消防安全自查评估表填写范例Word格式文档下载.docx
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10
灭火器材配置及电气防火防爆自查评估表
20-21
11
自查评估结论及整改情况
22
12
公安消防机构复核情况及意见
23
单位基本情况表
单位名称
江南市百货大楼
单位地址
江南市百花街道119号
建筑面积（m2）
31800
耐火等级
一
消防安全责任人
谷子地
联系电话
5678119
消防安全管理人
尼克
139********9
建筑层数
地上4层，地下1层
建筑高度（m）
消防供电负荷等级
√一级□二级□三级
各层使用情况
地下一层，超市；
一层百货；
二层服装；
三层家俱；
四层办公
生产、储存、使用物品名称、类别、数量
主要是百货、服装、家俱，价值约1亿元
消防设施情况
楼梯间
√□有□无
□敞开楼梯间数量√□封闭楼梯间数量5
□防烟楼梯间数量√□室外楼梯间数量1
火灾自动报警系统
报警形式：
√□控制中心报警□集中报警□区域报警
温感探头数量：
√烟感探头数量：
789可燃气体探头数量：
红外光束探头数量：
火焰探测器数量：
缆式线型定温探测器数量：
自动灭火系统
系统形式：
√□水□泡沫□气体
喷头数量：
消防泵数量：
2消防泵参数（流量、扬程）：
100，30
通风空调和防排烟系统
√有□无
排烟风机数量：
2排烟风机排烟量：
10/分排烟防火阀数量：
30
正压送风风机数量：
2正压送风风机送风量：
3/分
通风空调风机数量：
2防火阀数量：
70
自然排烟口数量及面积：
2040
消火栓系统
室内消火栓数量：
40室外消火栓数量：
7消火栓泵数量：
2水泵结合器数量：
消防水源
√市政供水：
市政供水管径：
300条数：
√消防水池：
消防水池容积（m3）：
300
防火门
等级：
√甲级数量：
7√乙级数量：
35√丙级数量：
20
防火卷帘
数量：
灭火器
类型：
abc干粉4数量：
60
应急照明
形式：
□蓄电式数量：
√独立供电式
疏散指示标志
√蓄电式数量：
70□蓄光式数量：
检查项目
检查标准
检查情况说明
结果
合格
不合格
新建、改建、扩建及内装修工程是否办理了《建筑工程消防设计审核意见书》。
建筑施工为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后的建筑必须办理。
（A）
已经办理，江公消审字［2001］9号
√
经消防审核的建筑工程竣工后是否办理了《建筑工程消防验收意见书》。
建筑竣工为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后的建筑必须办理。
已办理，江公消验字［2002］19号
该场所开业前是否办理了《消防安全检查意见书》。
公众聚集场所开业前为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后开业的必须办理。
已办理，江公消开检字［2002］20号
是否进行了消防设施技术测试，并取得《建筑消防设施技术测试报告》。
竣工为1997年3月1日前设有自动消防设施的建筑物可不用办理，1997年3月1日之后的必须办理。
（B）
已办理，编号……
是否进行了防雷防静电检测。
每年不少于一次。
已检
是否与火灾自动报警监控制中心进行联网。
凡已安装消防自动报警系统的单位，都应与火灾自动报警监控制中心进行联网。
（C）
无
是否办理了《火灾公众责任保险》。
易燃易爆单位及人员密集场所应办理。
评估人员：
李四地
消防安全制度
消防安全教育培训制度
1、公众聚集场所对每名员工的培训每半年一次，其他单位每年一次；
2、员工必须经过岗前培训；
3、单位的消防安全责任人、消防安全管理人、专兼职消防管理人员、消防控制室值班、操作人员要接受消防安全专门培训；
4、要有制度、记录、证书及其他资料。
有
防火巡查检查制度
1、公众聚集场所营业期间防火巡查每二小时一次，营业结束后要对现场进行检查，其他单位须每日进行防火巡查，医院、养老院、寄宿制的学校、托儿所、幼儿园需进行夜间防火巡查，其他单位可以结合实际组织夜间防火巡查;
