新型农村合作医疗的保障困境Word格式文档下载.docx

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不同消费者面临的疾病风险和预期损失存在差异，高风险人群愿意参加，因为根据平均风险所决定的保险费低于高风险所决定的保险费。

而低风险人群往往不愿意参加，因为重大疾病和住院医疗服务发生在他们身上的概率较小，会降低参保者的预期收益。

就新农合来说，必然存在一部分身体健康状况良好的农民，认为缴纳费用参加新农合是不必要的，选择不参加。

　　“逆向选择”存在的客观性与“人人有保障”的目标产生矛盾。

卫生部提出“2010年基本覆盖”的目标，党的十七大报告里也明确提出实现“人人享有基本医疗卫生服务”是“全面建设小康社会奋斗目标的新要求”。

为减少逆向选择，上级政府追求高参合率，下级政府常陷入尴尬境地。

在不少试点地区，实现一定参合率成为上级政府派发给下级政府的工作任务，地方政府甚至为了追求政绩先行，用财政资金垫支，再向农民征收费用，如此一来，又违背了“自愿原则”的精神。

　　个人效率还是社会公平？

　　新型农村合作医疗的目标是使更多农民获得医疗保障，通过再分配的制度设计实现社会公平。

然而政府为提高参合率，倾向于强调个人效率，由此派生出政府目标定位模糊的问题。

在制度设计和运行过程中，政府采取了家庭账户、保小病等做法，吸引农民参加。

以制度运行有效性为指标分析，这些措施实质上削弱了制度保障大病风险的能力，背离了制度以大病统筹为主的目标，并且大大增加了行政成本。

　　因此，首先，家庭账户制需要再思考。

设立家庭账户借鉴了城镇基本医疗保险个人账户的做法，根本目的在于吸引农民参合。

我国城镇基本医疗保险的实践已经表明，在医疗保险中引入个人账户是不适宜的。

　　新农合中引入家庭账户已经产生了一些问题，影响制度的持续。

首先，管理成本昂贵——要投入登记、建账、发本、结算等一系列管理费用，并加大门诊报销的工作量。

其次，沉淀资金弱化制度共济功能——减小了统筹基金的规模，影响患大病农民受益的可能性和额度。

再次，预期目标的实现程度低——报销程序麻烦，农民较少使用。

此外，按照目前的筹资水平，家庭账户人均资金为10元左右，在现实中，农民看一次病的花费往往高于这个数额。

　　其次是“保小病”的问题。

地方政府支持“保小病”的初衷在于“保小病”能够体现人人受益，吸引农民参合。

不少学者支持“保小病”，着眼于提高农民实际收益率和对“保大病”下会导致医疗资源过多流向治疗而非预防的担忧。

　　很多地方的制度设计是农民自己缴纳的资金计入家庭账户，用于补偿小病费用，用于保障大病的资金则来源于政府财政资金。

这一做法不禁让人生疑：

直接依靠政府财政资金建立大病统筹基金，农民小额医疗费用自行负担，岂不是能节省大量的行政成本？

此外，小额费用补偿基金损耗制度分散风险的能力，和家庭账户是一个道理。

　　重视预防的观点富于先见，但预防保健和常见病治疗属于公共卫生服务的领域。

党的十七大报告中明确提出，“建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系”。

应当明确，新型农村合作医疗制度是农村卫生医疗体系的一个重要部分，而不是全部。

　　突破困局

　　政府目标定位模糊下，地方为追求政绩形成一种导向：

判断制度好坏的标准在于能否吸引农民参加，而不论制度的成本与收益。

　　例如，河南是全国劳务输出大省，信阳为河南劳务输出第一大市。

为解决外出劳动力难以享受实际保障的难题，吸引有外出劳动力的家庭整体参合，信阳在北京、上海、郑州、武汉、苏州、大连、吴江、惠州等地建立了新农合农民工定点医院，被称赞为“让新型农村合作医疗惠及每个农民工”，被一些劳务输出地效仿，如重庆。

