每日一案例最新文档格式.docx
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深夜12点，因焦炭已用完，又往炉中加入300千克铁，想以铁化铁，到了次日1点钟被迫停风打炉，由操作者拿铁勾在左侧勾取炉底板，1时50分炉口有一股铁水突然流出，随后轰的一声响，炉底全部落地，炉子周围10米半径内形成一片火海，铁水喷射出15米至23米。
1、经调查发生铁水爆炸的主要原因是违章作业。
炉膛配料不当，黄泥、炭灰过多，耐火粉少，耐火性弱。
开炉前未经严格检查，工人糊好炉口后说“今天这个炉子包管好打”，也未引起注意。
经过18个多小时的熔化，炉温高达到1400度以上，炉底下凹130至140毫米，最深处低于出铁口170毫米，按炉子内径700毫米测算，约积存铁水210千克，当炉底板打掉后，用铁勾勾炉底，使炉内积存的铁水全部倾下。
这积存的铁水恰巧掉在炉下一块直径93厘米被水浸湿的生铁板上，高温铁水和铁板上的冷水一接触，当即发生了爆炸。
2、由于操作时违反操作规程，警惕性差，不检查现场情况有无积水，导致本可避免的事故发生并造成严重人员伤亡和财产损失。
3、安全管理规章制度未能严格落实，企业法人是安全生产第一责任人的意识不强，无论是职工违章作业还是生产现场不符合安全生产相关规定，安全生产管理者都负有不可推卸的责任。
1、要进一步抓好企业的安全生产工作，完善规章制度，强化生产现场管理，使职工自觉遵守安全操作规程，坚决杜绝违反劳动纪律的现象，确保企业的安全生产。
2、要加强对职工的三级安全教育，开展事故分析活动，吸取事故教训，提高职工安全知识素质和操作技能。
3、严格遵守钢铁企业安全生产制度。
制定措施，注意安全，在生产过程中，要加强安全生产管理，严格监督，坚决杜绝放任不管，随意操作的行为发生，做到严密组织，生产有序，保证安全。
8-2
箱型梁内走形机构支承损坏事故
一、事故概况
1．事故发生时间：
1995年9月至12月
2．事故发生单位：
某钢铁厂
3．起重设备类型：
桥式吊车
4．作业特点：
运行时
5．事故类型：
结构件损坏
6．事故危险程度：
停产修理
二、事故过程简介
1995年9月至12月，某钢铁厂桥式吊车安装在箱型主梁内的大车走行机构多次发生故障，损坏3台减速器和六套联轴器。
减速器严重漏油，主梁内下翼缘板被油淹没，多年来运行时振动非常大，传动件经常损坏。
甚至使得走行机构下部的主梁下翼缘板发生严重开裂，润滑油油漏出主梁，流到操纵室玻璃上，影响司机的视野，污染了周围的环境。
该厂在主梁下翼缘板下焊了两块钢板，但仍然解决不了问题。
三、事故原因
大车走行机构的减速器和电动机的座子直接焊在箱型梁下翼缘板上，而没有与箱型梁的腹板或大筋板焊在一起，使得下翼缘板局部称为薄板。
要精确地计算这种情况下下翼缘板的应力和绕度是很困难的。
因为其上不仅承受走行机构的自重，还要承受大车起，制动和运行时造成减速器的倾翻力矩等其他载荷。
由于在下翼板上存在减速器和电动机的支座与下翼缘板间的焊缝，存在着严重的应力集中。
在高应力，大车走行机构频繁启动，造成板内应力频繁变化，必然产生疲劳裂纹。
裂纹从减速器和电动机支座下的焊缝处开始后向前扩展，造成主梁下翼缘板发生严重开裂。
由于绕度很大，走行机构启动时，下翼缘板产生严重的振动，又给传动机构带来严重的附加载荷，这是造成减速器和联轴器频繁损坏的主要原因。
四、事故预防措施
对主梁进行改造，在下翼缘板上铺了一层钢板。
钢板与下翼缘板间用力筋板隔开并焊接在一起，并在减速器和电动机下布置相应的立筋板。
8-3
主梁端部弯板圆弧处断裂事故
1999年
某钢厂
运行过程中
主梁端部焊缝断裂
造成很大经济损失
在一些大型桥式吊车中，为了结构设计上的需要，主梁端部往往设计成弯板圆弧形状。
在这种设计在75t以上的桥式吊车中经常采用。
但在吊车工作过程中，有相当一批主梁端部弯板圆弧处的腹板或焊缝发生过断裂事故，造成很大的经济损失。
