郝模纵论医改访谈录Word格式.docx
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所以我不想去解析医改方案，而更想以科学、客观的态度，围绕着医改这件事情，谈谈如何才能把这件事情做得更好一点。
当然，也因为我是一个研究者，今天所谈将以坚实的研究基础作为支撑而不是个人好恶，所以只要涉及到我们有研究基础的话题，我都将尽量作答。
同时，您也别客气，话题可以放宽一点，我曾经统计过一下，我们的学科点在过去十年，涉及医改话题的研究几乎包罗万象，大约有类似国家自然科学基金重点项目等200多项，发表了七八百篇论文，其中还有三十项获得过省部级的奖，108项不同的研究成果被不同各级各类决策部门采纳并在实践当中应用了。
第二是个人认为新医改方案并不等同于医改，新医改方案因为仅是一纸文件，表达的是一种愿望，即使是美好的愿望，能否实现需要实践，而医改更多是指实践，但能否取得效果建立在能否理论与实践、研究与决策完美地衔接。
医改进程要取得效果，需要理性完美的愿望和思路，需要有可操作的政策条文，也需要有结合国情和当地实情的操作方案，更需要有具体操作者的有效的执行，有效执行的基础是热情和看到前景。
这几个方面缺一不可。
换句话说，政策研究者都应该知道这样一句话，政策制定的作用是10%，而政策执行也就是实践的作用是90%。
但是，谈医改估计也避免不了涉及方案，因为方案中所涉及的话题、医改中所涉及的话题大部分都是相同的。
第三个观点，您知道图钉，图钉有帽子和针两部分组成，图钉的帽子起什么作用呢？
是为了保证针能够扎得进去，把你想挂的东西能够挂起来。
而没有针光有帽子还叫图钉吗，或者针不锋利光有好看的帽子，这个图钉也没啥用。
话扯远了，我一直把医改方案比喻是图钉的帽子，相比医改方案这顶帽子，我们更愿意看到的是针，也就是医改有没有突破口，一个能够解决问题尤其是关键问题的突破口，这是从容走向未来的根本。
行，谈医改。
那您能谈谈对于医改的总体看法吗？
面对医改，虽然众说纷纭，虽然医改面临的问题是严重的，虽然导致这些问题的原因是复杂的，虽然问题持续的时间是漫长的，虽然改革的过程是模糊不清或者采取的措施是缺乏针对性的，虽然即将到来的这一轮改革也存在同样的问题，虽然很难说前景就是阳光普照。
但我坚信下列观念是对的：
医改不应该是一个沉重的话题。
因为解决问题的方法很简单，要在3年里面解决关键问题也是非常容易的，关键就在于把握医改的突破口，也就是“针”。
什么是关键问题？
老百姓的看病贵等系列问题，医疗机构的机制补偿扭曲和医务人员的社会地位低下等，以及欠缺的医疗保障等。
什么叫突破口？
就是一揽子解决这些关键问题的思路和途径。
纵论医改访谈录
（2）
亮点≠突破口：
泛泛而谈的“亮点”不如一针见血的“突破口”
（一）
您反复提到了突破口或者“针”这一概念，是不是可以这么理解，就是近期媒体上反复强调的那些新方案中提及的亮点？
当然方案中有亮点，甚至有很多，毕竟花了那么长时间的酝酿和准备。
但亮点不等于突破口。
亮点可以是一些新的较以前似乎有进步的观点（比如说强调公平与效率统一、突出基本医疗卫生制度建设、四梁八柱、全民覆盖、均等化等），也可以是比以前更明确的观点和措施（比如说强调基层社区和农村、强调人才队伍建设、强调公卫、强调政府主导多元投入、强调卫生立法等），甚至可以是部门利益的体现（比如说医药分开、基本药物、政府投入兼顾供需双方等）。
而突破口需要一针见血、一剑封喉，需要解决问题尤其是关键问题，解决不了关键问题那最多只能是亮点，而不是突破口。
