医院感染管理工作制度及考核标准内容文档格式.docx

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王国栋陈淑香孟广洲李建新孙西周王金国穆振国张华李茂绪王绍田张加军郭彦敏闫培清赵彤范丰田李修壮金敏陈君玲董立新李岩涛张念武王新玲秦淑贞

二、医院感染管理办公室

王安芳成员：

王新玲、秦淑贞

三、临床医院感染管理小组

根据《医院感染管理办法》要求，临床各科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长、主治医师及护师组成，在科主任领导下开展工作。

（名单附后）

第二节医院感染管理组织及各部门职责

一、医院感染管理委员会职责

（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（三）研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

（四）研究并确定医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（五）研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病

例等事件时的控制预案。

（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

二、医院感染管理办公室职责

（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

（三）对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者业务院长报告。

（四）对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导。

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染知识培训。

（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作。

（十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

（十二）完成医院感染管理委员会或者业务院长交办的其他工作。

三、医务科医院感染管理职责

（一）将医院感染管理纳入全面医疗质量管理范畴。

协助组织医师和医技人员进行预防、控制医院感染知识的培训。

（二）监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程。

（三）监督、指导临床抗感染药物的合理应用，力争将抗感染药物的使用率降至在60％以下。

（四）对一次性医疗用品的管理要结合临床需要，进行严格的审核。

（五）发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染管理办公室组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；

根据需要进行人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。

（六）协调组织医院感染病例的临床讨论。

四、护理部医院感染管理职责

（一）协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。

（二）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

（三）严格监督执行医疗废物的管理流程，不得将医疗废物混入生活垃圾中。

（四）发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

五、总务科医院感染管理职责

（一）负责突发公共卫生事件的物资调运、后勤保障。

（二）负责组织医疗废物的收集、登记、运送及贮存。

（三）负责组织污水的处理排放工作，符合国家“污水排放标准”的要求。

（四）监督医院职工食堂和营养食堂的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求。

（五）对卫生员和保洁公司的工作进行监督管理。

（六）对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理要求。

六、设备科医院感染管理职责

（一）设备科必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格的一次性使用无菌医疗用品：

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。

（二）每次购置，必须进行质量验收，订货合同，发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业／经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。

（三）购进的一次性使用无菌医疗用品，必须由专人负责登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

（四）采购消毒灭菌药械应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

（五）购进的消毒灭菌药械，必须由专人负责登记帐册，记录每次订货与到货时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等，并将生产厂家生产

许可证、卫生许可证、生产企业所在省（市）级以上卫生部门近期（三个月）检测、卫生学评价报告书存档备齐。

（六）严格保管，物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥10厘米；

不得将包装破损，失效，霉变的产品发放至使用部门。

七、药剂科医院感染管理职责

（一）负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结，分析和通报应用情况。

（二）及时为临床提供抗感染药物信息。

（三）督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。

（四）对严重感染病例能适时参加临床查房、病例讨论，提供临床药学的知识指导临床治疗。

八、检验科医院感染管理职责

（一）负责医院感染常规微生物监测。

（二）开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

（三）发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

（四）定期提供合理使用抗生素信息和药敏试验的结果。

九、科室医院感染管理小组职责

（一）负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实施。

（二）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并积极协助调查。

（三）负责本科室的医院感染散发病例报告情况的监督检查，避免漏报的发生。

（四）监督检查本科室抗菌药物使用情况。

（五）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

（六）督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

（七）做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

（八）负责科室医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。

（九）监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。

严禁使用过期消毒灭菌的药、械。

十、医务人员医院感染管理职责

（一）严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。

（二）掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。

（三）掌握医院感染诊断标准。

（四）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；

发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理办公室，并协助调查。

发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告。

（五）参加预防、控制医院感染知识的培训。

（六）应熟练掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒、外科手消毒等隔离预防技术。

（七）掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

（八）采取双向保护措施，即防止感染病人将病原菌传染给医务人员，也防止医务人员将病原菌传染给病人。

（九）工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播。

十一、监控医生职责

（四）发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，如为散发病例，在24小时内填写感染病例报告卡报感染管理办公室，并于每月5日前汇总上月感染情况上报；

发现有医院感染流行暴发趋势时，及时电话报告医院感染管理办公室，并协助调查。

负责做好本科室人员、科室实习学生、进修人员的知识培训及指导监督工作。

（六）应熟练掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒等隔离预防技术。

（十）配合科主任做好其他各项医院感染管理工作。

十二、监控护士职责

（一）严格无菌物品的规范管理，严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。

（二）掌握医院感染诊断标准。

发现医院感染病例，协助做好病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人。

发现有特殊病原体及耐