医院创建评审专家现场可能提问汇总文档格式.docx

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对哪些病人会进行满意度调查？

遵循什么样的流程？

15.对病人访谈的模式是什么样的？

结果如何分析？

16.员工对上级不满意如何处理？

第一章管理组现场考核部分

追踪评审评价专家根据区块、项目和地图的导向，结合下列内容进行现场观察、访谈与沟通。

1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。

2.作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。

3.医院是否有总体发展规划?

年度计划?

所有规划、计划的依据是什么?

是否符合医院的宗旨与愿景?

查看总结与实施情况的资料。

4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致?

5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。

6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如:

（1）院领导班子是否召开"

医疗质量与患者安全管理"

方面的专题会议?

（2）医院层面是否召开质量讲评?

有哪些人员参与?

（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训?

7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程?

如何知道这些形式是有效的?

8.如何以书面形式规定每个部门服务范围?

你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致?

9.安全不良事件。

（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差?

（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的?

（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析?

请说明医院如何开展根本原因分析过程。

（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率?

（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员?

10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况?

11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作?

所有预算是由谁负责管理/决策的?

可跟踪至财务部门查看:

（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。

（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。

（3）预算细化分解情况和执行符合率。

（4）预算执行进度分析、监督考核资料。

12.医院如何正确的分配奖金?

依据是什么?

查看分配资料。

13.医院如何确保对患者的合理收费?

可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。

14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何?

并有哪些人员参与?

抽查重大经济事项的立项论证报告。

15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算?

是否达到有关部门的要求?

查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。

16.医院目前的信息化系统包括哪些?

这些信息系统的建立是由谁决定的?

现场查看:

（1）信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性?

（2）查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。

17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置?

18.医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗?

请举例描述。

19.医院是否有紧急事件处理指挥小组?

组长和组员分别由谁担任?

20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控?

21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作?

22.作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的?

23.医院是否有外包服务?

如果有的话，包括哪些外包服务项目?

对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的?

24.请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。

25.是否有对口社区服务内容与评审评价记录?

26.查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。

27.描述有关员工聘用、留用、个人发展和继续教育方面的流程。

28.与员工沟通

（1）作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的?

（2）您是如何与员工进行沟通与交流的?

（3）员工又是如何了解医院的情况及发展的?

（4）医院是如何开展员工满意度调查的?

如何使用这些数据?

并且作为医院领导，

您又是如何看待这些数据的呢?

可以查看资料。

29.与病人沟通。

（1）医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望的?

（2）病人满意度主要针对哪些病人?

包括哪些方面?

（3）除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估?

（4）医院是如何使用病人满意度的数据的?

查看相关资料。

（5）如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径?

医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知?

可以结合现场查看的结果。

（6）病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日?

员工档案管理部分

评审人员可以记录检查过程中间交谈过的员工，或者抽查包括医生、护士、后勤、医技、外包服务人员在内的相关人员。

30.查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、护士、技术人员是否包括相关的证书、上岗证，以及相关证书的有效性。

31.如何给员工提供岗前培训?

由谁负责提供?

32.新员工必须在多少时间内完成全院性岗前培训?

33.如何评估员工继续教育的需求?

如何培训I?

由谁提供培训?

34.医院主办哪些医学教育活动?

35.如何对每位员工的资格和工作能力进行评估?

如何处理评估中发现的问题?

36.如何对每位医院领导的工作进行评估?

37.作为科主任你如何根据病人的需求来调整人员配备?

38.如何支持员工的自身发展和学习?

39.各部门应制订与本部门管理和服务相关的在职培训计划并组织实施，具体包括哪些方面的内容?

40.你在临床工作中如何申请某一具体操作/手术或某一病种医疗权限?

41医疗权限确定的流程是什么?

42.是否对新员工进行岗前培训，并介绍本部门基本情况?

44.每位员工参加在职教育及其他与工作相关的培训吗?