2、机关、团体、事业单位每季度进行一次防火检查，其他单位至少每月进行一次防火检查;
3、防火巡查检查要有制度、记录。
安全疏散设施管理制度
1、明确消防安全疏散设施管理的责任部门和责任人；
2、对现有疏散设施要有详细登记；
3、要有制度有资料。
消防（控制室）值班制度
1、消防值班要有制度，有记录;
2、消防控制室值班人员不少于2人，并持证上岗；
3、其他消防值班人员要保证24小时在岗在位。
缺少一人
火灾隐患整改制度
1、对存在的火灾隐患，及时予以消除；
2、对不能当场改正的火灾隐患，要确定整改的措施、期限及负责整改的部门、人员，并落实整改资金；
隐患未消除之前，要落实防范措施，保障消防安全；
3、火灾隐患整改完毕，经消防安全责任人或者消防安全管理人签字确认后存档备查。
用火用电安全管理制度
1、公共娱乐场所营业期间禁止动火施工；
2、对用火要实行严格审批制度，落实消防安全措施和现场监护人；
3、对电气线路、设备定期进行检修，禁止违章使用电热器具和私拉乱接临时线;
4、要有制度有资料。
消防设施、器材维护管理制度
1、明确消防设施、器材维护管理的责任部门和责任人；
2、对现有消防设施、器材及维修情况要有详细登记；
易燃易爆危险物品和场所防火防爆制度
建立制度，落实人员，严格管理。
无此项
专职和义务消防队的组织管理制度
成立专职或义务消防队并制定相应制度。
灭火和应急疏散预案演练制度
制定切实可行的灭火和应急疏散预案，重点单位每半年进行一次演练，其他单位每年一次，演练要有预案，有记录。
燃气和电气设备的检查和管理制度
定期对燃气和电气设备进行检查，要有制度，有记录。
消防安全工作考评和奖惩制度
将消防安全工作纳入内部检查、考核、评比，对成绩突出的要给予表彰奖励，对未履行消防安全职责或违反单位消防安全制度的要给与处分，考评奖惩要有资料。
王七
员工消防
安全素质
所有员工懂得本岗位的火灾危险性，懂得预防火灾措施，懂得火灾的扑救方法，懂得火场逃生方法；
会报火警，会使用灭火器材，会扑救初期火灾，会组织人员疏散。
测试289人，合格250人
消防控制室值班人员要熟悉和掌握消防控制室设备的功能及操作规程，按照规定测试自动消防设施的功能，保障消防控制室设备的正常运行。
测试3人
重点工种人员要熟练掌握岗位操作规程，做到持证上岗，无违章行为。
测试提问19人
消防安全责任人和消防安全管理人要熟悉岗位消防安全职责。
测试2人
专兼职消防管理人员要具备相应的消防专业知识，了解掌握有关消防法律法规，能够及时发现火灾隐患和违法行为。
测试5人
李四地
消防安全布局及建筑防火
符合城市消防安全布局要求。
符合
单位内部的总平面布局合理。
检查，合理
与周围建筑的防火间距符合规范要求。
东9米，西14米，北20米，符合
消防车通道的设置符合要求。
3条，4.2宽，4.5高，符合
消防扑救面符合规范要求。
北立面全部，符合
建筑物的耐火等级与使用性质相符。
一级，符合
建筑的防爆泄压设施和面积符合有关规范要求。
防火分区划分符合规范要求。
每层3个，符合
防烟分区划分符合规范要求。
检查全部四层，符合
消防供电负荷等级符合要求。
消防水源能满足火灾延续时间内的消防用水量要求。
检查水池水量，符合
在设有车间或者仓库的建筑物内，不得设置员工集体宿舍。
建筑消防设施自查评估表（火灾自动报警系统）
按照规范要求设置火灾自动报警系统。
已经设置
单独建造的消防控制室，其耐火等级不应低于二级；
附设在建筑物内的消防控制室，宜设置在建筑物内首层的靠外墙部位，亦可设置在建筑物的地下一层，应采用耐火极限不低于2.00h的隔墙和1.50h的楼板与其它部位隔开，并应设置直通室外的安全出口，消防控制室的门应为甲级防火门。
检查消防控制室，符合要求
消防控制室应设置可直接报警的外线电话。
消防控制设备主备电切换正常。
正常
消防控制室控制设备能控制消防设备、消防水泵、防火卷帘、防烟和排烟风机的启、停，并显示其工作状态，显示火灾报警、故障报警部位；
显示系统供电电源的工作状态。
经测试，能够显示
消防控制室应设置火灾警报装置与应急广播的控制装置，其控制程序应符合下列要求：
（1）二层及以上的楼房发生火灾，应先接通着火层及其相邻的上下层；
（2）首层发生火灾，应先接通本层、二层及地下各层；
（3）地下室发生火灾，应先接通地下各层及首层；
