医院输血管理制度.docx

医院输血管理制度.docx

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医院输血管理制度

输血管理制度

1、供血协议

2、临床用血计划制度

3、临床合理用血评价制度

4、血液预定、接收、入库、储存、出库及库存预警管理

5、血液入库前核对登记制度

6、输血前核对制度

7、血液储存制度

8、输血指证评估制度

9、临床用血申请制度

10、输血治疗知情同意制度

11、自身输血指南

12、成分输血指南

13、互助献血

14、输血不良事件监测报告制度

15、应急用血预案

16、临床用血医学文书管理制度

17、输血知识培训制度

18、临床用血评价及公示制度

供血协议

经临沂市人民政府和市卫生局批准，我院使用血液只来自临沂中心血站。

临床用血计划制度

1、血库根据用血量做出每月的用血计划及全年的用血计划报医务科批准后，于每年的12月份提交临沂血站，由血站最后批准。

2、临床输血由本院医师提出申请，并详细填写输血申请单。

3、输血申请单应在预定输血的前一天送达血库备血，血库汇总每周一、三、五向血站提出用血计划。

　同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血，急救用血除外，但事后应按以上要求补办手续。

4、临床医师严格掌握输血适应症做到合理用血，大力推行节约用血、成分输血、自体输血。

5、血库2012年用血计划：

悬浮红细胞8668单位

血浆毫升

血小板治疗量

冷沉淀

临床合理用血评价制度

《医疗机构临床用血管理办法》第三十条指出：

医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。

将临床用血情况纳入科室和医务人员个人工作考核指标体系。

为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理的临床用血，特制订本制度。

一、临床用血评价制度：

临床用血的评价主要包括用血合理性的评价和输血后疗效的评价。

《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条明确规定：

医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。

1、用血合理性的评价：

主要是看是否严格按照输血适应证进行输血。

输血适应证应严格按照《临床输血技术规范》的要求制定。

2、输血后疗效的评价：

主要是指在输血后，医师要给予输血治疗后疗效评价，看患者输血后较输血前有无疗效或有无输血不良反应的发生。

如有输血不良反应发生，应严格按照输血不良反应处理程序进行。

二、临床用血公示制度：

制定临床用血专项检查制度，将检查结果在全院通报，并由医院制定相应的奖惩措施，以严格加强临床用血的管理、促进临床科学、合理、安全的用血。

1、检查人员：

由医务科组织成立临床用血专项检查小组；

2、检查方法：

每季度检查一次，抽取输血病历至少30份；

3、检查内容包括以下几方面：

1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；

2）、输血前是否有免疫学检查；

3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；

4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；

5）、大量用血是否有审批；

6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；

4、检查后对存在的问题及缺陷进行分析和评价，提出改进措施，并有成效。

血液预定、接收、入库、储存、出库

及库存预警管理

1、输血科每一、三、五上午9点前向血站预定血液，血站送血专车当天送达，血库有专人接收，接收后进行以下程序。

2、血液入库核对登记

收到血站送来的血液及成分血后，入库前要认真核对验收。

核对验收内容包括：

运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号／条形码，储存条件）等。

验收合格后，进行登记，记录资料清晰完整，保存十年。

并按不同品种、血型和采血日期（有效期），分别有序存放于专用冰箱内。

3、血液贮存

全血及红细胞类贮存于2-6℃专用冰箱。

血浆及冷沉淀贮存于-20℃以下专用冰柜。

血小板贮存于20-24℃专用保存箱。

保存设施标识明确

贮血冰箱温度24小时监测，记录4次

贮血冰箱每周消毒一次并记录

贮血室及贮血冰箱每月进行空气培养一次，菌落数≤200cfu／m³为合格，记录资料完整。

冰箱内壁细菌每月培养一次，菌落数≤5cfu／cm²合格，记录资料完整。

每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。

严重脂肪型的血浆不能发出使用。

病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。

血液在有效期内使用，过期的血液及成分不能使用。

每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。

4、血液出库核对登记

配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

（1）标签破损、字迹不清；

（2）血袋有破损、漏血；

（3）血液中有明显凝块；

（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）红细胞层呈紫红色；

（8）过期或其他须查证的情况。

血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

血液发出后不得退回。

5、库存预警

我院输血科在从严掌握临床用血指征的基础上，按照临床常规用血及急救的原则，均按计划贮备了一定数量的血液。

常规库存：

A、B、O各血型库存50u，AB型血库存10u；当A、B、O各血型库存不足20u，AB型血库存不足4u时，应启动黄色预警机制：

只保证急症手术用血，并在医务科及输血科主任批准下发血，其他术后用血、延期手术用血不再发放，并及时与临沂血站联系，补足各型血。

在A、B、O各血型库存不足10u，AB型血库存不足2u，同时血站血源又严重不足时，应及时启动红色预警机制，并向院医务处递交书面报告。

医务科及时通知临床用血科室。

血液入库前核对登记制度

血液入库前要认真核对验收，核对内容：

1.运输条件：

血站送血人员必须用放置了冰袋的专用储血箱运输血液（血小板除外）

2.外观检查：

（凡血袋有以下情形之一的，一律不得入库）27①标签破损、字迹不清；②血袋有破损、漏血；③血液中有明显凝块；④血浆呈乳糜状或暗灰色；⑤血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；⑥未摇动血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；⑦红细胞层呈紫红色。

