保护作用。

            酸蚀牙釉质外表的形态

牙釉质经磷酸酸蚀后，可出现三种酸蚀模式

蜂窝状：

釉柱中心脱矿，柱间质相对完整，中空的釉柱直径约3nm.

鱼鳞状：

柱间质脱矿，釉柱保存突向釉质外表。

花斑状：

既不是蜂窝状也不是鱼鳞状，酸蚀区域可见不清楚的釉柱形态，釉柱中心从柱间质均有脱矿，属混合型酸蚀模式。

对产生这样几种特别的酸蚀模式，目前还没有作出明确的解释。

事实上，被酸蚀的牙釉面并不单一出现某种酸蚀类型，在某一酸蚀面上，三种类型常常可同时出现。

酸蚀模式对粘结强度、保存率以及防龋效果没有影响。

           四、窝沟封闭的操作方法与步骤

窝沟封闭的操作可分为清洁牙面、酸蚀、冲洗和枯燥、涂布封闭剂、固化、检查六个步骤。

封闭是否成功，完全依赖于每一个步骤的认真操作，这是封闭剂完整保存的关键。

            清洁牙面

酸蚀与封闭前首先应对牙面，特别是窝沟作彻底清洁，方法是在低速上装好锥形小毛刷或橡皮杯，蘸上适量清洁剂刷洗牙面〔也可采用干刷〕。

清洁剂可以用浮石粉或不含氟牙膏，要注意不使用含有油质的清洁剂或过细磨料。

彻底冲洗牙面后应冲洗漱口，去除清洁剂白陶土等，再用锋利探针去除窝沟中剩余的清洁剂。

            酸蚀

清洁牙面后即用棉纱球隔湿，将牙面吹干后用细毛刷、小棉球或小海棉块蘸上酸蚀剂放在要封闭的牙面上。

酸蚀剂可为磷酸液或含磷酸的凝胶，酸蚀面积应为接受封闭的范围，一般为牙尖斜面2／3。

恒牙酸蚀20－30秒，乳牙酸蚀60秒。

注意酸蚀过程中不要擦拭酸蚀牙面，因为这会破坏被酸蚀的牙釉面，降低粘结力。

放置酸蚀剂时要注意酸的用量适当，不要溢出到口腔软组织。

一般认为凝胶对保持酸蚀区固定在某一部位较好。

两种类型都应轻轻搅拌，以保证酸蚀的牙釉质外表接触到新鲜的酸。

            冲洗和枯燥

酸蚀后用蒸溜水彻底冲洗，通常用水枪或注射器加压冲洗牙面10～15秒，边冲洗边用排唾器吸干，去除牙釉质外表的酸蚀剂和反响产物。

如用含磷酸的凝胶酸蚀，冲冼时间应加倍。

冲洗后立即交换干棉卷隔湿，随后用无油无水的压缩空气吹干牙面约15秒，也可采用挥发性强的溶剂如无水酒精、乙醚辅助枯燥。

封闭前保持牙面枯燥，不被唾液污染是封闭成功的关键。

实践证明，使用棉卷可作到很好的隔湿，其他还可采用专门提供的三角形吸湿纸板或橡皮障等。

隔湿在很大程度上，也依靠病人的高度的合作。

酸蚀牙面枯燥后呈白色雾状外观，如果酸蚀后的牙釉质没有这种现象，应重复酸蚀。

操作中要确保酸蚀牙面不被唾液污染，如果发生唾液污染，那么应再冲洗牙面，彻底枯燥后重复酸蚀60秒。

            涂布封闭剂

　　采用自凝封闭剂时，每次封闭前要取等量Ａ、Ｂ组分〔分别含有引发剂和促进剂〕调拌混匀。

调拌时要注意掌握速度以免产生气泡，影响固化质量。

自凝封闭剂固化时间一般为１～２分钟，通常调拌10～15秒，完全混匀后在45秒内即应涂布，此后自凝封闭剂进入初凝阶段，粘度增大，流动性降低，故调拌涂布要掌握好时机，在初凝阶段前完成。

涂布后不要再污染和搅动。

　　光固封闭剂不需调拌，直接取出涂布在牙面上，如连续封闭多个牙，注意不宜取量过多，因为光固封闭剂在自然光下也会逐渐凝固。

　　涂布方法：

用细刷笔，小海绵或制造厂家的专用供给器，将封闭材料涂布在酸蚀牙面上。

注意使封闭剂渗入窝沟，使窝沟内的空气排出，并放置适量的封闭材料以复盖面全部酸蚀面。

在不影响咬合的情况下尽可能有一定的厚度，有时可能会有高点，但２～３天后就可被磨去。

如果涂层太薄就会缺乏足够的抗压强度，容易被咬碎。

            固化

　　自凝封闭剂涂布后１～２分钟即可自行固化。

光固封闭剂涂布后，立即用可见光源照射。

照射距离约离牙尖１毫米，照射时间要根据采用的产品类型与可见光源性能决定，一般为20～40秒。

照射的部位要大于封闭剂涂布的部位。

完成后漱口和用棉卷将外表的氧化物去除。

            检查

　　封闭剂固化后，用探针进行全面检查，了解固化程度，粘结情况，有无气泡存在，寻找遗漏或未封闭的窝沟并重新封闭，观察有无过多封闭材料和是否需要去除，如发现问题及时处理。

如果封闭剂没有填料可不调合，如使用含有填料的封闭剂，又咬合过高，应调整咬合。

封闭后还应定期〔三个月、半年或一年〕复查，观察封闭剂保存情况，脱落时应重作封闭。

　　对已完成封闭的儿童应作好记录，以便复查。

  五、窝沟封闭的临床效果

窝沟封闭的临床效果评价，常采用封闭剂保存率和龋降低率两个指标。

很多窝沟封闭剂的研究设计采用自身半口对照方法，这样可以大大地减少样本量。

方法是在口内选择一对同名牙〔如两侧下颌第一磨牙〕，随机选择一个牙做封闭，另一个牙不处理作为对照，经过一定时间之后评价封闭剂的保存率，并与对照牙比拟计算龋降低率。

封闭剂保存率的统计常以牙为单位，可分为完整、局部脱落、全部脱落三种情况，分别计算所占总封闭牙的百分比。

计算龋降低率的公式如下：

　　对照组患龋牙数－实验组患龋牙数

　　　　龋降低有效率＝────────────────×１００％

对照组患龋牙数

过去的研究多采