45.有没有来自外院的进修生?

如何评估其有资格在本部门工作?

给予什么培训?

46.有没有来自外院的专家/外籍专家?

其就医资格和权限如何规定?

其档案由谁保存?

保存在何处?

操作和诊治结果由谁监督?

我们有没有观察其是否是一个合格的医生?

其做的事是否正确?

47.如果住院医师不能通过住院医师培训，将有什么后果?

紧急预案部分

59.医院最近一次测试社区灾难紧急预案是在什么时候?

根据测试结果，对计划做了哪些修改?

60.医院是否组织相关紧急状况的演习?

有哪些工作人员参与?

多久演习一次?

查看相关演习总结和整改措施资料。

61医院是否参与政府部门组织的应急演练?

查看记录。

62.医院是否有应急管理委员会?

查看会议记录?

63.医院如何确认引起重大风险发生的主要内外灾难及流行病事件等?

查看灾害风险评估资料。

64.医院的紧急预案包括哪些?

多久更新?

如何在全院开展培训I?

现场查看医院每栋楼、每个病房中是否都贴有各项事件的紧急预案。

65.如何管理应急物资、设备?

（1）查看应急物资、设备管理制度和储备计划。

（2）现场查看应急物资、设备储备情况。

（3）应急物资、设备是否定期维护、保养，查看使用记录。

（4）根据应急物资、设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识是否明显?

是否呈备用状态?

66.是否定期进行心肺复苏技术培训/?

对哪些工作人员?

67.医院内是否发生过任何突发公共事件或紧急意外事件?

如果有的话，查看记录。

信息管理部分

68.医院是否有专门的信息管理领导小组或委员会?

查看相关会议记录。

69.查看医院专职信息管理部门的设置，信息化建设中长期规划和年度工作计划。

70.查看信息系统运行维护各项制度的落实情况、查看信息网络系统安全管理措施。

71.是否有信息应急预案?

是否开展演习?

72.医院对不同种类信息（如:

病历、档案等）是否有相应的隐私保护及保密的安全级别?

查看相关文件。

73.查看档案管理规章制度，现场查看案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节，以及档案信息化情况，以确保归档的完整性、及时性。

74.查看图书馆工作制度和信息服务制度，现场查看图书馆环境、场地面积、开放时间和计算机配备数量能否满足员工需要，是否提供网络文献数据库检索服务（中文、外文）。

财务、审计管理部分

75.查看并询问财务管理制度、岗位职责以及工作人员资质。

76.查看重大经济事项决策与分级负责的跟踪记录，成本效益分析资料，责任追究和职代会报告记录。

77.现场查看审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计报告。

78.查看医院内部审计制度及年度工作计划。

79.对审计报告中存在的问题医院如何整改?

查看整改记录。

80.医院如何对成本管理并控制?

查看相关文件、实施方案和流程、成本核算人员的岗位职责;

现场查专职成本核算人员资质，查看月报表、季度、半年和年度专题分析报告。

精神文明、医德医风管理部分:

81.医院是否有精神文明建设委员会?

查看相关工作会议记录和整改措施。

82.医院是否有精神文明建设年度计划?

查看相关文件及总结资料。

83.医院如何考核精神文明建设?

是否有相关的奖惩制度?

84.查看专兼职人员设置情况。

85.请描述医院的医德医风管理体系，查看相关文件。

86.医院是否有精神年度计划?

87.医院如何考核精神文明?

88.医院是否有医德医风的培训计划?

89.医院是否定期开展医德医风相关会议?

是否对存在问题进行整改?

查看会议记录，对存在问题的整改措施和效果评审评价资料。

90.查看员工医德医风档案、培训、督察、整改、考核的相关资料。

91医院是否对全体员工定期进行廉洁行医教育?

查看资料。

92.如何对外院检查与治疗、外购药品与器械进行管理?

请解释批准程序?

