业务大查房管理Word文档下载推荐.docx
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00到被查科室的护理站集合。
医务处业务查房检查表
病区：
年
月
日
得分：
检查项目
主要检查内容
具体扣分标准
扣分
运行病历检查
抽查至少5份病历
（30分）
最多扣30分
字迹工整，按要求修改
病历内容客观准确、与诊断相符
按规定签字或审签
按要求落实三级医师查房制度
按要求落实会诊制度
首次病程记录格式正确、内容全面
病程记录按时书写，有分析
各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等
输血有指征、有记录
按照省卫生厅下发《河北省病历书写质量运行病历评估标准》对运行病历进行检查
每份病历按照标准评判为合格、不合格
每份不合格病历扣5分，最多扣完30分。
达不到不合格标准，但有缺陷的病历：
每1项一般缺陷扣1分，每1项重要缺陷扣2分，每份病历最多扣5分，扣完30分为止。
医患沟通情况
（10分）
最多扣10分
询问三名患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通）
（与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行）
患者入院3日后仍不知晓治疗组主管医师扣5分
对病情沟通不充分（对病情、治疗、化验结果等不告知患者；
术前对手术的重要性、术式、手术的危险因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣3分
甲、乙类手术由住院医师交代病情扣3分
疑难危重病例
讨论本
是否按时、按要求讨论
有参会人员的具体发言内容，有讨论意见，要求全科医师、护士长、责任护士参加
不按时讨论，每少一次扣2分
每次的讨论内容不具体、空洞无物扣1分
每次参加讨论的科室医师少于3人扣1分
每次无护士长或责任护士参加讨论扣1分
医师交接班本
是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容，
书写内容是否符合要求，尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施
交接班本空项每空1项扣0.1分
交班不全面每少交班1人次扣1分
对危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分
质控小组活动
记录本
是否每月进行质控小组活动一次
对发现的问题有否具体讨论内容
有否持续改进及追踪措施
质控小组活动每缺少1次扣5分
每次活动内容无实质讨论内容扣2分
无对前次改进项目的追踪结果扣1分
死亡病例讨论本
是否对死亡病例均进行了讨论
是否按要求在一周内讨论
是否有详尽具体的讨论内容
死亡病例讨论每少1例扣2分
死亡病例讨论未在1周内进行（特殊情况除外），每1例扣0.5分
讨论内容简单、空洞每1例扣0.5分
不良事件及
安全隐患登记本
是否有登记本
科室发生的不良事件是否登记、上报
是否每半月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查
无登记本扣10分
科室发生不良事件无登记每次扣5分
科室无每半月一次对科室相关情况的检查每次扣2分
安全目标与法律法规、医疗核心制度知晓情况
抽查两至三名医护闭卷答题
对医疗核心制度、法律法规回答不出五项以上每人次扣3分
对患者安全目标回答不出比较具体的内容每人次扣1分
回答不熟练，需要查阅资料每人次扣1分
术前病例讨论
情况
丙类及以上手术是否按时书写、讨论
是否有参加讨论人员的发言
是否有主持人做的综合意见
丙类及以上手术，无术前讨论（急诊手术除外）每1例扣10分
无参加讨论人员的具体发言每1例扣5分
无主持人总结发言每1例扣2分
讨论内容空洞每1例扣1分
执行手术分级
管理制度情况
各类手术是否按照手术分级管理的要求进行
未按照手术分级进行相应手术每1例扣10分
运行病历
检查登记本
科室每周检查运行病历5-10份，对病历中的不足提出具体问题所在
加分项
对于规范检查、始终坚持的科室拟在半年及年终时对科室进行奖励
执行新技术准入情况
科室新开展的新技术、新项目是否有论证审批程序
