第6章口腔颌面部感染.docx

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第6章口腔颌面部感染

第六章口腔颌面部感染

一、教学内容和目的要求

   1．掌握口腔颌面部感染的特点，冠周炎、常见间隙感染（咬肌间隙、颊间隙、颞间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙、下颌下间隙）、化脓性颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现、诊断和处理原则。

2．熟悉颜面部疖、痈的临床表现、治疗原则及其并发症防治和舌下间隙、眶下间隙、颞下间隙和口底蜂窝织炎的临床特点和治疗原则。

3．了解颌面部间隙的解剖特点，婴幼儿上颌骨骨髓炎、化脓性淋巴结炎、口腔颌面部特异性感染等的临床特点和治疗原则。

二、重点和难点

   1．重点

（1）定义 感染（infection）是微生物对宿主异常侵袭所致的微生物与宿主之间相互作用的一类疾患，表现为以防御为主的一系列全身及局部组织反应。

除由外环境中致病微生物引起的感染外，大多数感染是由于宿主机体各部位的微生态平衡失调所致。

口腔颌面部感染的共性表现为局部的红、肿、热、痛和功能障碍以及不同程度的全身症状，因口腔颌面部的解剖生理特点，使感染的发生、发展和预后有其特殊性。

（2）口腔颌面部感染的特点

A.       口腔颌面部为消化道和呼吸道的起始端，是细菌最常寄居的部位。

易发生各种感染。

B.        口腔颌面颈部具有众多互相通连的潜在性筋膜间隙，感染易于扩散和蔓延。

C.        颜面部血循丰富，加之静脉瓣膜稀少或缺如，直接或间接与颅内的海绵窦相通，感染可扩散至颅内。

尤以两侧口角至鼻根联线内的三角区发生的感染，易循内眦静脉扩散至颅内，而被称为面部“危险三角区”。

D.       牙和牙周组织容易罹患病损，且与颌骨关系紧密。

牙源性感染是口腔颌面部特有的感染。

E.        面颈部有丰富的淋巴结，感染可循淋巴管引流途径扩散，导致区域性淋巴结炎。

F.        口腔颌面部感染多为需氧菌和厌氧菌混合感染。

常见致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等需氧菌和类杆菌属、梭杆菌属等厌氧菌。

以化脓性感染为主，偶见特异性感染。

G.       口腔颌面部为身体外露部位，易受各种损伤而继发感染。

（3）口腔颌面部感染的治疗 口腔颌面部感染的治疗应采用全身抗感染和支持疗法，结合局部治疗。

A.       全身治疗 包括全身应用适当抗生素和全身支持。

B.        局部治疗 注意保持局部清洁，减少活动、避免不良刺激。

感染早期可局部外敷，炎症局限、脓肿形成时应及时切开引流，急性感染控制后应彻底清除病灶。

C.        重点掌握：

切开引流的目的、指征和基本操作要求。

（4）智齿冠周炎的临床表现  局部胀痛不适，可放射至耳颞区。

伴不同程度的张口受限。

全身症状轻重不一，可有发热、畏寒、头痛、食欲减退、白细胞总数升高等。

第三磨牙萌出不全或阻生；冠周组织红肿、触痛，盲袋内可有脓性分泌物；炎症可波及咽侧和扁桃体；颌下淋巴结肿、痛。

冠周炎可直接蔓延或经淋巴管扩散，造成周围间隙感染等。

（5）口腔颌面部间隙感染的基本概念 颌面部间隙：

口腔、颜面、颈部深面的知名解剖结构，均有致密的筋膜包绕。

在这些解剖结构之间有数量不等而又彼此连续的疏松结缔组织或脂肪组织充填及神经血管束经过。

由于感染常沿这些阻力薄弱的结构扩散，故将其视为感染发生和扩散的潜在间隙。

在正常解剖结构中并无真性间隙存在,只有当感染发生后，间隙方始出现。

颌面部间隙感染：

口腔颌面颈部潜在间隙化脓性炎症的总称。

化脓性炎症弥散时称蜂窝织炎（cellalitis），局限时称脓肿（abscess）。

（6）口腔颌面部间隙感染的病因 口腔颌面部感染主要的感染途径有牙源性、腺源性、血源性、创伤性和医源性。

常见的病原菌有溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等。

（7）口腔颌面部间隙感染的治疗原则：

A．全身治疗：

联合运用抗生素；全身支持治疗。

   B．局部治疗：

1）切开引流：

浅表脓肿直接切开，深部脓肿切开皮肤、皮下组织后钝分离达脓腔，多间隙感染应作附加切口，并放置引流条。

以保持引流通畅。

术中注意探查骨面有无粗糙、死骨块形成。

   2）病灶清除：

在急性炎症控制后进行，要彻底控制感染必须清除病灶，如拔除患牙、清除死骨块等。

（8）口腔颌面部间隙的解剖部位、周界及通连

（9）口底蜂窝织炎感染的治疗要点

   全身抗感染、抗休克和支持治疗。

保持呼吸道通畅，必要时作气管切开。

局部及时切开引流以减少压迫症状，充分供氧，引流脓液，排除毒素，防止病变进一步恶化与机体中毒。

（10）颌骨骨髓炎的定义 指微生物或理、化因素引起的包括骨膜、骨皮质、骨髓的炎症过程。

一般分化脓性、特异性、物理性、化学性等几类。

临床以牙源性化脓性颌骨骨髓炎最多见。

下颌骨好发。

病因：

牙源性感染、损伤性感染、血源性感染。

病原菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌。

（11）化脓性颌骨骨髓炎的临床表现

中央性颌骨骨髓炎系指发生于骨髓腔的化脓性炎症，多在急性化脓性根尖周炎或根尖脓肿的基础上发生，一般先在骨髓腔内发展，继而由颌骨中央向外扩散，可累及骨密质和骨膜。

多发生于下颌骨。

边缘性骨髓炎系指继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨外板炎性病变，常在颌周间隙感染的基础上发生。