　　外设农民工定点医院的出发点是善意的，并在解决农民工看病难问题上发挥了一定作用，但可行性尚待考究：

　　其一，在未建立定点医院的地区，农民工的利益又如何得到保障？

这种做法造成了农民工之间的不公平。

其二，实际操作更是难题。

新型农村合作医疗以县为统筹单位，统筹单位数量较多，农民工流入的县市也比较多。

需要建立多少定点医院，才能真正满足农民工群体的医疗保障需求？

其三，增加了行政成本，代价昂贵。

建立定点医院，必然要建立管理机构、监督委员会等，需要人力、物力的长期投入。

其四，对农民选择的影响以及产生的监管难题。

一般来说，县外医院拥有更高水平的医疗技术。

农民可能为了获得更好的医疗服务，以在外地打工的形式获得其期望的医疗服务，将严重影响制度的正常运行。

　　当前制度的根本问题源于制度的定性与政府目标的不一致，致使制度的要件设计发生了偏差。

为减少“互助”和“自愿原则”下的“逆向选择”，政府采取了大量措施，地方政府乐于创新，结果或是花费大量行政成本，或是强调个人效率，与合作医疗基金有限性约束并存，弱化了制度的保障作用。

制度保障作用弱化将影响农民参合积极性，政府又面临着制度公平与个人效率之间的选择。

这些问题形成一个链条，危及制度的持续发展。

　　归根结底，“逆向选择”是医疗保险市场失灵的表现，需要政府的干预。

政府在这一领域最有效的干预手段是建立具有强制性的社会保险制度，在社会范围内分散风险。

新型农村合作医疗制度已经具备了社会保险制度“再分配性”和“政府主导”的特征，则破冰的关键在于——改“自愿原则”为“强制原则”，明确政府的管理、财政投入责任。

　　新型农村合作医疗发展为农村社会医疗保险制度的时机已经成熟。

新型农村合作医疗试点的成功，为农村社会医疗保险制度的建立准备了良好制度条件；

农民对新农合的信任度提升，发展新农合事业是顺民心而为；

十七大“人人享有基本医疗卫生”目标的提出，更成为这一突破的契机。

　　（李珍为人民大学教授，王平为人民大学硕士研究生）

全覆盖社保网的理想与实现

本刊记者李北方

　　十七大报告在描绘2020年全面建成小康社会的规划目标时，就社会保障体系提出的目标是，“覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，人人享有基本生活保障。

”进入2008年，屈指一算距离2020年只有12年的时间了，这已经算不上是一个远景目标，但目标的实现仍显得很遥远。

　　“这就是个远景规划，至于怎么实现这个目标，目前还没有实施方案和具体步骤。

事实上，这个目标早在十六届六中全会就提出了。

”中国社科院拉丁美洲研究所所长、劳动和社会保障部评审专家郑秉文说。

　　中国目前约有7.8亿劳动人口，如果2020年的劳动人口仍以该数字计，且届时“基本建立”的社会保障网不要求百分之百覆盖，即便打个八九折，仍要覆盖约6.5亿人口。

可是，截至2007年，覆盖面最大的养老保险也只有约1.9亿多人参加，医疗保险和工伤保险的参加人数分别约为1.7亿和1.1亿。

这就意味着，未来12年间，每年至少要解决三四千万人的参保问题，才能保障2020年“基本建成”城乡全覆盖的社会保障网。

这是个切实而迫切的问题，需要在理论和实践上进行细致的规划和推进。

如果社保网的建立不能保证这个速度，那么到2020年这个宏伟的目标就要落空了。

　　“没有计划性，没有具体措施，这是多年来社会保障领域的一个问题。

”郑秉文说。

比如，中央1991年就提出，有条件的省市应该逐步将社会保障统筹层次从县级向省级过渡，但直到2007年9月，劳动和社会保障部才具体提出要在两年时间内，在全国实现省级统筹。