主梁端部弯板圆弧处裂开原因，从两方面加以分析：
一方面是弯板圆弧处腹板与焊缝是否满足强度要求。
另一方面是弯板圆弧处构造设计是否合理，力流传递是否明确；
在外载荷作用下是否会造成过大的应力集中；
在加工制造过程中是否会产生过大的附加内应力。
在焊接过程中，不可避免地要在圆弧区域内产生很大的热变形，而在冷却过程中，弯板、腹板及焊缝随着温度的降低而收缩，但弯板厚度比腹板厚，其刚性比腹板刚性大，相对变形小，在冷却过程中在焊缝及附近区域腹板会产生很大的内应力，而且此内应力随焊接工艺的不同而有较大差异。
另外，由于弯板圆弧半径较小，下料时不易准确，造成弯板与腹板链接的地方会有很大的缝隙，在焊接过程中也会产生附加焊接内应力，弯板圆弧的存在也会在焊缝处产生附加应力。
这些附加应力与外载荷作用产生应力合成的结果，将超过相应的许用应力，造成圆弧区域焊缝或腹板的开裂。
大型吊车（起吊重量75t以上）由于安装大车运行机构及相应走台布置的需要，其主梁端部采用弯板圆弧形状的设计已经有几十年的历史。
因本身构造上的缺陷，多次发生破坏事故，给生产厂家及用户都造成很大的经济损失，但至今也没引起生产厂家及其设计部门足够的重视，为了消除事故隐患，生产厂家应该重视这个问题，改进设计，消除隐患，减少损失，满足生产需要。
经实践证明，增加主梁端部腹板厚度，取消弯板圆弧，是减少开裂事故较为有效的方法。
8-4
走行车轮断轴事故分析
2007年6月
某钢铁公司
吊运金属
车轮断轴
更换电池
2007年6月，某钢铁公司的50t吊车（吊车转让），在运行时吊车司机发生走行慢，通知点检员。
点检员来到现场发现西北走行轮歪斜，停车检查发现车轮轴断，更换车轮后试车正常。
断裂的车轮轴送到质检中心，化验该车轮轴材质不符合要求。
①备件进入库房及现场要进行检查，向制造厂家索要质检报告及合格证。
②对关键部位的备件要指定专业厂家制造。
8-5
主梁断裂坠落事故
1992年10月
铸造吊车
铸造吊车在向混铁炉兑铁水
主梁断裂坠落
起重设备损坏
1992年10月，某炼钢厂炉前1号125t铸造吊车在向1号混铁炉兑铁水时，该吊车桥架南主梁中部突然断裂，致使整机坍塌，其南侧主梁和两根副梁断裂坠落地面；
北侧主梁及东侧端梁弯曲变形，但未落地；
副小车掉地后冲出厂房外约1米，主小车掉落在两根副梁上，铁水罐及板钩均被压在吊车下面，没有发生人员伤亡。
该铸造吊车是工字梁加副桁架结构，1979年5月正式投入使用。
在13年的运行过程中，先后对该吊车结构做过较大变动。
第一次是在1984年将主小车进行了更换，第二次是在1990年更换司机室，并将司机室由南侧主梁移到北侧主梁。
通过对破坏后的吊车现场取证调查分析，认为该吊车发生事故的主要原因是由于南主梁下盖板距东端梁外侧13.1mm处发生疲劳断裂所示。
而南侧主梁下盖板开裂的主要原因又是由于主梁下盖板与主梁下走台板焊接缺陷所引起的。
宏观和微观分析结果表明，南侧主梁下盖板断裂起源于焊接接头部位。
疲劳源与焊接裂纹相关，该部位正处于焊接起弧处，焊接裂纹在各种应力作用下，沿应力最大方向扩展到一定程度后，导致主梁断裂。
铸造吊车常采用单腹板工字梁加副桁架（或空腹架）的主梁结构，其上下水平桁架上铺设钢板兼走台，垂直载荷主要由高而窄的工字梁承受，副桁架参与承受水平惯性力和啃道侧向力。
这种主梁概括起来有以下缺点：
①应力集中断面多。
辅梁做成空腹，使主梁称为非均匀梁。
许多横向加筋板将工字梁与空腹桁架相连接，沿主梁全长有多个应力集中断面，易产生疲劳裂纹。
②局部焊缝多。
垂直桁架弦杆等焊缝短，只能采用手工焊，质量难以保证，每条焊缝都要起弧、灭弧，容易伤害母材。
焊缝处的残余应力与工作应力叠加，往往接近或超过材料的屈服极限，降低结构的疲劳强度。
③工字型梁与空腹桁架变形不协调。
主要承载工字梁的腹板是一块大面积的连续板梁结构，副梁则是桁架结构。
板梁结构的桥式吊车主梁容易产生下挠，或下挠较多，这是由于大面积的连续板梁内材料晶体的错位在长期应力作用下连续发生滑移，导致上拱度逐年减少，工字梁向下变形，而桁架梁不变形或者变形小，就会使载荷重新分布，桁架的抗力增加。