（4）含多个防火分区的单层建筑，应先接通着火的防火分区及其相邻的防火分区。
经测试，能够做到
消防设施自查评估表（火灾自动报警系统）
消防专用电话网络应为独立的消防通信系统，消防控制室应设置消防专用电话总机，消防水泵房、备用发电机房、配变电室、主要通风和空调机房、排烟机房、消防电梯机房及其他与消防联动控制有关的且经常有人值班的机房、灭火控制系统操作装置处或控制室应设置消防专用电话分机。
设有手动火灾报警按钮、消火栓按钮等处应设置电话塞孔。
经检查，全部符合
消防控制室在确认火灾后，应能切断有关部位的非消防电源，并接通警报装置及火灾应急照明灯和疏散标志灯。
经检查，能达到标准
消防控制室在确认火灾后，应能控制电梯全部停于首层，并接收其反馈信号。
经检查，可以
火灾报警后，消防控制设备能停止有关部位的空调送风，关闭电动防火阀，并启动有关部位的防烟和排烟风机、排烟阀等，并接收其反馈信号。
每个防火分区应至少设置一个手动火灾报警按钮，从一个防火分区内的任何位置到最邻近的一个手动火灾报警按钮的距离，不应大于30m。
手动火灾报警按钮宜设置在公共活动场所的出入口处。
手动火灾报警按钮应设置在明显的和便于操作的部位。
应按规范要求设置火灾探测器。
各项消防设施联动运行正常。
测试正常
消防设施自查评估表（自动灭火系统）
按照规范要求设置自动灭火系统。
已经设置自动喷水系统，符合要求
自动喷水灭火系统
消防控制室控制设备能控制自动喷水灭火系统的启、停并显示消防水泵的工作、故障状态和水流指示器、报警阀、安全信号阀的工作状态。
经测试，能
系统应设稳压设备，并保证稳压设备运行正常。
有设，正常
消防水泵房设置应符合规范要求。
符合要求
湿式报警阀、水流指示器前的信号蝶阀必须处于开启状态，且有锁具锁定。
状态正常
每个报警阀组控制的最不利点喷头处，应设末端试水装置，（B）
全部设置
采用临时高压给水系统的自动喷水灭火系统，应设高位消防水箱。
泡沫灭火系统
系统形式设置符合规范要求。
泡沫消防泵、泡沫比例混合器、泡沫液压力储罐、泡沫产生器、阀门、管道等系统组件必须符合有关标准。
泡沫储存量要符合灭火作战需要。
对阀门管道定期进行检查，保证管道阀门无破损、泄露。
按期对泡沫液进行检测。
气体灭火系统
根据场所需要，选择适合的气体灭火系统。
贮存瓶组、液体单向阀、集流管、选择阀、压力讯号器、管网、喷嘴及阀驱动装置等系统组件必须符合有关标准。
系统的启动方式应符合要求。
气体灭火系统的防护区内应设疏散通道和安全出口，保证人员在30s内撤离。
气体灭火系统的防护区内应设置声报警器，并在每个入口处设光报警器。
防护区的门应能向外开启，并自行关闭。
防护区有人时，系统必须置于手动操作状态。
设置在有爆炸危险场所内的气体灭火系统管网，应设防静电接地。
设置在变配电室等有电气火灾危险性的防护区内的气体灭火系统，其系统组件与带电部件之间的距离应符合有关要求。
气体灭火系统应具有消防设施检测机构出据的检测报告。
消防设施自查评估表（消火栓系统）
按照有关规范要求设置室内外消火栓系统。
已经设置，符合要求
独立建造的消防水泵房，其耐火等级不应低于二级。
附设在建筑物内消防水泵房应采用耐火极限不低于2.00h的隔墙和1.50h的楼板与其它部位隔开。
消防水泵房设置在首层时，其疏散门宜直通室外；
设置在地下层或楼层上时，其疏散门应靠近安全出口。
消防水泵房的门应采用甲级防火门。
消防水泵房应有不少于两条的出水管直接与消防给水管网连接。
消防水泵应能保证在火警后30s内启动。
能够保证
室内消火栓栓口处的出水压力大于0.5MPa时，应设置减压设施；
静水压力大于1.0MPa时，应采用分区给水系统。
高位消防水箱的设置高度应保证最不利点消火栓静水压力。
室内消火栓给水系统应设水泵接合器，其数量应符合有关规定。
符合规定
室内消火栓应设置在位置明显且易于操作的部位。
栓口离地面或操作基面高度宜为1.1m，其出水方向宜向下或与设置消火栓的墙面成90°
角；
栓口与消火栓箱内边缘的距离不应影响消防水带的连接。
经检查，符合要求
室内消火栓的布置应保证每一个防火分区同层有两支水枪的充实水柱同时到达任何部位。
能够达到
消火栓箱内水带、水枪必须完整、好用。
检查30处，符合要求