第二章医疗组现场考核部分

评审员到病房时，进行下列观察，询问下列问题:

1.挑选所需的病历，询问负责该病人的主诊医生和主管医生。

2.询问该病人的基本情况，诊断名称、人住天数、目前病情、是否需要手术、术后是否有并发症、是否需要特殊治疗等，简洁全面的介绍。

3.观察病历书写的基本情况

（1）整个病历的格式、项目完整，并有治疗小组医生签名。

（2）错处用双画线表示，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。

（3）病历排序正确。

（4）医嘱书写清楚、准确。

（5）实习医生书写病历有上级医生审阅、修改并签名。

（6）上级医生修改病历时注明修改日期、签名。

（7）主诊医生在病历中有审核、签名。

4.入院/转科。

（1）在病人入院、转诊或转院时，你是如何就病人治疗、护理信息与相关人员进行交流的?

（2）询问病人如何入院?

1）该住院病人是否是转院的?

记录在哪里可以看到?

2）该住院病人是从门诊还是急诊收入住院的?

3）在工作中你如何知道某一病人以前有无在本院门诊或住院治疗?

4）如何获取门诊病历/既往住院病历?

5）如何分配病人的床位?

6）若病人经门诊检查后病情重而需住院治疗，但病区无空床，门诊医生怎么办?

（3）病人转入前需要了解哪些基本信息?

（4）病人转院期间的安全由谁负责?

（5）你认为病人需要住院时，一般会要向病人或家属做哪些解释工作?

（6）病人有其他专科疾病，是否请其他科会诊?

（7）什么特殊情况下可以转科?

（8）描述病人入院或转科流程。

（9）病人转入前需要了解哪些基本信息?

（10）你如何在不同的科室、专业人员间进行病人服务的协调?

（11）医院对门诊和住院患者是否有2种以上的统一的身份识别?

（12）病人其他科的就诊记录或以前的就诊记录/住院记录是否能及时获得?

如何获得?

（13）该病人是否是再次入院?

是否有书写再次入院记录，是否符合要求?

5.有无既往用药情况的记录?

尤其是与本次疾病相关的目前使用的药物，是否注明?

6.在哪里可以看到病人的过敏史?

观察是否包括食物与药物过敏。

7.你在工作中如何为有语言交流障碍的病人提供帮助，使其顺利地得到诊治?

8.对入院新病人进行评估时，你主要评估哪些方面的内容?

在哪里可以显示你已对病人进行了这些方面的评估?

9.治疗小组医生在病人入院后多少时间内，就初步诊断、目前治疗方案、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等，与病人及家属作交流并作书面记录?

医院的制度对此如何规定?

10.如果病人在外院进行了一些与本次入院相关的影像学或实验室检查，你会采纳这些结果吗?

如果采纳，这些报告会保留在病历中吗?

11.病人入院后的诊断、治疗计划是什么?

12.在制订治疗方案时病人及家属是否参与?

13.首次评估在什么时候完成?

14.病人入院后第一天你开出了哪些医嘱?

是否开出病人活动方面及饮食方面的医嘱?

15.新病人入院后在多少时间内你会就病人的诊断治疗情况与病人/家属进行交流?

16.入院后医生如何与病人或其家属沟通?

沟通内容包括哪些?

17.观察入院记录是否在规定的时间内完成。

18.营养。

（1）有没有对新入院病人进行营养筛查?

记录在哪里?

筛查的流程是怎样的?

（2）如果你发现病人有营养会诊需求，由谁决定向营养师提出申请?

（3）你有没有告诉病人饮食、活动方面的注意事项?

（4）什么时候需要请营养师会诊?

（5）对筛查发现存在营养风险的病人，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方?

（6）营养师的会诊在哪里?

（7）营养会诊的时间有何规定?

（8）营养液开封后，如不能一次用完，怎么办?

（9）饮食医嘱应考虑哪些需求?

