护理不良事件案例成因分析报告三篇Word文档格式.docx
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医疗检查事件
4
23%
表2：
20XX年3季度护理不良事件科室分布表
上报科室
内一科
内二科
内三科
儿科
外一科
外二科
17%
外三科
皮肤科
麻醉科
急诊科
中医科
图表120XX年3季度护理不良事件分类图
图表220XX年3季度护理不良事件科室分布图
20XX年从7月至9月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：
输液，走失。
二、主要不良事件分析：
（一）输液：
6例（外渗、脱针、错误液体）
患者医务人员
患者不配合未按时巡视
输液流程监核心制度（分级）
管不到位落实重视不够
科室
（二）患者走失2例
护士患者
入院宣教告知不到位陪护不到位
对患者评估不到位年龄大，定向力差
对走失原因重视不够病区通道较
对走失防范措施不到位病区管理不到位
科室环境
三、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位：
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：
表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，采集标本时认真查对，采集后及时送检。
4、不严格执行护理分级制度：
没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：
不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，老年病人走失高风险未引起重视，导致患者走失，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：
护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如：
标本漏送，漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：
输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外，对老年病人加强监管，与家属沟通，告知家属走失高风险因素，加强管理。
4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。
6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。
7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。
XX市第二人民医院护理部
20XX年9月30日
篇二：
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。
护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。
现将20XX年1季度护理不良事件报告统计分析如下：
一、20XX年1季度护理不良事件汇总
表120XX年1季度护理不良事件分类表
例数
百分比
8
25%
6
3%
7
22%
14%
图120XX年1季度护理不良事件分类图
表220XX年1季度护理不良事件科室分布表
五官科
9%
妇产科
4%
9
28%
19%
图220XX年1季度护理不良事件科室分布图
二、护理不良事件来源及后果：
20XX年1月至3月，共发生护理不良事件32例，来源于10个临床科室，发生率居首位的是：
导管操作事件8例,占总数25%。
本季度发生坠床两起，热水袋烫伤1起，胃管拔出1起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良事件主要原因：
1、未严格执行查对制度:
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件占较高比例。
具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；
只看药品包装，不看药名；
查药名看字头不看字尾；
对药品剂量查对不严；
对用法查对不严；
对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果.
表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度：
表现在没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）
4、护理人员对患者的评估能力不足：
未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。
未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。
5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：
护理工作琐碎繁杂，技术及服务要求高，导致护理人员精神高度紧张，思想压力大，容易引起消极倦怠心理，表现为思想不集中，工作缺乏热情，对待病人态度冷漠。
四、预防护理不良事件发生的措施
1、严格执行查对制度。
2、严格按照分级护理要求，按时巡视病房，密切观察病人病情变化，对高危跌倒、坠床病人要与家属沟通，要求家属陪护，夜间加用床栏，患者起床、外出、上卫生间等应有家属或护士陪伴。
3、严格执行护理操作规程，各种护理措施落实到位，健康教育达到预期效果，防止压疮、烫伤等发生，降低护理风险。
4、护理人员要积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
5、组织学习护理法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人及自己的合法权利，做到有章可循，有法可依。
。
篇三：
20XX年护理不良事件案例成因分析年度报告
根据我院等级评审工作要求，落实护理安全目标，护理部于20XX年12月8日组织护理质量管理小组对20XX年度上报地15起护理不良事件进行了成因分析及讨论.
1报告时限及方法：
各病区护士长均能在规定时限内上报，15起护理不良事件均填写护理不良事件报告表.
2我院按护理不良事件地严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期地死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失.
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成地病人机体与功能损害.
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复.p1EanqFDPw
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实.
4事件分析：
4.1事件分级构成：
表1护理不良事件分级构成
护理不良事件级别所占例数构成比（%）
Ⅰ级事件（警告事件）16.7%
Ⅱ级事件（不良后果事件）426.7%
Ⅲ级事件（未造成后果事件）746.6%
Ⅳ级事件（隐患事件）320%
合计15100%
4.2事件原因构成：
表2护理不良事件发生原因构成
不良事件发生原因所占例数构成比（%）
患者安全管理不到位426.7%
执行核心制度不到位853.3%
对医院环境评估不足16.7%
护患沟通不到位213.3%
4.3事件责任者构成:
表3发生护理不良事件地责任护士工作年限构成
责任护士工作年限所占例数构成比（%）
≦1年213.3%
2-3年533.4%
3-5年640%
5年以上213.3%
4.4事件部门构成:
表4发生护理不良事件科室分配构成比
责任部门所占例数构成比（%）
心血管内科16.7%
脑系科213.3%
老年病科213.3%
儿科426.6%
肝胆外科213.3%
产科16.7%
关节外科16.7%
供应室16.7%
传染科16.7%
4.5事件发生时间分析：
图1发生护理不良事件时间段
5分析结论
5.1发生护理不良事件主要原因
5.1.1核心制度执行不到位.