主梁下挠越严重，下弦杆附加应力就越大，最后导致下弦杆断裂后，若不及时修复，就有可能导致上弦杆断裂，垂直力和水平力都要靠工字钢承受，这是很危险的。
①对于工作级别为A7、A8的冶金吊车，从设计制造都要考虑主要承载金属结构的疲劳强度。
②桥式吊车主梁以箱型截面为好。
③起重量在50t以上的冶金桥式吊车的主梁以宽翼缘箱型梁为好，而且主梁腹板上方宜设置T形钢，以避免承轨处焊缝出现疲劳裂纹。
④下弦杆断裂时一个危险的征兆，也是一个报警信号，应该引起高度重视。
这时应该及时检查上拱度，一般上拱度会有所减少，应检查下弦杆有无裂缝。
8-6
大车随动车轮断轴事故分析
2007年5月
吊运炽热金属
更换电机
2007年5月某日早上7时10分，司机发现刚更换不到半年的吊车西侧大车随动轮轴断，立即通知当班班长和点检员，点检员立即组织检修协力人员到场进行更换作业，因车轮轴断吊车无法开动到检修段电弧吊下作业，需用链吊倒运，时间较长，至12：
40分检修工作完毕。
车轮轴设计有缺陷，承载能力不足，已多次发生轴断裂问题。
此车轮轴仅使用6隔月即发生断裂，断口处有明显疲劳裂纹。
①对车轮组重新设计，提高车轮轴承载能力（车轮轴直径较大，轮孔加宽），对新车轮轴进行更换。
②根据新车使用状况，重新修订车轮轴更换周期，由原来的两年更改为六个月。
8-7
有章不循酿事故
某水泥制品厂的云南籍员工刘某在清理水泥方桩模子上残留的水泥时，由于操作不当，不慎被掉落的模子片压住胸部致伤。
事故发生后，现场人员立即将刘某送往当地中心卫生院抢救，但经抢救无效死亡。
事后调查发现，死者刘某在实施吊装模子片的过程中，在未将吊钩挂稳并检查的前提下进行吊装作业，导致吊装过程中吊钩受到震动和摇晃从模子片上脱开，致使重达数吨的模子片坠落压住胸部等身体部位。
1、在操作过程中，刘某没有严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定做好相关安全防范措施，这是导致事故发生的直接原因。
2、该水泥制品厂主要负责人未能履行法律规定的安全生产管理职责，没有对刘某等外地籍员工进行进厂的安全生产教育和培训，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，这是导致事故发生的间接原因。
3、职工在上岗前，单位未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，导致刘某并不清楚吊装过程中的需要做到哪些安全操作规程和处置办法，亦不清楚消除生产安全事故隐患的方法，这也是导致事故发生的原因之一。
1、强化企业安全生产主体责任意识，通过理顺安全生产管理模式，提高企业安全生产管理执行力，彻底消除职工有章不循的现象，确保生产安全。
2、加强对职工的教育培训力度，做到全体职工培训上岗，特种作业员工持证上岗，不培训不得上岗，培训不合格不得上岗。
此外，还要在教育培训中结合企业自身实际，详细告知职工在作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施以及应急处置方法，做到每一个职工在遇到事故和突发情况时都会防范、能处理。
3、严格落实“安全第一”的精神，从企业领导到普通职工都要摆正安全与生产的关系，切实改变日常安全生产管理中“重突击、轻平时，重检查、轻整改”以及“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”的不良现象。
8-8
设备漏电导致触电死亡事故
河北省长芦大清河盐化集团有限公司设备漏电导致1人触电死亡事故
㈠事故简要经过
1998年6月9日上午上班后，复晒滩车间主任李俊田接到二分场九工段书记王凤桐电话，安排将九工段沟西卤送到化工厂复晒滩，接完到电话后就马上通知李振起，九工段也拉卤。