消火栓禁止出现圈占、埋压、遮挡等现象。
检查30处，无此类现象
消防设施自查评估表（通风空调及防排烟系统）
通风空调及防排烟
系统
每个防烟分区的建筑面积不宜超过500平方米，且不应跨越防火分区。
火灾报警后，消防控制设备能启动有关部位的防烟和排烟风机、排烟阀等，并接收其反馈信号。
能够启动和接收信号
排烟口应设置在顶棚或靠近顶棚的墙面上。
排烟口或排烟阀应与排烟风机连锁，当任一排烟口或排烟阀开启时，排烟风机应能自行启动，当防火阀关闭时，排烟风机应能停止运转。
排烟口或排烟阀平时为关闭时，应设置手动和自动开启装置。
检查30处，能
防烟与排烟系统中的管道、风口及阀门等必须采用不燃材料制作，并按照规范要求设置排烟防火阀。
自然排烟口的面积应符合规范要求。
检查15处，符合要求
空气中含有易燃易爆物质的房间，送、排风系统应采用相应的防爆型通风设备。
通风、空气调节系统的管道应按规范要求设置防火阀。
消防设施自查评估表（防火卷帘、防火门）
防火卷帘、防火门
应按照规范要求设置防火卷帘和防火门。
按规范设置
防火卷帘的耐火极限不应低于3.00h，且应具有防烟性能，与楼板、梁和墙、柱之间的空隙应采用防火封堵材料封堵。
检查20樘，符合要求
设在疏散走道上的防火卷帘应在卷帘的两侧设置启闭装置，并应具有自动、手动和机械控制的功能。
防火卷帘还应设置手动铰链和速放装置，并保证其完整好用。
符合标准
疏散通道上的防火卷帘，感烟探测器动作后，卷帘下降至距地（楼）面1.8m;
感温探测器动作后，卷帘下降到底。
用作防火分隔的防火卷帘，火灾探测器动作后，卷帘下降到底。
防火卷帘的关闭信号应及时送至消防控制室。
能送到
防火卷帘下禁止堆放物品。
无此现象
防火门应具有自闭功能。
双扇防火门应具有按顺序关闭的功能。
有此功能
常开防火门应能在火灾时自行关闭，并应有信号反馈的功能。
无此项，均为常闭式
防火门内外两侧应能手动开启。
能
设置在变形缝附近时，防火门开启后，其门扇不应跨越变形缝，并应设置在楼层较多的一侧。
消防安全疏散
疏散楼梯、走道和安全出口的数量应符合有关规范要求。
查图纸和现场，数量符合要求
疏散通道、安全出口保持畅通，禁止占用、堵塞疏散通道和楼梯间。
查全部通道出口，基本符合要求
人员密集场所在使用和营业期间疏散出口、安全出口的门禁止锁闭。
抽查，无锁闭现象
疏散走道至安全出口的直线距离应符合规范要求。
抽查10处，符合要求
疏散走道、疏散楼梯和安全出口的最小净宽度应符合规范要求。
最小净宽度1.5米，符合要求
应按规范要求设置应急照明和安全疏散指示标志。
疏散用门应采用平开门，并向疏散方向开启，不得采用推拉门、卷帘门、吊门、转门。
形式符合要求
封闭楼梯间、防烟楼梯间的防火门及闭门器完好，有效。
完好有效
内装修
（A级为不燃材料，B1级为难燃材料，B2级可燃材料，B3级为易燃材料）
除地下建筑外，无窗房间的内部装修材料的燃烧性能等级，除A级外，应在规定的基础上提高一级。
全部装修符合要求
图书室、资料室、档案室和存放文物的房间，其顶棚、墙面应采用A级装修材料，地面应采用不低于B1级的装修材料。
枪案室符合要求
大中型电子计算机房、中央控制室、电话总机房等放置特殊贵重设备的房间,其顶棚和墙面应采用A级装修材料，地面及其他装修应采用不低于B1级的装修材料。
消防水泵房、排烟机房、固定灭火系统钢瓶间、配电室、变压器室、通风和空调机房等,其内部所有装修均应采用A级装修材料。
建筑物内设有上下层相连通的中庭、走马廊、开敞楼梯、自动扶梯时，其连通部位的顶棚、墙面应采用A级装修材料,其他部位应采用不低于B1级的装修材料。
无自然采光楼梯间、封闭楼梯间、防烟楼梯间及其前室的顶棚、墙面和地面均应采用A级装修材料。
防烟分区的挡烟垂壁，其装修材料应采用A级装修材料。
建筑内部的变形缝（包括沉降缝、伸缩缝、抗震缝等）两侧的基层应采用A级材料，表面装修应采用不低于B1级的装修材料。
建筑内部的配电箱不应直接安装在低于B1级的装修材料上。
照明灯具的高温部位,当靠近非A级装修材料时,应采取隔热、散热等防火保护措施.灯饰所用材料的燃烧性能等级不应低于B1级。
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