温家宝总理在汶川地震前在医改方案座谈会上总结的三句，实际上应该是把握突破口的理论指导：
要给百姓实惠、予医务人员鼓舞、便于监管。
这三句话总结得非常到位，人们笑称“温三条”，可以说突破口就是如何才能做到这三条的方法、措施。
做到了，即各方面最关注的问题基本解决了，党和国家的民生政策落实了，老百姓对政府的信任增加了，对今后的发展前景明朗了，就可以捣鼓那些亮点、建立体制和体系了。
对老百姓来说，虽然也憧憬着长远的美景，可是不要忘了他们受看病贵等问题煎熬至少已经18年了（1990年始），所以，天上掉的饼是想要，但眼前老捧着讨饭碗，那更难受啊。
对医务人员来说，和白狼称号相伴也18年了，崇高职业却没有崇高的社会和经济地位，救死扶伤一定要和市场上找米下锅联系在一起，这种煎熬不能摆脱的话，有什么“主义”能够吸引他们？
对政府而言，社会压力下许诺解决问题也快五年了，如果这些问题还是愈演愈烈的话，恐怕这一届政府也不好交代。
所以，“多研究些问题，少谈些主义”、“多谈些短期怎么解决问题、少谈些长远伟大美景”、“多谈些一针见血的突破口，少谈些体系体制、四梁八柱”，也就是多做些实事，少一些虚、远、玄的空中阁楼吧，天上真能掉大饼？
毕竟楼阁需要基础，长远的美景需要脚踏实地一个个问题解决来体现，体系体制建设需要首先消除关键问题。
当然，医改分阶段是必要的，至少两个阶段，短期和中长期，短期以快速解决问题为重点，中长期是在解决问题基础上完善体制体系。
“多研究些问题，少谈些主义”、“多谈些短期怎么解决问题、少谈些长远伟大美景”，挺有意识的见解，也就是说医改如要取得效果，要从重视短期解决问题入手，可是，分阶段也好、解决问题也好，不正是整个方案强调的吗？
同时，那么多的亮点如果实现，这些问题不也就能够解决了？
您谈了一个很好的观点，那么多的亮点如果实现，这些问题确实就能够解决了，至少能够缓解到一定程度。
所以，在亮点和解决问题之间，需要什么也就一目了然了。
需要的是两者之间的逻辑联系，可操作的条件，有了这，亮点就可以等于突破口了，缺乏这亮点就不等于突破口。
我国的医改要能够取得预期的效果，大致在三方面尚需要在配套方案乃至各地实线时予以高度重视。
一是，我国医改的各种改革目标似乎明确，但是如何实现这些目标却看不到明确的着落，或者说仍然缺乏条件。
所以说医改的实线尚缺乏突破口，或者说尚不够明确，这也是前面说的，“多研究些问题，少谈些主义”、“多谈些短期怎么解决问题、少谈些长远伟大美景”，当然，少谈并不是说不谈，而是不要一股脑儿把法宝都押在这上面。
二是，我国的医改，在各个政府部门之间似乎看不到有效的协调机制，虽然政府也想解决协调这个问题。
所以，各部门在没有统一目标之余，就有依据部门利益各取所需的迹象，甚至部门利益主导医疗卫生改革方向这个征兆都相当明显。
戏说是有n个郎中（现在是16个部委参与），围绕一个病人，各使其能开了n付药方，并且都认为自己的方子是好的，要灌给病人吃。
也许单个药方都对（如果排除部门利益的话），但这些方子合在一起定然是药伍禁忌百出，不要说病人，大概正常人吃了也要问题百出。
所以，缺乏协调最担心的结果是“昨天的改革成果成为今天的改革目标”、“部门改革的成效成为其他部门的负担”。
三是，改革措施实在太多了，可谓面面具到，都显得有理，但是什么是治标的什么是治本的措施混杂在一起，什么是改革的关键问题和次要问题模糊，什么措施应该先做什么该后做，其逻辑顺序不明确，总体上给人有隔靴搔痒的感觉。
这种状况下，什么措施该做什么措施可不做，在各地实施医改时，必然各取所需，随意性将成为普遍问题。