弹指一挥间，16年的时间过去了。

郑秉文认为，有些规划在提出时没有经过论证是可以理解的，后论证至少应该做，现在的问题是连后论证都没有。

　　统筹层次的制约

　　全世界范围内，像中国这样，在原有一套社会保障体系的前提下将其打破并进行颠覆式的改革、重建一套新的社会保障制度的国家并不多见。

转型成本和困难程度之高可想而知，在此过程中出现问题也是可以理解的。

　　完备的社会保障网是市场经济良性运行的必要条件和缓冲器。

开放的市场经济需要劳动力能够自由流动，这就要求劳动力在改变工作岗位或工作地点的时候，可以不受制约地带着社会保障走。

在社保研究的术语里，将其称为社会保障的“便携性”问题。

在这方面，美国的养老保险制度备受称道，一个美国人可以今天在纽约的写字楼里上班，第二天就到一个偏僻的州改行去做一名乡村教师，而不需忧虑社保的转移问题。

　　可是在中国，情况截然不同，在同一城市改变工作还可以办理社保转移手续，但从一个城市到另一个城市，社保关系的转移几乎是不可能的。

对于农民工而言，离开城市回到家乡可能就意味着永远不再回来了，于是每到春节临近，珠三角有些参加了社保的农民工就会在社保部门前排队退保。

社保体系是强制性的，不允许退出，但如果不给农民工退保又是不公平的，不退就等于将其缴纳的积累留在了当地，但退了又使得社保制度名存实亡。

　　十七大报告在阐述以改善民生为重点的社会政策时，对社保体系改革有这样的表述：

“提高统筹层次，制定全国统一的社会保险关系转续办法。

”当记者就社保关系转续问题征询全国人大常委、中国人民大学劳动人事学院教授郑功成的意见时，这位正要赶往全国人大开会的社保专家简要地回答说，制定社保转续办法并不是目的，只是个过渡性的办法，真正需要解决的是提高统筹层次。

　　极端的社会保障体制有两种，一种是完全的现收现付制，一种是完全积累制。

美国没有全国性的医疗保障体系，只有针对老年人和残疾人的特殊救助，绝大部分人的医疗靠商业保险解决，美国的全国性社保只有养老。

中国的医疗保险实行的是现收现付制，通常讨论的社保问题并不涉及这部分现收现付，指的主要是养老保险。

中国现行的养老保险是两种极端体制的融合，相对比较复杂，称为“统账结合”，个人缴纳工资的8％存入个人账户，企业缴纳工资的20％进入统筹账户。

　　社保便携性差的主要原因是统筹层次低。

美国等发达国家都是在全国层面上进行统筹，中国则以各市县为单位统筹，有学者形象地称之为“小水缸”，劳动者的社保不能自由地在各个“小水缸”之间流动，到了一个新的地方就要重新参与社保，原有的积累留在了原地，呈现“一人多个社保关系”的情况。

　　2007年10月，江苏开始在全省范围内为工作变动的农民工转移养老保险关系，可以视为在一省范围内突破“小水缸局限”的努力。

目前，有几个省实现了省级统筹，但郑秉文认为这只是假统筹，只是计划在省里，资金还在各县市，真正的省级统筹需要资金在省的层次上收入和支出。

　　在郑秉文看来，统筹层次低也是社保案频发的制度根源。

全国有2200多个市县级统筹单位，基金分散在2200个单位手里，中央政府难以有效控制。

于是我国基本养老保险基金的风险源就潜伏着多达2000多个，他们各自为政，各行其是。

对发达地区来说，由于他们的余额较多，投资冲动更为明显，所以社保案的发生频率就较高。

这时候，2000多个“小水缸”就变成了2000多个“小火药库”。

　　制度设计复杂也是制约便携性的一个原因。

统账结合的模式下，转移社保关系时个人账户可以带走，统筹部分由于统筹层次低就带不走。

这是不公平的，因为进入统筹账户的企业缴纳部分是为个人缴的，如果留在缴费地，则个人不能从中受益，故而有的地方为农民工办理退保的时候，也计算一部分统筹缴费。

　　提高便携性的根基在于把统筹层次提高到全国。

这在技术上并不存在问题，真正的障碍来自于各地发展水平的不均衡，由于企业和个人缴费额度的高低差别，造成了统筹账户结余情况的巨大差异，如中西部一些省份资金缺口很大，要向中央财政申请补助，而在广东2006年全省养老基金结余则为1361亿元。

