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执业医师循环系统

第十二章心血管系统（50分）

第一节心力衰竭

①血液循环：

腔静脉→右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉。

②栓子脱落顺血流；心力衰竭逆血流。

V/Q=0.8。

③临床上大多数心衰都是低排出量心衰，高排出量心衰常见于甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血和妊娠。

④无症状性心衰是指左室已有功能不全，射血分数降至正常50%以下而无心衰症状的阶段。

一、基本知识

（一）心力衰竭的基本病因及诱因

1、基本病因：

记忆：

前夫（前负荷）后夫（后负荷）不给力（心肌收缩力减弱）。

（1）心肌收缩力减弱：

冠心病最为常见

（2）后负荷（压力负荷，是指大动脉压）增加：

动脉压力增高。

如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）。

记忆：

后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊

后负荷的原因：

动脉压力增高。

记忆：

落后了就有压力了，就是狭窄+压力增加。

（3）前负荷（容量负荷，也叫心室舒张末期压）增加：

①心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全。

②左、右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等。

③伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。

心脏的容量负荷也必然增加。

记忆：

关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）

2、诱因：

感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。

呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

3、心衰发生发展的基本病理机制：

心室重构。

心衰分期：

A期（前心衰阶段）：

有高危因素，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状；

B期（前临床心衰阶段）：

无心衰症状，但已发展为结构性心脏病；

C期（临床心衰阶段）：

已有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰症状；

D期（难治性终末期心衰阶段）：

需要特殊干预治疗的难治性心衰。

（二）心功能分级

1、Killip分级（急性心梗用）：

心梗临床表现：

最早出现疼痛（必须有这个症状）。

Ⅰ级：

无肺部啰音和第三心音；

Ⅱ级：

肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；

Ⅲ级：

肺部啰音＞1/2（急性肺水肿）；

Ⅳ级：

心源性休克（血压＜90/60mmHg）。

Killip分级记忆：

1无2啰半；3肿4休克

2、用NYHA分级（非急性心梗）：

没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

Ⅰ级：

患者有心脏病，但日常活动不受限制。

一般活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼能爬顶楼】

Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：

患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。

休息时无症状，一般活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼梯到3楼】

Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：

患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。

休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

【爬楼梯到2楼】

Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：

患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。

【在底楼喘气】

NYHA分级记忆：

一无二轻三明显；四级不动也困难

3、6分钟步行试验：

＜150m为重度心衰；150-450m为中度；＞450m为轻度。

二、慢性心力衰竭

（一）临床表现

1、左心衰：

症状：

主要为肺淤血、心排出量降低的表现。

临床表现：

（1）呼吸困难：

表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。

劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。

随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。

（2）咳粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）。

（3）两肺底湿啰音和喘鸣音；两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。

心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）。

心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。

2、右心衰：

（1）症状：

体循环淤血。

食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）体征：

肝颈静脉回流征阳性（按压肝脏30-60秒），颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。

右心衰引起淤血的主要器官：

肝，脾，胃肠道。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。

高血压+劳力性呼吸困难=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

交替脉：

左心衰、高血压性心脏病、急性心梗、主闭；

奇脉：

右心衰、大量胸腔/心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、支气管哮喘；

水冲脉：

甲亢、脚气病、严重贫血、主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘。

3、全心衰：

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。

继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

（二）诊断：

首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。

1、收缩功能：

评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）。

正常左室射血分数（LVEF）＞50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应＞40%；

2、舒张功能：

评价心脏舒张功能的主要指标是E/A。

心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A＞1.2。

【E早A晚】

3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：

有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。

为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

5、肌钙蛋白：

多表明心肌损伤或心肌梗死。

6、中心静脉压（CVP）：

代表了右心房或胸腔段腔静脉内的压力变化，在反映全身血容量及心功能状态方面比动脉压要早。

正常值为0.49～0.98kPa（5～10cmH20）。

当CVP＜0.49kPa（5cmH20）时，表示血容量不足；＞l.47kPa（15cmH2O）时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CVP＞l.96kPa（20cmH2O）时，则表示存在充血性心力衰竭。

