阑尾炎临床路径.docx
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阑尾炎临床路径
谢集镇中心卫生院阑尾炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为急性单纯性阑尾炎（K37.01）
行急诊阑尾切除术
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤7天
时间
住院第1天（急诊手术）
住院第2天（术后第1天）
住院第3天（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史，体格检查
□书写病历
□上级医师、术者查房
□制定治疗方案
□完善相关检查和术前准备
□交代病情、签署手术知情同意书
□通知手术室，急诊手术
□上级医师查房
□汇总辅助检查结果
□完成术后第1天病程记录
□观察肠功能恢复情况
□观察切口情况
□切口换药
□完成术后第2天病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅰ级护理
临时医嘱：
□术前禁食水
□急查血、尿常规（如门诊未查）
□急查凝血功能
□肝肾功能
□感染性疾病筛查
□心电图
□胸透或者胸部X光片、腹部立位X光片
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
□术后半流食
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
□术后半流食
临时医嘱：
□根据患者情况决定检查项目
主要
护理
工作
□入院评估：
一般情况、营养状况、心理变化等
□术前准备
□术前宣教
□观察患者病情变化
□嘱患者下床活动以利于肠功能恢复
□观察患者一般状况，切口情况
□患者下床活动有利于肠功能恢复，观察患者是否排气
□饮食指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4天（术后第3天）
住院第5天（术后第4天）
住院第6-7天
（术后第5-6天）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□复查血常规及相关生化指标
□完成术后第3天病程记录
□观察患者切口有无血肿，渗血
□进食情况及一般生命体征
□观察切口情况，有无感染
□检查及分析化验结果
□检查切口愈合情况与换药
□确定患者出院时间
□向患者交代出院注意事项、复查日期和拆线日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院处
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
□半流食
临时医嘱：
□复查血常规及相关指标
长期医嘱：
□Ⅲ级护理
□普食
临时医嘱：
□通知出院
主要护理工作
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动，促进肠
功能恢复
□观察患者一般状况及切口情况
□鼓励患者下床活动，促进肠
功能恢复
□协助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
谢集镇中心卫生院甲状腺良性肿瘤临床路径表单
适用对象：
第一诊断为单纯性甲状腺肿（C73.03）
行单纯性甲状腺肿瘤切除术
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤10天
时间
住院第1-4天
住院第2-5天（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查、初步诊断
□完成“住院志”和首次病程记录
□开具常规实验室检查单和辅助检查单
□上级医师查房、术前评估、确定手术方案
□完成“术前小结”和上级医师查房记录
□向患者及家属交待病情，签署“手术知情同意书”
□术前准备
□麻醉科医师术前访视，评估并记录，签署“麻醉知情同意书”
□签署“术中病理冰冻检查”及“输血知情同意书”
□下达术前医嘱
□实施手术
□下达术后医嘱
□完成手术记录和术后当天病程记录
□向家属交待术中情况及注意事项
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□麻醉科医师术后随访
□交班前医师查看术后患者情况并记录交班
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
□普食
临时医嘱：
□血常规+血型、尿常规+镜检
□血生化、血糖、肝肾功能、凝血功能、
感染性疾病筛查、甲状腺功能
□声带检查、耳鼻喉科会诊
□颈部X光片
手术医嘱：
□在颈丛神经阻滞麻醉或全麻下行甲状腺（部分、次全、全）切除术
□如用普鲁卡因麻醉，应予皮试
□抗菌药物皮试
□必要的术前用药
□必要时术前备血
长期医嘱：
□术后护理常规
□Ⅰ级护理
□术后6小时半流食
□观察呼吸、切口渗血、有无声嘶
临时医嘱：
□心电监护、吸氧、静脉补液
□备气管切开包
主要
护理
工作
□入院介绍、入院评估
□健康宣教、心理护理
□指导患者完成相关辅助检查
□术前准备
□定时巡视病房
□观察病情变化
□术后生活护理、饮食指导、心理护理、疼痛护理
□定时巡视病房
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第3-6天（术后第1日）
住院第4-7天（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房：
进行手术切口、并发症的评估，确定是否可以拔除切口引流管
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□医师查房
□完成病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
临时医嘱：
□切口换药
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
主
要
护
理
工
作
□观察患者病情变化
□健康宣教
□观察患者病情变化
□健康宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第5-8天（术后第3日）
住院第6-10天（术后第4-6日）
主
要
诊
疗
工
作
□医师查房
□完成病程记录
□上级医师查房，确定患者出院日期
□完成上级医师查房记录
□出院日完成“出院总结”和“病历首页”的填写
□切口换药，切口评估
□向患者交待出院注意事项、复诊时间
□通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□Ⅱ级护理
临时医嘱：
□住院日切口换药
□通知出院
□出院日切口拆线
主
要
护
理
工
作
□观察患者病情变化
□健康宣教
□观察患者病情变化
□健康宣教
□协助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
谢集镇中心卫生院股骨干骨折临床路径表单
适用对象：
第一诊断为股骨干骨折（S72.301）行股骨干骨折内固定术
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
门诊号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2-4天
住院第3-5天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□完成首次病程记录
□完成大病历
□开具常规检查、化验单
□上级医师查房
□确定诊断
□行患肢牵引或制动
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□实施所有需要检查的项目
□收回实验室检查结果
□请相关科室会诊
□完成所需检查
□对影响手术进行的异常检查结果进行复查
□上级医师查房与术前评估
□有并发症时请相关科室会诊
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科常规护理
□I级护理
□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）
□患肢牵引、制动
临时医嘱：
□血常规、血型
□尿常规＋镜检
□凝血功能
□电解质、肝肾功能
□感染性疾病筛查
□血气分析（必要时）
□胸部X光检查
□心电图
□肢体拍片（必要时）
临时医嘱：
□超声心动图
□肺功能测定（必要时）
□24小时动态心电图（必要时）
□动态血压监测（必要时）
□双下肢血管彩色超声
临时医嘱：
□对影响手术进行的异常检查结果进行复查
主要
护理
工作
□入院介绍（病房环境、设施等）
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□指导功能锻炼
□随时观察患者情况
□心理与生活护理
□指导功能锻炼
□术前宣教
□夜间巡视
□随时观察患者情况
□心理与生活护理
□指导功能锻炼
□术前宣教
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第4-6日
住院第5-7日（手术日）
住院第6-8日（术后第1日）
主
要
诊
疗
工
作
□向患者及其家属交待术前注意事项
□签署手术知情同意书
□麻醉师术前访视并签署知情同意书
□签署自费项目协议书
□签署输血知情同意书
□完成手术前各项准备
□实施手术
□完成术后病程记录
□24小时内完成手术记录
□向患者及其家属交待手术后
注意事项
□检查有无手术并发症
□麻醉科医师随访，检查麻醉并发症
□查看患者
□上级医师查房
□完成术后病程记录
□向患者及其家属交待手术后注意事项
□复查血常规
□复查电解质（必要时）
□指导患肢功能锻炼
重
点
医
嘱
临时医嘱：
□明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术
□术晨禁食水
□术区备皮
□抗菌素皮试
□配血（必要时）
长期医嘱：
□骨科常规护理
□I级护理
□普食或流食（术后6小时后）
□切口引流
□心电监护或生命体征监测
□补液+抗菌药物应用
临时医嘱：
□急查血常规（必要时）
□输血（必要时）
长期医嘱：
□骨科常规护理
□I级护理
□普食或流食
□切口引流
□补液+抗菌药物应用
临时医嘱：
□复查血常规及生化检查
□输血（必要时）
主要护理工作
升级会员 