观察项
临床路径及单病种管理（观察）
检查科室有无实施临床路径及单病种管理
扣分合计：
护理部业务查房检查表
评价要点
分值
评价标准
存在问题
人员在岗情况
着装：
符合要求
5
一项不达标-1分
病区工作秩序良好
病房管理：
抽查一大一小病房
床单位：
整洁、平整、无血渍污渍
病服着装率
床头卡内容齐全
饮食标识齐全
输液卡规范抄写，字迹清楚，
管道护理符合要求
两项承诺落实良好
危重病人检查
病人满意度
护理记录
15
护理病历
15分
病人姓名
住院号
诊断
体温单
3
一般护理记录单
长期医嘱执行单
医嘱单
评估单
其他问题：
护理部追踪日期：
追踪人员：
□
已整改
□
未整改
护理部主任：
科室护士长：
附5：
感控处业务查房检查表
考核项目（10分）
考核标准
医院感染管理组织（0.5分）
现场抽查护士：
医生：
询问是否知晓本科室感控小组成员
医院感染知识培训（1分）
开展医院感染知识培训，每季度一次（要求有年度培训计划、时间、地点、主讲人、参加人员本人签到、内容记录、考核）
感染病例监测及重点环节监测（4分）
1、发现和诊断医院感染病例于24小时之内上报，每月1—5日填报“医院感染月报表”，医院感染发病率<
10%、医院感染漏报率<
10%；
2、对多重耐药菌感染病例，及时报告，采取隔离措施，环境、物品正确消毒，患者生活垃圾按感染性医疗废物处理，落实《多重耐药菌医院感染控制制度》
3、各种导管操作严格按照《导管相关血流感染预防操作规范》、《导尿管相关尿路感染预防操作规范》、《呼吸机相关肺炎预防操作规范》执行
4、对呼吸机、血管内导管、导尿管等侵袭性操作病程记录中有相关评价，尽早拔管。
血糖监测仪采血笔管理（0.5分）
临床使用便携式血糖监测仪采血笔符合卫生部有关要求
消毒隔离管理（2分）
消毒剂有配制日期、配制记录；
消毒剂正确存放，安尓碘有开启日期
无菌物品存放正确，有标识，无过期物品
紫外线灯照射时间正确、记录准确,两周清洁一次
手卫生
执行（1分）
查看2名医务人员在诊疗、护理工作中是否按照正确的方法进行洗手或手消毒
查看治疗车是否配备快速手消；
治疗室是否配备洗手液
医疗废物管理
（1分）
盛放容器是否符合要求
登记项目是否符合要求
医疗废物的分类是否合格
附6：
运行病历医嘱用药评价表
科别：
患者姓名：
病案号：
诊断：
标准条款
审核记录
结果
基本要求
1.为本院注册医师的医嘱
0.5
2.药品名称按规定使用药品通用名称
3.用法应规范，不得有含糊不清的字句
4.用量应准确，不得涂改
5.开具麻醉、第一类精神药品医嘱的医师应具备相应的处方权
1
合理性
1.医嘱用药应与病程记录相符，停药、换药、减量、超量使用病程中应有原因的分析记录
2.单次剂量正确（注意特殊人群用药特点）
3.溶剂选择正确、用量正确
4.治疗用药的疗程恰当
5.选用剂型应与给药途径相符
6.无重复给药现象
7.联合用药应在病程中分析记录
8.抗菌药物的使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》和相关管理规定
9.中药注射剂的使用应符合《中药注射剂临床使用基本原则》的规定
安全性
1.对规定必须做皮试的药品，应注明过敏试验及结果的判定
2.无配伍禁忌，无有害的药物相互作用
3.发生药物不良反应后有处理、观察、跟踪的记录
存在问题：
附7：
医保办业务查房检查表
科室：
时间：
分数：
内容
省/市医保住院人数
有无病
历本
病历本记录
是否完善
病人在院情况
医保标识
准确
标准
收错一人扣2分
20分
一人无本扣2分
一人记录不
完善扣2分
一人不在院扣5分
错一人
扣2分
科室签字：
备注：
总分为100分，每项扣罚20分封顶。
最后的分折合成5分。
考核人：
新农合病房质量考核表
时间：
核实病人身份及时入农合系统、标示清楚
农合病人住院须知、提醒备案，一日清单
使用目录外药品、项目有告知，告知书入病历
目录内药品、项目使用率达标，分级
审批的落实
出院当日为病人出具报销资料。
清楚准确
标错一人
10分
一人未做到扣2分
一项不完善一人扣5分
30分
一人不达标扣5分
一人未做到
总分为100分，每项扣罚单项分值封顶。
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