（三）治疗

1、首先控制感染。

2、药物治疗

（1）利尿剂：

最常用，通过排水排钠减轻容量负荷。

①噻嗪类：

轻度心衰首选，痛风和高血糖禁用（因其可引起高尿酸血症、低钾和高血糖等）。

②速尿（呋塞米）：

肾功能不全首选。

袢利尿剂，强效，一般20mg起始，降低有效循环血量，减轻前负荷。

排钾→副作用：

低钾。

③螺内酯（安体舒通）：

保钾→高钾禁用。

④慢性心衰应长期联合应用维持，水肿消退后最小剂量无限期使用；间歇应用，注意监测血电解质。

（2）血管扩张剂：

①硝普钠：

同时扩张动脉和静脉，降低心室后、前负荷。

主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心衰患者。

起始剂量0.3ug/（Kg.min），最大不超过5ug/（Kg.min），维持量50-100ug/min。

主要降低后负荷，还能增加心脏射血量。

最常见的副作用是低血压。

②硝酸酯类（硝酸甘油）：

主要扩张静脉和肺小动脉。

降低前负荷。

初始滴速为10ug/min。

扩张冠状动脉治疗冠心病；扩张肺小动脉治疗肺动脉高压。

③酚妥拉明：

主要扩张动脉，降低后负荷。

④ACEI（普利家族）：

如卡托普利、贝那普利、培哚普利、咪达普利。

所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。

禁忌证：

双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐＞265umol/L）、血钾＞5.5mmol/L、低血压、妊娠哺乳期妇女禁用两肾一高低+孕妇

适用证：

心衰伴有高血糖；逆转心肌肥厚（左心室）；慢性收缩性心衰患者。

作用机制：

抑制RAAS系统及缓激肽降解；扩血管；改善远期预后，降低死亡率等。

⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：

如氯沙坦、缬沙坦等。

一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二狭、主狭及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

（3）★★洋地黄类（正性肌力药）：

地高辛、西地兰、毒毛花苷K。

收缩性心衰+房颤---洋地黄；收缩性心衰+伴有心脏扩大---洋地黄

可明显改善症状，减少住院率，增加心排出量，但不能提高生存率。

a、※※禁忌症：

①预激合并房颤；②二度或高度房室传导阻滞；③病窦；④单纯性舒张性如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；⑦洋地黄中毒或过敏时；⑧血钾＜3.5mmol/L；⑨心率＜60次/分。

记忆：

肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾率缓也不该。

b、1、洋地黄中毒---特征性表现：

快速房性心律失常+伴有房室传导阻滞。

2、洋地黄中毒最常见----心律失常（室早二联律最常见）。

c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。

d、洋地黄的毒性反应：

胃肠道反应（厌食是最早表现）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T鱼钩样改变）；中枢神经系统症状（黄视，绿视）。

e、中毒处理：

①立即停用；

②快速心律失常者：

血钾不低用利多卡因（室速）或苯妥英钠（阵发性室速），血钾低者用静脉补钾；

③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；

④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。

此时异丙肾上腺素易诱发室性心律失常，不宜使用。

（4）其他正性肌力药物：

①多巴酚丁胺：

增加室性心律失常和死亡率；②米力农：

有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗；③钙增敏剂。

（5）β受体阻滞剂：

临床常用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。

①治疗心衰的机制为：

降低心脏的交感神经兴奋性、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

能改善心肌顺应性，减轻症状，降低死亡率和住院率。

②因其负性肌力作用，仅用于慢性心衰，禁用于急性心衰。

③副作用：

心肌抑制，心力衰竭恶化；诱发哮喘和外周血管收缩。

④禁忌症：

支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房室阻。

慢性收缩性心衰的治疗小结：

1、按心衰分期：

①A期：

积极治疗高血压等高危因素；②B期：

A期措施+有适应证的患者使用ACEI或β受体阻滞剂；③C期及D期：

按NYHA分级进行相应治疗。

2、按心功能分级：

①Ⅰ级：

控制危险因素、ACEI；②Ⅱ级：

ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、用或不用地高辛；③Ⅲ级：

ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛；④Ⅳ级：

ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂。

病情稳定后，谨慎应用β受体阻滞剂。

三、顽固性心衰的定义及对策

1、定义：

顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找病因，并设法纠正。

三、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见

1、临床表现：

咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

2、最易引起急性左心衰的是：

新发心脏瓣膜反流（急性缺血性乳头肌功能不全、感染性心内膜炎伴瓣膜腱索断裂）、慢性心衰急性代偿。

最易引起急性左心衰的心律失常是：

快速房颤或房扑、室速。

3、急性左心衰抢救措施：

（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

（2）高流量吸氧（10-20ml/min纯氧吸入）。

（3）吗啡3-5mg静注，仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

（4）呋塞米20-40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。

（5）应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），如有低血压，宜与多巴酚丁胺