甚至类似药监局拆并的现象会出现，拆是改革、并也是改革。
而“社会与医院对立”、“医院与政府对立”的两大恶果，不仅得不到消除，甚至可能愈演愈烈。
到那时，医改就失却了原有的意义和初衷了，真不希望看到和2000年的14条结局一样。
因而，有时候会突然被这样的观点强烈影响：
在条件不成熟的时候，有必要搞一个如此轰轰烈烈、面面俱到、需要各方配合、前景不稳定的系统改革吗？
如果集所有的力量聚焦在温总理的三句话上，先解决解决老百姓和医务人员面临的重大关键问题，比如说，聚焦在三年解决看病贵等问题，这样的改革是不是更能取得效果并取信于民？
越来越坚信的观点是：
泛泛而谈的“亮点”不如一针见血的“突破口”。
您说亮点不等于突破口，很多的亮点不如来个一针见血的“突破口”。
总的也能够理解，但涉及具体的，比如您说的“一些新的较以前似乎有进步的观点”，更具体的象公平与效率统一之类的，被写进去就被认为是重大突破，对此您能够具体谈谈吗？
（笑）我能够理解您最终总是会绕到方案的具体写法或具体措施上来，甚至希望围绕之一个个询问和作答，因为从您的感觉来说方案或许就等于是医改。
放心，前面说了，只要这些问题研究有所涉及，并不会拒绝谈论。
但在，谈这些具体话题或措施之前想强调两个观点，一是这些具体话题和措施从学术角度来说，本身无所谓对与错，都有理论基础，都有利弊，重要的是这些措施在中国的政策氛围下用于中国的实践，会产生什么样的结果；
二是实际上，我们把这些都看成是单项的改革措施，而面对任何的单项改革措施，都需要问两个问题：
什么目的？
采取这项措施能够达到这些目的吗？
比如说，公平与效率统一，进入方案的原则部分，较之以前一味地强调“效率”，有人认为是个进步，也有人认为是个退步，甚至又掀起新一轮的“市场还是计划”的争议。
您的观点？
你认为是进步还是退步？
您对市场还是计划的争议抱什么看法？
呵呵，我认为是个进步，至少显示出政府已经认识到政府无法回避发展医疗卫生事业的责任，并且正在思考该承担什么样的责任。
但是还远远不够，因为这个观点过于模糊过于原则，在现实中不可操作，事实上“公平与效率统一”这个观点，在全世界已经存在了百年，从来就没有看到被有效地操作过。
从可操作也能够指导解决中国实际问题的角度，我觉得在医改的实践中应该这样表述与把握：
公平优先，追求高效率的公平。
为什么这么表述就能够可操作也能够指导解决中国实际问题呢？
一是公平和效率从来都是一对矛盾，挺难平衡，所以当两者发生重大矛盾时，公平优先，公平优先也意味着对弱势人群的重视和应有的照顾；
二是医疗卫生事业的目的从来就不是为了追求效率，但是运作过程又不能忽视效率，所以必须是追求高效率的公平。
这样就能够操作了。
至于市场和计划的争议，首先应该说您的定位挺准确，这个争议是“新一轮”的。
记得改革开放不久，那个时候我刚刚投身医疗卫生管理和政策这个专业，领域内就曾经争议过这个话题，但是没多久就达成了共识，全世界的经验教训表明，医疗卫生领域纯粹市场肯定不行（代表性国家是美国在往计划方向滑动）、全盘计划也不行（代表性国家是英国在寻求一些市场手段），出路只有寻求两者的折衷，也许我们国家总结过的一句话最有代表性，“宏观调控前提下，借助一些市场机制”。
宏观调控把握全局和前景，借助一些市场机制作为手段，来追求整个事业目标的高效率达成。
这里，有一句话不得不提：
单个医疗卫生机构的高效率，尤其是追求多收入一点的高效率，绝不意味着整个医疗卫生事业的高效率，因为事业的目标是公平。
其次，我也有较长时间纳闷，怎么25年前已经达成共识的，到了今天又来新一轮争议呢？