（10）观察肠内营养剂的使用，肠内营养剂保存是否合理。

19.康复。

（1）有没有对新入院病人进行康复筛查?

（2）如果你发现病人有康复会诊需求，由谁决定向康复师提出申请?

（3）对筛查发现存在康复需求的病人开出会诊，如不会诊，是否有注明原因，记录在什么地方?

20.你如何发现入院新病人是否存在疼痛问题?

采取什么措施?

21.对在院病人你有无关注病人的疼痛问题?

22.在该病区住院的哪些特殊病人需要为其提供个性化的评估?

23.你对病人进行健康教育吗?

有证据表明你为病人提供了教育吗?

24.出院计划。

（1）对于新入院病人，医生是否提前指导病人有关出院计划的安排。

（2）出院计划包括哪些因素?

（3）是否与病人/家属交流出院计划或所要转人的医院?

25.医生为处于急性期的患者每天进行评估吗?

26.医院对病情稳定的病人、病重患者、ICU（重症监护病房〉病人的评估频率。

27.医院制度规定哪些病人或哪些情况下病人的评估可少于每天一次?

28.医嘱。

（1）假如你在开医嘱时把1床医嘱开成2床病人，护士已经根据你的医嘱给2床病人使用了某种药物，在第二天查房时你发现开错了病人，你会如何处理?

（2）医院对口头医嘱的使用有何规定?

（3）医院对电话医嘱的使用有何规定?

29.药物。

（1）是否询问病人药物、食物等过敏情况?

有没有给予病人用药指导，包括药物的相互作用、食物与药物的相互作用?

（2）在医院内允许病人自备和自理药吗?

如允许这么做，你如何确保安全地使用这些药物?

（3）在医院内允许使用药物样品吗?

如允许，你有书面的制度和规程吗?

（4）病人因胆囊炎、胆石症入院准备手术，患者有高血压病史并一直在家服用复降片，这次入院后病人希望能继续使用复降片，作为病人的主管医生你该怎么办?

（5）描述你如何监测药物疗效。

（6）在第一次给病人用药时，你会对药物疗效进行监测吗?

（7）任何从院外由病人或他人为病人带入医院的药品是如何处理的?

30.知情同意。

（1）病人/家属知情同意的顺序是怎样的?

如果病人不愿意知情，你怎么办?

（2）与手术病人进行术前谈话时，一般要向病人及其家属告知并解释哪些内容?

由谁来告知?

（3）对有交流障碍的病人/家属，医院采取何种方法与其沟通，并取得其知情同意?

（4）病人及家属的健康教育由哪些人共同参与完成?

给病人或家属提供哪些健康教育?

健康教育记录在哪里?

（5）有没有给病人提供有关持续医疗、治疗的信息，以及如何可及?

（6）你如何教育病人并使其理解他们在与治疗相关的安全方面应承担的责任?

（7）查看知情同意书中是否表明病人享有的隐私、保密和安全的权利。

（8）查看在所有病人参与科研、调查或临床试验的知情同意书中是否包括下列信息:

1）给予知情同意医生的姓名。

2）知情同意书签署的日期。

3）预期治疗效果。

4）可能的不适和风险。

5）其他可供选择的治疗方案。

6）必须遵循的程序。

7）拒绝/终止研究和继续治疗的权利。

31.检查。

（1）询问该病人做过哪些诊断性检查，查看病人所做过的诊断性检查的证据，化验单粘贴整齐、无缺失。

（2）请解释开出某项检查的理由。

（3）当你在给病人开出某项检查前，你给病人做了哪些评估?

（4）检查科室能获得哪些相关的病人信息、?

（5）在你开出某一项检查申请单后经过多少时间可以得到报告?

出报告时间是否及时，能否满足临床需要?

医院制度对此是如何规定的?

（6）检查结果送到病房后谁会去看这个检查结果?