郑秉文认为，如果现在就实现全国统筹，就要发生道德风险，出现落后地区愿意参加社保，而富裕地区不愿意的局面，最后还是实行不下去。

　　养老金的贬值风险

　　谈到现行的社保制度，一个经常被提到的概念是转型成本。

改革前的企业退休人员养老问题由企业解决，意味着在工作的一代养活老一代，未来的一代再养活这一代，在当时并没有欠账发生，如果那个制度能够一直运行下去，转型成本不会出现。

郑秉文教授认为，转型成本其实是算账算出来的，只要不做实个人账户，实际它就并不真实存在，美国的养老金现在是有结余的，但要是发几个文件进行改革，建立并做实个人账户就立即出现缺口了。

建立新社保体制的改革开始后，企业对退休职工的养老义务被作为“企业办社会”的一部分剥离，而改革开始时就已经退休的“老人”和改革开始后缴费年限不足便退休的“中人”所需要的退休金，就构成了转型成本，这是从以前的现收现付体制向现在的部分积累制转型的必然结果。

这部分成本的大小，有好多学者计算过，有人说是两三万亿，有人认为是七八万亿的，也有人说要达到10万亿。

　　转型成本可以由国家财政支付，也可以由新制度积累的资金来支付。

现行制度选择的是后者。

社保模式之所以选择统账结合，就是要让占大头的统筹账户资金用于支付转型成本，占小头的个人账户资金作为个人积累，这就意味着现行养老保险体系的本质是一代人在养两代人。

于是就造成了资金的分散，统筹账户用于应付当期支付明显不足，各地普遍挪用个人账户资金支付当期养老金开支，导致个人账户虽然存在，但绝大部分是空账。

　　为了填补个人账户的空账，杜绝未来支付隐患，中央决定从2001年开始在辽宁试点，做实个人账户，原则是“做小做实”，只做实8％。

具体方式是，中央财政出3.75％，地方财政掏1.25%，另外的3％由各地自己想办法筹集。

2003年，做实个人账户的试点又扩大到黑龙江和吉林两省，基本原则一致，在具体做法上又有所不同。

2006年，国务院决定，继东北三省之后，将做实个人账户的试点扩大到上海、天津、山西、山东、河南、湖北、湖南和新疆八省（区、市），从做实3％开始。

　　个人账户做实之后，新的问题马上就出现了，即个人账户资金的保值增值问题。

郑秉文说，辽宁做实个人账户试点后，到2007年底已经结余了380亿的资金，加上黑吉两省，约为450亿。

加上其他试点八省（市、区）试点的结余，2007年底的总结余约为530~550亿。

怎么处理这些资金成为一个大难题。

采取的政策是分别处理，中央拿出的补贴个人账户做实的3.75％的资金，委托给全国社保基金理事会经营，承诺的年收益率是3.5％；

省级财政补贴的资金由地方负责投资。

　　中国处于一个高速发展期，2007年前11个月，居民消费价格指数（CPI）同比上涨4.6％，社会平均工资增长率近年来更是达到10％以上。

如果物价水平每年保持4％的增长，就意味着账户中的钱在20年后的购买力相对要下降一半，这实际就是贬值。

郑秉文说，任何低于社会平均工资增长率的投资都是无效的，最终的结果将是个人积累部分在实际支付时的贬值，对养老金的替代率（退休金数额与退休前工资之比）产生负面影响，目前企业退休人员退休金水平低，就与收益率低有关。

他反对在社保体系上实账积累，因为中国现在有世界上最高的投资率、储蓄率和最低的消费率，养老金再进行积累，对整个经济发展是不利的。

　　名义账户制是解决办法吗

　　在目前的条件下，到2020年是否有可能基本建成覆盖城乡的社会保障网？

未来享受养老保险的城乡居民是否能够支付不断增长的生活成本？

看起来，前景并不乐观。

要达到已经提出的目标，需要更开阔的思路。

　　“我有一个办法，嚷嚷好多年了，但他们不听。

“他们”指的是劳动和社会保障部的人士。

他提出的解决方案是名义账户制，也称为记账式个人账户。

　　名义账户制是1995年以来欧亚六国（瑞典、意大利、拉托维亚、波兰、蒙古和吉尔吉斯坦）引入的一个新的社会保障制度模式，在实行中证明是能有效克服转型成本难题的一种制度。