有一次医疗卫生管理领域内部的讨论，有位专家这么说似乎为我解了惑：
医疗卫生管理领域内部并没有争议，近段时间争议都发生在非医疗卫生管理领域，尤其是经济学领域，这些专家学者看到医改成为热点所以参与谈论医改的多了，用经济学那皮毛的市场还是计划理论套弄医疗卫生，所以是他们引起了新一轮的争议。
有甚的还滑稽地将谁谁谁分成了什么市场派、谁谁谁划进了政府或者计划派。
第三，我的观点，这种争议除了引起新一轮混乱，无助于中国与医疗卫生相关的关键问题的解决。
关于建立政府主导的多元卫生投入机制。
明确政府、社会与个人的卫生投入责任。
确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。
这个多元投入我个人觉得说得比较模糊，您是怎么看待的呢？
投入机制，或者我们研究者更愿意用医疗卫生服务的筹资保障体系这个术语，是医改面临问题的关键，也是最为薄弱和缺乏的，更是医改能否取得效果的两个突破口之一，其中的原委在后面涉及时详谈。
关于这个话题，我觉得可以从下列几个方面分析。
第一，总体上比以前重视了，明确了政府在其中要起主导地位。
我始终认为，在三方责任中，政府的责任需要首先明确，这就像一个公司，大股东的责任要不明确，小股东的责任再明确也无济于事。
现实中无论如何分析，老百姓关注的看病贵等问题，确实与政府投入责任的不明确，从而导致老百姓个人投入剧增直接相关。
所以，这在观念上确实是一个重大的进步。
第二，意向上是重视了，但是意向上的重视和观念上的进步，在医改的现实中，并不意味着投入量和投入方向的必然适宜，也就是说责任并没有明确落实，所以，也不意味着温家宝总理那三条的必然落实到位。
其中问题的关键是回避了医疗卫生总费用的量化表达，尤其是三方投入总量的量化表达。
从中更可以看出，政府财政部门并没有体现出围绕医改目标全力以赴解决问题的迹象。
第三，没有量化的投入总量及三方责任，就没有稳定的投入机制，也就是说这种投入机制缺乏长期稳定的制度保证。
各级政府财政投入的随意性当是今后面临的严重问题，到时候投多投少都有理由、都没问题。
所以，可以肯定，在医改操作时看不到通过这个突破口各地普遍解决问题的前景，最多只是部分地区的突破。
也正是这些原因，“政府主导的多元投入”等描述，我们觉得是一个双刃剑，太理论，很难考核和评价，更象太极推手。
当政府这么投的时候，他可以说这是多元投入，当他那么投的时候，也可以说这是一个多元投入。
成功了是多元投入，失败了就不是多元投入，从任何一个角度看都可以说是。
纵论医改访谈录（3）
泛泛而谈的“亮点”不如一针见血的“突破口”
（二）
接上文：
说到明确的责任，8500亿不是一个明确的额吗？
同时还强调要兼顾供需。
我个人觉得这很好，因为贴补供方可能会改善供方的服务效率和效果，贴补需方则能让需方实实在在地感受到利益和好处。
那对于这一点，您认为这是个亮点吗？
8500亿确实是一个颇具震撼性的数字，化解为三年就是平均2800多亿。
好事要办好需要解决好下列两大问题。
这么多年来，医疗卫生系统可以说被钱折腾得怕了。
因而这个数字一出来，在普遍震撼的同时，引动学者关注的首先是这8500亿是增量还是总量的疑问，疑问下政府强调是增量，但是具体表述却不那么斩钉截铁。
事实上增量的表述十分简单：
在原有投入保持不变的基础上，三年中政府将增加投入8500亿。
有关8500亿是增量和总量的争议有什么含义呢？
