肝功能不全.docx

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肝功能不全

肝功能不全

（Hepaticinsufficiency）

　   肝脏就是人体内最大得腺体肝脏,具有多种生理功能。

首先让我们来回忆一下肝脏得正常结构与生理功能。

肝脏由肝实质细胞（肝细胞）与非实质细胞组成,肝非实质细胞包括肝星形细胞（HSC）又称贮脂细胞、窦内皮细胞（SEC）、Kupffer细胞、pit细胞等。

   正常肝脏得大体标本与腹腔镜下得肝脏、胆囊如图:

   图16-1正常肝脏得大体标本与腹腔镜下得胆囊、肝脏

肝脏得生理功能有哪些呢？

   肝脏得正常生理功能:

   1、代谢:

物质代谢与能量代谢

   2、物质合成:

白蛋白、凝血因子等

   3、分泌与排泄:

胆汁

   4、解毒:

药物、毒物与代谢废物

   5、免疫功能:

抗原递呈

   如果肝脏受到严重损伤,就可能导致肝功能不全,那么什么就是肝功能不全呢？

   肝功能不全（hepaticinsufficiency）:

各种致肝损害因素作用于肝脏后,一方面可引起肝脏组织变性、坏死、纤维化及肝硬化等结构得改变,另一方面还能导致肝脏分泌、排泄、合成、生物转化及免疫等多种生理功能障碍,出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病等一系列临床综合征。

首先,让我们一起来学习第一节肝功能不全得病因与分类

第一节肝功能不全得病因与分类

一、肝功能不全得病因

（一）感染

   1、肝炎病毒

表16-1肝炎病毒

（二）药物

   两种或两种以上药物合用时,常可出现肝脏病变。

   烟肼、氟烷、醋氨酚等较受重视

   氨甲喋呤、四环素等可引起脂肪肝

   （三）酒精

   酒精在肝细胞线粒体与细胞液中被乙醇脱氢酶系统氧化为乙醛,乙醛再经乙醛脱氢酶氧化为乙酸。

   酒精本身及其衍生物均能导致肝脏损伤,尤其就是乙醛

   （四）遗传代谢障碍

   遗传性酶缺陷所致物质代谢紊乱引起得疾病。

   例:

糖代谢病、脂类代谢病、氨基酸代谢病、金属元素代谢病、肝卟啉代谢病、胆红素代谢病及血浆循环蛋白酶代谢病等。

   （五）免疫抑制

   严重免疫抑制状态可诱发感染有HBV或HCV得患者出现肝功能衰竭

二、分类

   可分为急性与慢性肝功能不全两种类型:

表16-2急性与慢性肝功能不全分类

   病毒及药物等所致得急性重症肝炎就是急性肝功能不全得代表病。

慢性肝功能不全多见于各种类型肝硬化得失代偿期与部分肝癌得晚期。

第二节肝功能不全综合征机体得功能、代谢变化机制

一、物质代谢障碍

（一）糖代谢障碍　

   肝脏通过糖原得合成与分解、糖酵解与糖异生与糖类得转化来维持血糖浓度得相对稳定。

图16-2糖代谢障碍机制

（二）脂类代谢障碍　

   胆汁分泌减少引起脂类吸收障碍,患者可出现脂肪泻、厌油腻食物等临床表现。

   （三）蛋白质代谢障碍　

   在肝功能不全时:

   血浆白蛋白浓度得下降,使血浆胶体渗透压降低,导致腹水形成;因缺少造血原料可导致贫血;凝血因子合成减少,会造成出血倾向;急性期反应蛋白得产生不足,使机体得防御功能下降。

表16-3肝脏合成与分泌得主要蛋白质

   （四）维生素代谢障碍

   肝功能不全时可导致维生素代谢障碍。

   VitA→nyctalopia

   VitD（25-OH）→osteoporosis

   VitK→hemorrhagictendency

二、激素代谢障碍　

   肝脏就是许多激素代谢得主要场所

表16－4主要在肝脏代谢得激素

   当内分泌功能紊乱,会出现一系列临床表现。

   举例:

胰岛素代谢障碍导致高胰岛素血症;性激素代谢障碍导致雌激素增多,出现肝掌、蜘蛛痣等。

三、胆汁代谢障碍　

（一）高胆红素血症

   肝功能不全→胆红素排泄功能障碍→高胆红素血症（伴有皮肤、黏膜及内脏器官等黄染得临床表现,称为黄疸）

（二）肝内胆汁淤积　

   胆汁酸摄取、转运与排泄功能障碍→胆汁成分（胆盐与胆红素）潴留→脂肪、脂溶性维生素吸收↓→肠源性内毒素吸收↑→内毒素血症。

四、凝血功能障碍

（一）凝血因子合成下降　

   肝脏合成绝大多数凝血因子,如Ⅰ、Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅷ（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ为维生素Ｋ依赖性凝血因子）。

（二）抗凝血因子减少　

   血管内壁上两种抗凝机制:

①以蛋白Ｃ为主体得蛋白酶类凝血抑制机制②以抗凝血酶－Ⅲ为首得蛋白酶抑制物类抑制机制。

主要在肝脏合成,肝功能障碍导致这些抗凝物质减少,导致凝血与抗凝血平衡失调。

   （三）纤溶蛋白溶解功能异常

   肝脏病人纤溶亢进

   机制:

α２抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物得功能减退。

   （四）血小板数量及功能异常　

   血小板数目明显减少,原因:

骨髓抑制;脾功亢进;发生DIC消耗过多。

   血小板功能异常:

血小板释放障碍、集聚性缺陷与收缩不良。

五、生物转化功能障碍

   生物学效应或毒性得物质（包括激素、神经递质等内源性物质与药物、毒物等外源性物质）体内蓄积。

   肝病患者血中药物得半衰期延长,易发生药物中毒。

六、免疫功能障碍

   Kupffer细胞功能障碍、补体（plement,C）水平下降,导致免疫功能低下。

举例:

肠道细菌移位、内毒素血症、感染等。

七、水、电解质及酸碱平衡紊乱

（一）水肿　

   肝性水肿（hepaticedema）

   早期主要表现为腹水形成,继续发展可出现尿量减少、下肢浮肿。

   发生机制:

①肝血窦内压升高----体液滤出过多（超过淋巴回流得代偿能力）----从肝脏及肠道表面渗入腹腔（腹水形成）;②低蛋白血症——血浆胶体渗透压下降——组织液得生成增多;③醛固酮与抗利尿激素增多引起钠水潴留④肝肾综合征加重钠水潴留。

（二）低钠血症　

图16-3肝功能不全导致低钠血症

   （三）低钾血症　

   重症肝功能不全患者易发生。

   机制:

食欲不振、厌食——钾摄入↓;醛固酮增多——经尿排钾↑。

   危害:

血钾降低——细胞外氢离子进入细胞内——代谢性碱中毒——氨在肠道得吸收↑——诱发或加重肝性脑病。

   （四）碱中毒

   肝功能不全合并得低氧血症、贫血及高氨血症——导致过度换气——呼吸性碱中毒。

   代谢性碱中毒得原因:

尿素合成障碍,血氨升高,利尿药应用不当、低钾血症没有得到及时纠正（医源性因素）。

八、器官功能障碍

   肝功能不全时,常伴有全身各系统症状:

中枢神经系统与泌尿系统得并发症最严重。

举例:

肝性脑病、肝肾综合征。

第三节　肝纤维化

   定义:

肝纤维化（hepaticfibrosis）就是指各种病因引起肝细胞发生炎症及坏死等变化,进而刺激肝脏中胶原蛋白等细胞外基质（extracellularmatrix,ECM）得合成与降解平衡失调,导致肝内纤维结缔组织异常沉积得病理过程。

一、肝纤维化得发生机制

   肝细胞外基质得过度增多、异常沉积及降解减少。

（肝星形细胞起着十分重要得作用）参与肝纤维化形成得主要细胞及作用如下表:

表16－5参与肝纤维化形成得主要细胞及作用

   肝纤维化得过程:

图16-4肝纤维化机制

   肝纤维化中两大重要细胞因子:

转化生长因子－β（transforminggrowthfactorβ,TGF-β）血小板源生长因子（platelet-derivedgrowthfactor,PDGF）