该制度混合了现收现付制与积累制、待遇确定型以及缴费确定型等几种社保制度的特点。

首先，从融资方式上看，它建立在现收现付制的基础之上，即社会缴费直接用于支付当前的退休者，个人的“名义账户”仅是一种“记账”的管理方式，而不需实账积累；

其次，虽然个人账户中的资产是“名义”的，但在退休后与做实是一样的，缴多少拿多少，多缴多得。

　　通俗地说，名义账户制就是把社保账户变成一个银行账户，有清楚的个人缴费记录，做不做实那是国家的事情，只要退休时有钱就行，与个人无关，正如银行将吸纳的存款贷给哪家企业与储户无关一样。

政府需要做的是根据实际情况为参保者的缴费确定一个利率，每年都公布一次，利滚利，到参保者退休后根据本息以退休金的方式兑现。

　　郑秉文认为，这个制度有诸多好处，可以解决现有体制的若干难题。

首先，名义账户制有完全的激励作用，将现在个人缴纳的工资的8％和企业配比的20％全都记入个人账户，个人得实惠，如同大家都愿意缴住房公积金一样，因为单位给很高的配比缴费，这就有利于到2020年实现全覆盖，因为大家都愿意参保，不用去逼他。

与此相对应的是现行体制下，缴纳只有少部分进入个人账户，工作变动还有可能导致此前缴费的损失，造成人们参保的积极性不高。

其次，退休一代的退休金完全用当前缴费支付，没有了统筹账户和个人账户造成的资金分散，不仅大大缓解了资金缺口问题，解决了转型成本，而且，还解决了积累制的投资难题。

再次，可以解决全流动问题，人走到哪里都是一个账户，全国一个号码，随时随地可以电话查询，不再受地域的限制，不存在统筹问题。

甚至在短期内，连名义利率都不需要财政出钱补贴，因为每年新增的参保人员缴纳的保费，就可以抵得上名义利率产生的“利息”。

最后，它避免了做实账户以后实际投资的市场风险，那样，个人账户就跟“股票账户”没什么两样了，风险在个人，而名义账户的本质是“银行账户”，个人没风险。

　　名义账户制的方案在国内获得了一些学者的认可，但由于与国家现已确定的政策取向相去甚远，被接纳的可能性不高。

1993年召开的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》确定了“社会统筹与个人账户相结合”的改革目标，1997年《国务院关于建立统一的企业职工养老保险制度的决定》又进一步明确了由现收现付制向“统账结合”的新体制过渡方案，近年在社保领域的一切新举措都是在这个方向上展开的。

　　郑秉文教授说，他曾经向社会保障主管官员提出过他的建议，得到的回答是“不符合中央精神”。

对此他很不以为然，“什么叫符合中央精神？

实事求是才最符合中央精神呢，能实现全覆盖、建立和谐社会是最符合中央精神的。

”

──全国人大常委、社会保障专家郑功成专访

本刊记者阳敏

　　《社会保险法（草案）》于12月23日由国务院提交十届全国人大常委会第31次会议审议，这是首次提请审议，之前不足一个月，该法草案刚获国务院常务会议的原则通过。

进程可谓紧锣密鼓。

　　尽管对于该法草案，尚存在诸多分歧与保留意见，但中国的社会保险体系建设早就呼唤一部“基本法”的到来，确已进入由局部试点到全面法制化的时期。

为此，本刊专访了全国人大常委会委员、内务司法委员会委员、中国人民大学中国社会保障研究中心主任郑功成，郑教授一直是中国社会保障改革与制度建设的积极推动者和参与者。

　　将GDP转化为国民福利

　　《南风窗》：

未来中国人人享有社保，这的确是个美好的愿景。

您曾经提出“后改革开放时代”的概念，认为进入新世纪更要顺应广大人民的呼声建设健全的社会保障体系，但从现实看，我国距离全民社保还很遥远，很多人认为这是难以实现的梦想。