如果是增量，那么在3年里平均每年就增加了一倍多的政府投入，在医疗卫生总费用中政府投入占的比重就大幅度提高，按我们研究的测算，好好用是能够解决看病贵等问题的，那就有可能既是亮点又是突破口。
如果这是总量，那实际上是在原有投入的基础上略增一点，估计解决不了太多的实际问题，或者说医改要靠这来突破是没有太大希望的。
其次，这8500亿中有3000多亿是来自中央政府，更多的要靠地方政府，因此如果无法明确责任，地方政府如何理解、如何操作、会否落实都是一个巨大的谜团，曾经听到过某个地方政府领导说过这样的话：
要钱的改革咱不搞，哪有那么多钱？
如果都这样的话，那么就很难说这一定是一个亮点，至少形成不了现实中全局的突破。
政府投入兼顾供需本来没有什么大不了的事，因为无论投供方还是投需方，事实上最终的投入都是进入供方；
无论投供方还是投需方，只要操作得法，都能够起到改善供方的服务效率和效果，也能让需方实实在在地感受到利益和好处，最大的问题是怎么才能算操作得法。
怕就怕之所以强调投需方和投供方，主要是部门利益在其中作怪，因为投需方往往体现由人力资源和社会保障部门掌管线，而投供方则是卫生部等。
有专家用一句话来分析其中原委，“现在的政府部门学术水平高了，知道用学术用语来寻求部门利益了”，如果是这样那就麻烦了。
这里强调一点：
无论投供方还是投需方，如果能够尽可能做到进入供方的是净钱，也就是净收入，那效果将是戏剧性地巨大。
净投入？
戏剧性效果？
能否具体说明？
这么说吧，医疗机构得到的财政差额补贴可以说是医院的净收入，医疗机构目前从老百姓身上得到的是业务收入是毛收入，也就是没有扣除成本的收入。
这个解释能够接受和理解吧。
那么我们来算一笔账，为了好算假设一个大的三级医院有10亿元业务收入。
一般不完全考虑人力成本时，内部管理好的医疗机构，大致从中有20％的净收入，差一点的15％左右。
净收入可以用于医院的发展和其他，也就是说对医院有用的是净收入。
这个观点能够接受和理解吧？
那也就是说，如果这家医院想从老百姓身上收费得到1.5-2.0亿可用的钱，老百姓不得不付出10亿元的代价（毛收入），所以，这之间的关系是1：
5－7的关系。
这个算法能够接受和理解吧？
事实上，我们模拟测算的结果大致如此，1：
5.3左右的关系。
延伸分析下去，有几个结论是必然的：
一是如果政府财政少投入一块钱（净收入），医疗机构必须多从老百姓身上增加业务收入5.3块钱，老百姓的医费用负担糊里糊涂就增加了5.3倍。
二是如果政府财政意识到了，改正了，多投入一块钱（净收入）呢？
那不是意味着可以要求医疗机构必须从老百姓身上少收5.3块钱？
如果进一步考虑8500亿或者40000亿拉动内需的钱，政府财政全力以赴想解决老百姓看病贵感觉了，每年多拿出1000亿增加给医疗机构（净收入），是不是就有理由要求医疗机构从老百姓身上少收5300亿块钱？
多拿2000亿追加投入呢？
估计免费医疗也不是什么神话，所以啊，我一直认为“神木”地区的医改方案，如果好好设计，是希望很大的。
这么算下去，老百姓的看病贵还有吗？
所以，解决看病贵并不难，难的是知道不知道怎么突破。
这就是为什么说，无论投供方还是投需方，如果能够尽可能做到进入供方的是净钱，也就是净收入，那效果将是戏剧性地巨大！
确实，看来怎么用好这8500亿是个学问。
那么您能谈谈医药卫生科技创新和人才保障机制，以及加强医药卫生人才队伍建设等，对医改的作用吗？
毫无疑问，人是第一位的，但是也不可否认，人才队伍建设一直是一个谈得多做得少的问题，有人说是老生常谈的问题。
事实上，只要不解决为什么“人往高处走”、“孔雀东南飞”，这块问题就解决不了。