3.标签的查对：

包括供血机构名称及许可证号、供血者姓名或条形编号和血型、血液品种容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间、有效期及时间、血袋编号（或条形码）。

4.核对验收合格后，进行登记，记录资料清晰完整，有关资料保存十年。

输血前核对制度

发血时核对

1、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

2、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

3、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

（1）．标签破损、字迹不清；

（2）．血袋有破损、漏血；

（3）．血液中有明显凝块；

（4）．血浆呈乳糜状或暗灰色；

（5）．血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

（6）．未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

（7）．红细胞层呈紫红色；

（8）．过期或其他须查证的情况。

3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2－6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。

4、血液发出后不得退回。

输血前核对

1、输血前由两名医护人员核对输血记录单（交叉配血报告单）及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液质量是否异常，双人双核对、双签名。

2、输血时，由两名医护人员核对患者姓名、性别、年龄、住院号或门急诊号、病室、床号、血型等，确认与输血记录单（交叉配血报告单）相符，并再次核对血液后进行输注。

血液储存制度

1、血液入库核对登记

收到血站送来的血液及成分血后，入库前要认真核对验收。

核对验收内容包括：

运输条件、物理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称及其许可证号、供血者姓名或条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号／条形码，储存条件）等。

2、验收合格后，进行登记，记录资料清晰完整，保存十年。

并按不同品种、血型和采血日期（有效期），分别有序存放于专用冰箱内。

3、血液贮存环境

全血及红细胞类贮存于2-6℃专用冰箱。

血浆及冷沉淀贮存于-20℃以下专用冰柜。

血小板贮存于20-24℃专用保存箱。

保存设施标识明确

贮血冰箱温度24小时监测，记录4次

贮血冰箱每周消毒一次并记录

贮血室及贮血冰箱每月进行空气培养一次，菌落数≤200cfu／m³为合格，记录资料完整。

4、每天检查贮血质量，发现异常情况，如血浆层变色（变灰、变黑等）或出现气泡及絮状物，红细胞色泽变紫色等，不能发出使用。

严重脂肪型的血浆不能发出使用。

5、病房已启封的及输剩的血及成分不能使用。

6、血液在有效期内使用，过期的血液及成分不能使用。

7、每天询问输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现较严重的输血反应要追踪查因，发现输血后感染相关疾病要及时上报血液中心处理。

6、每天定时观察贮血冰箱温度，并作记录，确保冰箱正常运行及贮血安全。

输血指证评估制度

输血前后根据患者的临床表现、血液检测数据、适应症和输血利弊比较，对其作出

是否进行输血治疗的评估。

指导临床医生科学合理用血，杜绝“人情血”、“安慰血”、“营养血”，规范有关人员的从业行为。

根据患者病情实时制定输血方案，动态监测受血者的输血疗效，决定输血前，应权衡输血的利弊，如果患者是你的家人，你会给他输血吗？

输血评价需要临床、输血科、辅助科及患者和家属多方配合。

输血评价的基础：

合理输血的定义是患者病情危重，且采用其他方法未能有效预防或治疗时，才给予输注安全血液和血液制品。

输血三句话：

可输可不输的，不输；可多输可少输的，少输；能用成分血的，不输全血。

《临床输血技术规范》规定：

第二条血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

第二条临床医师和输血技术人员应严格掌握输血适应症,正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

合理输血控制措施：

正确填写《临床输血申请单》，科学合理地选择血液制品。

输血前告知，并签署《输血治疗同意书》。

外科评价标准

•Hb＜70g/L或Hct＜0.22,扩容后病情稳定

•Hb70-80g/L,择期手术术前输血

•Hb70-100g/L,伴有：

急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min），伤口创面伴持续性出血、DIC、心肺代偿功能不良（冠心病/呼吸机/＞65岁）、严重缺氧（持续昏迷、难以纠正的休克）、代谢率增高（高热、严重感染）

内科评价标准

•Hb＜60g/L或Hct＜0.20,慢性贫血患者

•Hb＜70g/L或Hct＜0.22,急性出血患者

•Hb70-100g/L，伴有：

心肺代偿功能不良（冠心病