（如:

ECG心电图检查）

（7）假如你经管的一个病人很烦躁，但由于病情需要，该病人必须尽快完成MRI检查以明确诊断，你该怎么办。

（8）哪些特殊检查和治疗需要取得患方书面知情同意，向其告知并解释哪些内容?

哪些情况下，可由病人的授权委托人代为行使知情同意权?

是否有相关记录?

重症、急诊病人无家属时，如何处理?

（9）你有没有告诉病人检查注意事项方面的事宜?

（10）病人到其他部门检查时，如何传递病历?

32.医生资质。

（1）有没有病人在病房做操作时，需要镇静?

你是否具有镇静操作的权限?

（2）具有什么资格的人员能开TPN（肠外营养）医嘱?

（3）具有什么资格的人员能开化疗医嘱?

（4）具有什么资格的人员能开三线抗生素医嘱?

（5）值班医生资质如何规定?

（6）主诊医生资质如何规定?

33.在工作中是否遇到同质服务方面的问题?

比如:

不同科室收治的化疗病人/DM（糖尿病）病人，他们接受到的服务是否与收住肿瘤内科/内分泌科的病人相

同?

34.出现了MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）病人，如何处理?

包括病历记录、上报、隔离措施。

35.锐器刺伤后如何处理?

36.急救。

（1）该病人是否发生过抢救情况?

（2）是否有相关的抢救记录?

查看抢救记录是否及时、详细，符合规范，时间具体到分。

（3）当一位病人在病房发生心脏问题或呼吸停止，怎么办?

（4）医院的急救号码是多少?

如何呼叫抢救小组?

（5）病房有抢救设备吗?

（6）病人的主诊医生是否参与急救?

（7）在病人急救过程中，你听从谁的指挥，病人的主诊医生还是其他医生或麻醉师?

（8）病人/家属拒绝接受/要求终止治疗时，治疗小组医生如何处理?

37.有没有年龄小于14岁的儿童病人?

38.护士发现病人病情发生紧急变化，传呼谁?

39.你是如何将病人交给下一班的医生?

40.安全不良事件的分类及上报流程。

41.值班期间医疗事务处理上报程序?

42.会诊。

（1）会诊人员资质。

（2）普通会诊在多少时间内完成?

（3）急诊会诊在多少时间内完成?

（4）如医生没有按时完成会诊，病人/家属催医生会诊，你如何处理?

43.哪些是需要讨论的疑难病例与危重病例?

44.死亡病例讨论规定在什么时间内完成?

45.若病人家属对死因有疑义，应如何处理

46.所有择期手术都要有术前讨论吗?

47.高风险病人。

（1）哪些是医院规定的特殊/高危病人?

（2）如果病人告诉你，他被虐待，你应如何处理？

（3）医院对儿童、残疾人、老年人、昏迷病人、精神我情绪异常的病人等弱势人群，予以哪些特别关注，确保他们的安全?

（4）有自杀倾向的病人应注意什么?

（5）病人记忆力下降，有哪些特殊的护理要求?

48.重病人转运。

（1）哪些是重病人转运?

（2）转运重病人前按需要做好哪些准备工作?

（3）哪些情况下禁止转运?

49.约束。

（1）谁决定病人使用约束具/谁有权利给病人使用约束具?

（2）使用约束具的指征。

（3）约束具主要有哪些?

（4）使用约束具的注意点。

50.病人权利和教育。

（1）病人隐私和信息保密，观察:

1）病人的病历记录是否到处乱扔，是否放在指定的位置。

2）医生离开计算机有没有退出病人界面。

3）治疗操作时，有没有拉上围帘。

4）有没有在公共场所如电梯、食堂等有其他人员时，谈论病情或病人信息。

5）有没有与病人治疗小组无关人员谈论病情。

6）治疗小组成员有没有在病房内高声交流病情或交换意见。

（2）病人有哪些方面的权利?

医院如何告知病人和家属?

医院员工是否接受过相关培训?

（3）医护人员