所以对于一个地方政府来说，最关键也最需要考虑的，是怎么才能够稳定住已有的人才、同时吸引希望的人才，否则一切免谈。
纵论医改访谈录（4）
泛泛而谈的“亮点”不如一针见血的“突破口”（三）
能否谈谈引入医药分开会如何影响医改的看法？
我读过您“谁为医药分业埋单”这篇文章，您能否通俗地谈论一番？
回答这个问题，是个longlongstory，我想分成三四部分谈，大概能够表述得清晰通俗一些。
首先是医药分业是个管理手段，而不是目的，对任何的管理手段我都没有偏见，作为一种理论上存在的管理手段和方法，前面说过，“任何具体方法和措施，从学术角度来说，本身无所谓对与错，都有理论基础，都有利弊，重要的是这些措施在中国的政策氛围下用于中国的实践，会产生什么样的结果”，根据多年的研究和对国内政策氛围的掌握，我想说一句得罪人的话：
如果在中国目前的政策环境和政策氛围下实施医药分开，最终倒霉的必然是老百姓。
其次，还需要重视的是，作为一项单项措施，医药分开什么目的？
能否达到目的？
无论从哪个角度来看，医药分开都不可能解决老百姓的看病贵等问题。
反倒能够从中嗅出围绕巨大药品毛利，各利益集团的博弈，几近于疯狂的博弈，尤其是药业及其利益代表。
所以，这更是一个大麻烦，不过我说的这个“麻烦”跟医院院长们认为的“麻烦”有本质差异，医院院长主要是认为在以药养医氛围下，如果不理顺补偿机制，医药分开之后，医院会没办法生存。
第三，不错，现况确实是以药养医，现在全国的医院中大概有1000亿的药品毛利，如果按药业期望的医药分开，这个1000亿就分掉了，医院就会留下1000亿的空缺。
问题是而这1000亿总要有人来补，谁补？
常见的说法是政府贴一点，医院牺牲一点，老百姓看病时加一点（如药事费），美其名多元投入。
我们先不讨论政府愿不愿贴、医院愿不愿牺牲、老百姓该不该加，而是讨论就这么都做了而且还做成了的后果，也就是1000亿的空缺，由上述三方都填满了。
这时让我们再看看药品毛利的去向，也就是这个窟窿里的钱给了谁。
然后综合分析贴钱的人、拿钱的人之间是什么关系。
医药分开，毫无疑问，分开后的毛利首先是给了药品流通渠道或药业，当然我们不是说药品流通渠道不好，但是药业的性质可是经典的以“利润最大化”为目的的企业单位。
这时，带来了三个伦理问题需要政府拍板的人深思：
一是政府贴一点，政府的钱可是纳税人的，是老百姓的。
所以啊，政府凭什么拿纳税人的钱交给药品流通渠道和药业？
二是医院牺牲一点，医院虽有问题却是正儿八经的社会事业，政府准备牺牲社会事业的利益以养活企业，让药品流通渠道和药业先富起来？
三是老百姓加一点（药事费），老百姓可是“三个代表”中最要代表的那个群体，政府又凭什么让老百姓加一点去交给药品流通渠道和药业？
所以啊，如果决策者能够想通和解决这三个伦理问题，那就去医药分开吧。
事实上没有任何决策者在想通了这层关系后，还敢医药分开的。
有人说，把药价降下来，就能够解决这些问题，测算过如果所有药价普降30％左右，老百姓最乐观的可能性只是利益不受损，得益是没有可能的事，医疗机构也是如此，但医疗机构受损的程度要小，因为可以从医疗服务这一块把损失转移给老百姓。
而药品流通渠道或药业最悲观的可能性是不受益，最乐观的可能性当然是坐拥1000亿了。
所以说在中国目前的氛围下，尤其是在医院以药补医的补偿机制没有理顺前提下，医药分开最终倒霉的肯定是老百姓。
谈谈建立健全医药卫生法律制度，也就是说现在的卫生大法的制定？
卫生大法或
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