5.1.1.1查对制度落实不到位：
因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现地不良事件仍占较高比例.具体表现在医嘱班班查对不认真，存在安全隐患.
5.1.1.2不严格执行医嘱：
表现在盲目地执行医嘱，错抄或漏抄医嘱对医嘱执行地时间不严格，包括给药时间拖后、错输液体、漏服口服药.有地漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果并记录，造成术后用药无法执行.
5.1.1.3未严格执行分级护理制度：
没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生地不良后果无预见性，如：
不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位.
5.1.2患者安全管理不到位.
5.1.2.1不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：
静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、疼痛、面积3-4cm；
药物输入量不准确；
无菌包内物品准备不全；
抽抗凝血未摇匀抗凝剂造成血液凝块等，年轻护士随意简化流程.
5.1.2.2护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足，如：
股静脉抽血后按压时间及按压力度不够造成皮下血肿；
与患者沟通不畅，部分跌倒、坠床高危患者依赖患者陪护监督
5.1.3据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年地护士发生不良事件占73.4%，比例明显高于高年资护士.由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值地护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通地技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径地治疗目地和效果不了解，对发生地病情变化不能及时判断而导致护理不良事件地发生.
5.1.4护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：
表4显示儿科发生护理不良事件相对较多，另外心血管内科、产科、脑系科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士地消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生.
5.1.5在一般工作时段发生地护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯地错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人.
5.1.6护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督.科室对低年资护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固地情况下急于安排单独值班，对实习生带教不严，违反规定放手放眼，造成不良后果.
5.1.7护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:
0.4地要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生.
5.2预防护理不良事件发生措施
5.2.1护理部和各护理单元再次组织学习护理十四项核心制度并常抓不懈.
5.2.2严格落实医嘱查对制度.医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对,查明问清后方可处理.发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误.
5.2.3严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，输入液体时加强巡视，仔细观察穿刺部位，患者皮肤和患者反应，防止因护理人员疏忽大意而发生意外.
5.2.4护士长加强监管，提高警惕.严格落实一级质控，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性地认识，物品、仪器要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使物品、仪器保持最佳备用状态.
5.2.5严格遵守各项规章制度及技术操作规程，各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮地发生，降低护理风险.
5.2.6配合党办执行医院地文化建设任务，定期组织护士学习相关法律法规，了解护理工作中潜在地法律问题，了解病人和自己地权利，提高安全意识.
5.2.7提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后地查对，对特殊护理病人严格落实我院护理标识管理规定.
5.2.8护理部及科室加强对低年资护士地教育和培训，科室重点加强对基本知识、基本技能培训和本科疾病护理常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习和应急演练，不定时抽查护士对相关知识地掌握.还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧地培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起地不良事件.
5.2.9护士长合理排班，关心护士地工作与学习，帮助护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑.护士长经常与护理人员进行交谈和心理疏导，减轻压力，提高护士承受压力地能力，以积极乐观地心态做好护理工作.
5.2.10护理部配合人事科加大对护理人员地聘用和管理，落实优质护理服务工作.各科室制定本科室适用地护理人力资源调配方案并落实.
针对本年度发生地护理不良事件，为避免或减少护理不良事件地发生，我院制定了非惩罚性护理不良事件激励机制，鼓励护理人员及时发现、及时上报，提倡主动上报.在报告途径方面增加了网络OA系统上报，且再次对护理不良事件报告单进行了修订和完善，对不良事件发生地过程和结果进行监管.护理部制订了护理风险防范措施并组织学习、培训和应急演练，监督各科室严格落实
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对地是生命地延续和生存地质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件地发生应成为每一个护士自觉行为.
护理部
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