李振起得知情况后，和班长李兆强说明了各工段收卤情况，让李兆强安排收卤人员。
班长李兆强告诉史清春带一只绝缘手套，并安排史清春去九工段收卤作业。
当日13时50分九工段工人祖延密、常荣江到滩地干活发现沟西史青春趴在管子上，就叫他，但史没有反应，感觉可能出事了，常荣江就让祖延密回工段拉闸断电，这时各部门及领导已及时到达现场，将史清春送医院抢救无效死亡。
经法医鉴定，确定史清春系触电死亡。
㈡事故原因分析
1、电机漏电（型号J02—52—2）。
使用的电机于1995年至1997年之间未作修理，在电机离心泵长期运转过程中，因振动将定子线圈绕组连接封头绝缘管磨破，造成电机定子绕组单项接地，对地电压220V，设备漏电造成触电事故。
2、电工（接线员）责任心不强，保护接零虚接失去保护作用。
3、操作者作业前及运转中没能认真检查电器设备，没能及时发现虚接零线。
㈢预防事故重复发生的措施
1、召开各部门主要领导参加的紧急安全会议，通报事故情况，要求各单位立即进行全面检查本单位安全工作，查找事故隐患，做到及时整改。
2、对各单位使用的所有电机进行一次全面检查，确保接零保护的有效性。
3、各单位对所有电机进行一次摇测试验，确保电机绝缘效果良好。
4、加强各级安生生产责任制的落实，进一步健全安全规章制度。
5、召开全场电工及各单位主要领导参加的事故现场会，吸取事故教训。
6、加强职工教育和培训，提高全场技术工人的技术素质。
8-9
清运工程废料作业触电事故案例
1）事故时间：
1997年10月3日
（2）事故类别：
触电
（3）伤亡人员情况：
1人死亡，1人受伤
（4）直接经济损失：
20余万元
（5）事故简况：
1997年10月3日，某公司汽车队在海淀区学院路口清运工程废料作业中，违反起重吊装作业安全规程，在未达到吊装的安全距离时，盲目进行吊装作业，致使汽车吊大臂触及上方10kV高压线，造成2名配合吊装作业的工人被电流击倒。
经抢救，1人死亡，1人受伤。
在此事故处理中，对严重违反安全操作规程的责任人员，给予了行政处理。
（6）事故原因分析：
1.吊车司机与信号指挥人员在吊装作业中，违反安全操作规程，在未满足吊装作业安全距离的前提下，贸然进行作业，加之吊装上方树叶遮挡，视线不清，判断失误是造成事故发生的直接原因。
2.指挥人员思想麻痹，安全意识不强，对危险作业的行为不但没有予以制止，反而草率地发出指挥信号进行吊装作业，最终造成事故的发生。
2预防触电事故的措施
（1）预防手持式电动工具触电措施
l）根据工作场所的危险程度选用相应类别的手持式电动工具，并按规范要求严格采取防触电措施。
2）建筑施工现场内一般场所应选用Ⅱ类手持式电动工具，并应配置额定漏电动作电流不大于15mA、额定漏电动作时间小于0.1s的漏电保护器；
若采用I类工具，除上述措施外，工具本身还须作保护接零。
3）在露天、潮湿场所或金属构架上（如轻钢龙骨顶棚）操作时，必须选用Ⅱ类手持式电动工具，并配置防漏电保护器；
额定漏电动作电流和时间要求同前。
在这类场所中，严禁使用I类工具。
4）在高度危险场所（如金属容器内，狭窄的地沟内等），宜选用Ⅲ类的手持电动工具，由低压隔离变电压器供电；
若选用Ⅱ类工具，必须按前述要求配置漏电保护器。
变压器和漏电保护器设在工作场所外，工作时应有人监护。
5）手持式电动工具使用前，应对电源线、开关、外壳进行检查，不得有绝缘开裂破损现象，接头要牢固，开关要灵活；
通电后要作空载检查，运转正常后方可正式作业。
6）工具所用的电源插头、插座必须完好无损，内部接线不能松动，严禁不用插头接入电源，防止零线断线。
7）插头、插座必须匹配，以保证插头插入时松紧适度，与插座接触紧密，不允许将两极插头插入四极插座接通电源。
8）手持式电动工具的电源线必须符合国标要求（GB3787-1993），不得任意接长或更换，其中的绿/黄双色线在任何情况下都只能作保护接零线。
9）工具的电源插座安装要牢固，以便取拔插头时不致被带动。
为了防止插头损坏、接头松动，不要在拔插头时扯电源线。