多见于下颌骨，其次见于颞骨。

表1 化脓性颌骨骨髓炎的临床表现

中央型颌骨骨髓炎

急性期

①患处疼痛波及邻牙，患牙和邻牙多数牙叩痛、松动，龈沟内溢脓。

下牙槽神经受累可出现下唇麻木等。

②形成骨膜下脓肿，面部肿胀，前庭沟丰满消失，感染扩散可伴发颌周多间隙感染。

③全身症状明显。

慢性期

①急性起病后二周左右，疼痛减轻。

②持续排脓，瘘管及死骨块形成。

③大块死骨块可引起病理性骨折，咬合错乱。

④出现消耗性体质症状，如低热、贫血、消瘦等。

边缘型颌骨骨髓炎

急性期

一般都与颌周间隙感染表现相似，易被忽略。

慢性期

①局部肿胀好发于下颌支或下颌角部，明显张口受限。

②全身症状较轻。

③溶解型有长期流脓的瘘管，探查骨面粗糙，X线骨质溶解吸收改变。

增生型无瘘管，X线骨皮质增生，骨质致密。

（12）新生儿上颌骨骨髓炎的定义和其特点 一般指出生后3月以内的化脓性颌骨中央性骨髓炎，主要见于上颌骨。

病因以血行播散（败血症，脐带感染）最多见；其次可见皮肤粘膜直接侵入；泪囊、中耳的化脓性炎症扩散。

病原菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌。

治疗予全身抗感染，支持疗法；局部切开引流术。

慢性期：

治疗偏于保守；注意避免切除未坏死骨质，保留未感染牙胚。

（13）放射性颌骨骨髓炎的定义 由放射线引起的颌骨无菌性骨坏死及在其基础上发生的骨髓炎。

放射线能对恶性肿瘤细胞的分裂起到抑制作用，但也能对正常组织起损害   作用。

颌骨照射剂量超过6500cGy，即有可能发生坏死。

在此基础上受创伤和感染，即可导致骨髓炎。

（14）放射性颌骨骨髓炎应以预防为主：

放疗前：

掌握适应证，精确放射野，选择合适而有效的剂量。

处理病灶牙，消除牙及软组织感染灶。

放疗中：

注意非放射区的防护和口腔清洁。

放疗后：

尽量避免拔牙和损伤。

如必须拔牙，应尽量减少创伤，术前术后均应使用足量、有效的抗生素。

（15）颜面部疖、痈的定义及致病菌：

疖为单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症。

痈为多个毛囊和皮脂腺感染所致较深层组织的化脓性炎症。

多为金黄色葡萄球菌（条件致病）、白色葡萄球菌感染。

处理不当可导致严重并发症并发症：

败血症、脓毒血症，海绵窦化脓性血栓性静脉炎，脑膜炎、脑脓肿。

（16）疖、痈的治疗：

保守治疗为主，切忌热敷、烧灼、早期切开引流。

全身应用抗生素及支持疗法。

局部高渗盐水持续湿敷。

2．难点

（1）智齿冠周炎并发症

冠周炎可直接蔓延或经淋巴管扩散，有以下几种扩散途径：

                                        颊肌下颌骨附丽以上→颊侧牙龈瘘

                           向外穿破

冠周炎→磨牙后区骨膜下脓肿                  颊肌下颌骨附丽以下→面颊瘘

                                        外侧：

咬肌间隙、颊间隙感染、边缘性

                           向后扩散          骨髓炎

                                        内侧：

翼下颌间隙、咽旁间隙感染、扁

桃周围脓肿

向下：

颌下间隙脓肿、口底蜂窝织炎