您认为中国已经具备条件了吗？

　　郑功成：

建设一个能够解除国民后顾之忧的健全的社会保障体系，是顺应时代发展与人民呼声的正确选择，也是我们国家在经历30年的高速增长后将经济增长成果逐步转化为国民福利的理性选择。

　　我认为，我国社会保障的发展目标已经明确，这就是到2020年建立覆盖城乡居民的社会保障体系，实现人人享有社会保障。

这个目标明确以后，以往那种认为中国只需要面向少数人的补救式社会保障的观点，那种认为建设统一社会保障体系是祸国殃民的看法，那种只强调个人自由、个人负责和漠视困难群体利益、固化群体福利权益差异的思维，那种分割取舍甚至严重曲解国民福利与经济发展互促关系的片面取向，应当都不会再受到追捧。

　　我国的经济基础已经较为雄厚。

2007年的GDP预计将超过23万亿人民币，国家财政收入将超过5万亿，再加上国有企业的利润收益与国有土地收益，政府控制的财力将达到7万多亿，以这样的经济发展水平与国家财力，建设一个水平适度的能够覆盖城乡居民的社保体系是完全能够做到的。

　　从现状来看，在2006~2007年间，城市社会保障事业继续发展，社会保险覆盖面持续扩大，城镇居民医疗保险试点正在进行，国家为解决城镇居民的住房困难正在采取切实有效的行动；

而在乡村，义务教育的福利性通过《义务教育法》的贯彻实施正在恢复，新型合作医疗已经覆盖了80%以上的农村居民，提前3年实现了国家十一五规划的目标，今年又在农村全面建立了最低生活保障制度，这意味着城乡最低生活保障制度一体化目标将很快变成现实，覆盖城乡居民的医疗保障体系亦有望在近3年间变成现实。

还有国家决定未来3年将连续提高企业退休人员的养老金水平，以改善退休人员的生活并缩小企业退休人员与机关事业单位退休人员的养老金水平差距，等等。

可见，道路虽然可能依然曲折，前景却堪称光明。

　　当然，基于我国城乡差距、地区差距巨大的客观现象，以及社会保障制度的残缺现实，人人享有社会保障这一目标不可能一夜之间变为事实，它需要经过一个时期的制度建设才能逐渐实现。

但加快社会保障制度建设已经刻不容缓，从现在起到2020年还有13年，如果不能马上立足于中长期发展战略统筹考虑城乡社会保障体系建设问题，人人享有社会保障的承诺就可能成为难以完成的指标，甚至可能因城乡分割、群体分割的固化而造成严重的社会分裂甚至对抗。

　　成就与教训并存

您曾经多次明确主张要确立“国民福利与国民经济同步增长、社会保障权益公平的发展理念”，但如果法律和政策制订者不能摒弃旧的思维模式，制度设计将无法顺利推进，改革将举步维艰。

同中国其它各项改革一样，社保制度改革也必然面临巨大的体制性障碍，您一直致力于此，想必深有体会。

回顾中国社保改革20多年的历程，我曾经用“成就巨大、教训深刻”八个字加以概括。

首先应当承认，社保改革的成就是巨大的，如果没有社保改革及这些制度安排所发挥出来的功能作用，国家的改革发展不可能这样平稳、快速，完全可能因社会分化的加剧与阶层利益的进一步分割与失衡陷入社会危机之中，进而导致严重的经济危机乃至政治危机。

近10年来国家发展的事实已经充分证明，社会保障不是经济发展的负担，而是最有效益的投资。

　　强调教训深刻，是因为以往改革中确实存在着不足、失误，这些不足与失误有些是渐进改革中无法避免的，有些则是应当避免而因各种人为原因而未能避免的，几乎每点不足或失误都会使国家与相关群体付出巨