转移工作场所时，电源线应整理收齐，不能在地上拖拉。
lO）工具配电必须采用“一机一闸一漏电”，禁止一闸多用。
闸刀的漏电保护器应设在有门有盖的配电箱内。
ll）检修应由专人进行。
在检修时应先将电源插头取下，断电后再进行作业。
检修结束，工具原有的绝缘件不得拆除和漏装。
12）工具存入库房后，由保管人员进行日常检查，专职人员进行定期检查，检查的项目和内容按GB3787-1993国标规定执行。
（2）防止高压触电的措施
1）防止人员触及电力线路的措施
a.对外侧有电力线路的工程建筑，在施工前应按规范要求进行现场勘察，电力线路与建筑物外侧的水平距离不得小于下表规定，否则应采取隔离防护措施。
电力线路电压（kV）
1以下
1～10
35～110
154～220
330～500
最小安全操作距离（m）
4
6
8
10
15
b.隔离防护措施可以是隔离棚架、屏障、遮栏、围栏或保护网，并应悬挂醒目的警告标志牌。
c.隔离防护架的结构要求，可参照相应的脚手架搭设规定执行。
所用材料必须是竹、木等绝缘材料，绑扎材料也须采用竹蔑、棕绳等绝缘物，防护架应采用竹笆片等材料密封。
d.防护架搭设应牢固，与建筑物拉结，其高度和宽度应能保证保护整个操作面。
工程竣工后，最后拆除防护架。
e.不能按前述要求进行防护时，必须与有关部门协商，采取停电、迁移线路或变更工程地址等措施，否则不得施工。
f.在高压线路和设备上进行检修工作，必须完成停电、验电、放电、悬挂接地线和装设遮栏标志牌等措施。
g.高压线路和设备检修工作，其停送电必须严格执行工作票制度，工作终结后恢复送电制度；
不得采用传口信、打手势、灯光联络等方法停送电，这样极容易发生误送电错误。
即使停电检修、搭接高压线路作业前，也必须在线路终端作好临时接地线（也叫封地线〉后，方准上杆作业。
h.严禁在高压线下搭设建筑物或堆放材料。
2）防止吊车触及高压线的措施
a.施工现场机动车道与外电线路交叉时的垂盲西离不得小于下表规定：
外电线路电压（kV）
35
最小垂直距离（m）
7
机动车辆在高压线下方通过时，应有防止车上设备、材料意外触及或接近高压线的措施。
b.塔吊、汽车吊等进行吊运作业时，其臂杆、吊物、钢丝绳等与1kV高压线的最小安全距离不得小于2m。
c.必须在高压线下吊运作业，应设置牢固的隔离防护措施或改变作业方式，否则不能施工。
d.当吊车已发生高压触电事故时，应立即停止吊车动作，作业人员撤离事故点，并通知有关部门立即采取停电措施。
e.当发生高压线断线落地后，非检修人员在室内要远离断落地点4m以外，在室外要远离断落地点8m以外，以防跨步电压危害。
（3）、预防低压线路和设施的触电措施
1）、预防线路触电措施
a.建筑施工现场内，建筑物外侧距1kV以下线路的最小水平安全距离不小于4m，距道路垂直距离不小于6m，应采取防护隔离措施。
b.线路架设，必须用绝缘子固定在电杆上，严禁利用脚手架、树干和其他构架作支持点，电缆线路可沿围墙敷设，高度不低于7.5m。
c.线路所用导线不得有绝缘破裂和老化现象。
每一架空线路，在一个档距内不得有两个接头；
同一档距内接头数，不应超过导线数的50%。
d.施工用临时线路穿墙过洞，应加绝缘导管保护，线路导线或电缆不能随地拖拉，以防意外事故发生；
断线后应及时修复，不能徒手拾起线头。
e.室内线路采用绝缘导线敷设，应设绝缘物固定，高度不低于2.5m；
采用电缆敷设，高度不低于l.8m。
线路绑扎固定不能采用金属裸线。
f.线路检修应严格遵守停送电制度和停电检修制度，在电源断开点应悬挂醒目的警告标志牌。
g.施工现场供电线路，必须采用工作零线和保护零线分设的方式架设。
2）、预防配电设施触电措施
a.配电箱内、熔断器、开关等电器应完好无损，开关灵活，接触紧密。
b.箱内各电器绝缘外壳，不能因高温而变色、裂纹、缺损，且无带电体外露，必须设有专用工作和保护接
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