图16-5TGF-β与PDGF在肝纤维化中得作用

   细胞外基质主要由胶原、非胶原糖蛋白、蛋白多糖三种成分构成得,均为不溶性蛋白,分布在肝脏间质、肝细胞及血管得基底膜上。

   肝纤维化时,细胞外基质得合成与降解出现失衡:

细胞外基质合成↑,细胞外基质降解酶（基质金属蛋白酶（MMPs））表达↓,组织金属蛋白酶抑制物（TIMPs）得表达↑,导致细胞外基质大量沉积。

二、防治原则

（一）病因治疗　

   抗肝炎病毒（特别就是乙型肝炎病毒）,防治酒精中毒等。

（二）抗纤维化治疗

   马洛替酯、秋水仙碱、干扰素等

第四节　肝性脑病

一、肝性脑病得概念、分类及分期

（一）概念

   肝性脑病（hepaticencephalopathy）就是由于急性或慢性肝功能不全,使大量毒性代谢产物在血循环中堆积,临床上出现一系列神经精神症状,最终出现肝性昏迷。

这种继发于严重肝病得神经精神综合征,称为肝性脑病。

（二）分类

内源性肝性脑病与外源性肝性脑病:

   （三）分期

   临床上根据肝性脑病症状得轻重进行分期,即意识障碍程度、神经系统症状与脑电图得变化,将肝性脑病分为四期。

各期得主要特点见表。

表16-7肝性脑病各期特点

   临床表现如下图:

图16-6肝性脑病分期

二、肝性脑病得发病机制

   不能被机体有效清除得代谢毒物与通过分流未经肝脏处理得毒性物质,进入体循环导致中枢神经系统得功能紊乱。

   病理生理基础:

肝功能衰竭与门腔静脉之间侧支循环得建立。

（一）氨中毒学说

   根据:

临床上60－80％得肝硬化与肝性脑病患者可检测到血氨增高,经降血氨治疗后,其肝性脑病得症状明显得到缓解,表明血氨增高对肝性脑病得发生发展起十分重要作用。

图16-7:

正常人血氨得来源与去路

   鸟氨酸循环:

图16－8　肝脏合成尿素得鸟氨酸循环

OCT:

鸟氨酸氨基甲酰转移酶          CPS:

氨基甲酰磷酸合成酶

   1、血氨增高得原因　

（1）血氨清除不足:

   ①鸟氨酸循环障碍 ATP酶受损底物缺乏 ②门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环

（2）血氨生成增多:

   ①肠黏膜淤血、水肿,菌群活跃②上消化道出血③合并肾衰弥散至肠道得尿素↑④肌肉产氨↑

   2、氨对脑得毒性作用

（1）干扰脑细胞得能量代谢:

①氨抑制丙酮酸脱羧酶得活性,使乙酰CoA生成减少,影响三羧酸循环得正常进行;②与α-酮戊二酸结合,生成谷氨酸,同时又使还原型辅酶Ⅰ（NADH）转变为NAD+,消耗大量α-酮戊二酸与还原型辅酶Ⅰ（NADH）,造成ATP产生不足;③氨与谷氨酸结合生成谷氨酰胺得过程中又消耗大量得ATP

（2）脑内神经递质得改变:

兴奋性（谷氨酸、乙酰胆碱）减少; 抑制性（谷氨酰胺、g－氨基丁酸）增多

   （3）对神经细胞膜有抑制作用:

干扰神经细胞膜上得Na+-K+-ATP酶得活性,与K+有竞争作用,影响Na+、K+在神经细胞膜上得正常分布,干扰神经传导活动。

图16-9血氨增高引起肝性脑病得机制

（二）假性神经递质学说

   1、假性神经递质（falseneurotransmitter）

   定义:

结构与正常神经递质极为相似,能与正常神经递质竞争结合同一受体,但缺乏或具有极弱得传递信号得能力,这样得一类由芳香族氨基酸代谢产生得物质如苯乙醇胺与羟苯乙醇胺,就称为假性神经递质。

图16-10正常及假性神经递质得结构

   2、假型神经递质得来源:

   食物中