（2）中央性与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别要点

表2 中央性与边缘性颌骨骨髓炎的鉴别要点

中央性颌骨骨髓炎

边缘性颌骨骨髓炎

（1）感染来源以龋病、牙周膜炎、根尖感染为主

（1）感染来源以下颌智齿冠周炎为主

（2）感染途径是先破坏骨髓，后破坏骨皮质；再形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。

因此，骨髓质与骨皮质多同时受累

（2）感染途径是先形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。

主要破坏骨皮质，很少破坏骨髓质

（3）临床表现可以是局限型，但以弥散型较多

（3）临床表现多系局限型，弥散型较少

（4）骨髓炎病灶区周围牙松动，牙周有明显的炎症

（4）骨髓炎病灶区周围牙及牙周组织无明显的炎症

（5）病变多在颌骨体，也可以波及下颌升支

（5）病变在下颌角及下颌支，很少起于或波及颌骨体

（6）慢性期X线所见病变明显。

可以有大块死骨块，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折

（6）慢性期X线所见病变多系骨质疏松、脱钙或骨质增生，或有小块死骨，与周围骨质无明显分界

三、试题及参考答案

【A型题】 以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。

请从中选择一个最佳答案。

1．儿童颌面部感染最常见的是：

A．牙源性感染

B．腺源性感染

C．血源性感染

D．面疖

E．结核

2．最易发生腺源性感染的间隙是：

A．颌后间隙

B．咽旁间隙

C．颌下间隙

D．舌下间隙

E．颞间隙

3．面部“危险三角区”指的是：

A．由双侧眼外眦到上唇中点的连线

B．由双侧眼外眦与颏部正中的连线

C．由双侧眼内眦与双侧鼻翼基脚的连线

D．由双侧瞳孔连线的中点与双侧口角的连线

E．由双侧瞳孔与颏部正中的连线

4．以下哪一种感染应及早作广泛的切开引流：

A．舌下间隙感染

B．卢德维氏咽峡炎

C．颊间隙感染

D．眶下间隙感染

E．翼颌间隙感染

5．下列哪种情况不是放置引流的适应证：

A．可能发生感染的污染创口

B．较浅小的无菌创口

C．留有死腔的创口

D．止血不全的创口

E．脓肿切开的创口

6．下列颌面部间隙中最容易并发骨髓炎的是：

A．颊间隙

B．颞下间隙

C．颞深间隙

D．颞浅间隙

E．颌下间隙

7．口腔颌面部间隙的正确定义为：

A．正常情况下颌面部各组织之间存在的间隙

B．颌面部肌肉和涎腺之间存在的间隙

C．正常情况下颌面部各组织之间解剖结构上的潜在间隙

D．颌面部各间隙之间无沟通

E．颌面部间隙感染不易扩散

8．面部危险三角区内的感染处理不当可以引起：

A．急性根尖周炎

B．鼻前庭炎

C．尖牙凹感染

D．角膜炎、结膜炎、眼睑炎

E．海绵窦血栓性静脉炎

9．导致口腔颌面部间隙感染的腺源性感染一般指：

A．小涎腺的感染

B．三大唾液腺的感染

C．淋巴结感染

D．感染区淋巴结炎突破被膜引发间隙感染

E．皮脂腺感染

10．口腔颌面部化脓性感染致病菌可为：

A．产气荚膜杆菌         B．结核杆菌

C．螺旋体            D．放线菌

E．大肠杆菌

11．颌面部间隙感染最常见的原因是：

A．血源性