医疗保险基金检查方案Word文件下载.docx

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劳动监察支队支队长

吴世芬市人力资源和社会保障局劳动监察支队副科级干部

赵为爱市人力资源和社会保障局医疗保险事业

处副主任

安玉峰市人力资源和社会保障局规划财务科

科长

领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局监察监督科

联系电话:

8866110

电子信箱:

附件2

医疗保险经办机构检查项目

序号

检查项目

具体内容

一

对定点医疗机构、零售药店的管理

1、协议管理情况:

（1）协议内容是否根据政策调整及管理中主要问题进行及时修订;

（2）对于违反协议条款的是否依据协议内容进行相应处理。

2、监督检查情况:

（1）对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作情况有日常管理制度并落实;

（2）对定点医疗机构、定点零售药店医疗保险工作情况进行有计划的检查。

二

医疗费用管理

3、就医审批流程是否健全及制度执行情况

4、医疗费用审核、结算、支付的岗位设置、工作流程及内控制度建设等

5、特病门诊和住院病人医疗费用审核、结算支付、监督检查情况;

转诊转院等外地发生医疗费报销情况。

6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况,有无回拨资金等情况。

三

举报处理

7、对投诉和举报的记录、调查和处理结果。

四

档案管理

8、建立医疗保险档案管理制度及执行情况。

附件3

医疗保险定点医疗机构检查项目

医保管理制度建立情况

1、建立医保部门工作职责、病历审核、特殊病管理、处方管理、奖惩等制度。

门、急诊就医管理情况

2、开具的处方是否符合《处方管理办法》要求,是否存在重复处方、无诊断处方、分解处方等违规情况。

3、用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况。

4、急症留观的病人管理是否符合医政要求

门规病种（门诊慢性病）

管理情况

5、门规病历的管理:

（1）集中管理;

（2）方便病人就医时调取;

（3）不允许病人自己保存病历。

6、门规病历书写是否与用药相符。

7、门规病人用药及检查是否符合门规病种的规定

（1）处方的药品用量是否与病历相符,有无超范围用药,有无串换诊疗项目等现象;

（2）限制类药品的使用是否合理;

（3）检查是否符合门规病种的费用支付范围;

（4）检查结果的保存及粘贴;

（5）中药及中成药的使用是否合理及符合有关规定。

住院就医管理情况

8、是否严格掌握入、出院标准。

9、是否协同验证入院患者身份并及时对医保入院患者的信息进行登录;

是否存在挂床、分解住院、冒名住院、伪造文书等违规问题。

10、住院期间检查、治疗、用药是否符合规定,检查结果的保存及粘贴;

有无串换诊疗项目和药品现象,是否存在相同疗效药品重复搭车售药、搭车开药、出院超量带药等问题。

11、住院病人的药品比率是否符合有关规定。

12、落实自费医疗项目患者签字知情同意制度情况、提供日费用清单等制度情况。

13、使用自费药品的比率是否符合有关规定。

14、甲类药品的使用情况。

15、自动出院病人的再入院是否合理。

16、是否签署知情同意书。

17、住院费用结算是否符合相关规定。

五

收费情况

18、药品、器械等加价率是否符合规定。

19、收费是否符合规定,是否存在多收、乱收、分解收费、挂靠收费、自立收费项目等违规情况。

附件4医疗保险定点零售药店检查项目

管理制度建立情况

1、建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度情况,是否进行公示。

非处方药销售情况

2、有无套取现金现象。

3、是否存在刷社保卡（医疗保险卡）换购非医疗保险药或其它商品。

4、购非处方药品登记情况及相关单据保存情况。

处方药销售情况

5、是否凭医疗保险定点医疗机构医疗保险处方销售处方药。

6、配售药品是否超出处方剂量。

7、处方资料保存情况。

财务与结算管理

8、是否建立医保患者购药情况台账。

9、是否将自费药申报为医保药记账。

10、是否将乙类药品作为甲类药品结算;

是否存在串换药品现象。

11、出入货单据、销售单据保存情况。

12、药品加价是否超标准、医保费用结算情况是否符合规定。

主题词:

基金监督医疗保险检查通知

日照市人力资源和社会保障局办公室7月2日印发