腰椎髂骨固定技术治疗粉碎性骶骨骨折gaoWord下载.docx
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250012山东大学齐鲁医院骨创科（桑锡光汤继文李牧）淄博市第三医院（徐茂东）山东省惠民县医院（牛佃堂郭传庄）
我院自2001年6月~2005年10月共治疗骶骨骨折32例，其中采用腰椎髂骨固定技术治疗粉碎性骶骨骨折9例，取得了良好的效果，国内尚未见报道，分析报道如下：
资料与方法
一、临床资料
2001年6月到2005年10月，我院共收治骨盆骨折117例，包括32例骶骨骨折病人，约占27%。
这32例骶骨骨折病人中，男性27例，女性5例，最小年龄14岁，最大年龄47岁，平均年龄32.3岁。
其中9例粉碎性骶骨骨折合并神经损伤，采用腰椎髂骨固定技术（Lumbar-iliacfixation,LIF）；
4例为高处坠落伤，3例为高能量车祸伤，2例为摩托车伤。
4例高处坠落伤中单纯骶骨骨折2例，合并前盆环骨折1例，合并下肢损伤1例。
其余的23例骨折中按Denis分类法，
区损伤11例，有神经损伤者2例；
区损伤7例，合并神经症状者3例，
区骨折为5例合并神经症状者4例。
所有合并神经损伤的18例病人按Gibbons神经损伤分类[补5]
级4例，
级6例，Ⅳ级8例。
伤后至手术时间平均为5天，平均手术出血量870ml，平均手术时间3.8h。
单纯骶骨粉碎骨折1例，合并耻骨骨折1例，合并耻骨联合分离1例。
骶骨骨折按Denis（1984）分类法根据骨折的方向走形、位置（椎间孔和中央椎管）及水平面（近端或远端）分成3个区，
区为骶骨翼区骨折，偶有L5神经根部分损伤；
区为骶骨孔区骨折，常合并坐骨神经痛，极少有膀胱功能障碍；
区为骶骨中央椎管骨折，包括骶骨横形、爆裂、U型和H型骨折，常合并马鞍区麻木及括约肌功能障碍，导致大小便功能失常和性功能障碍等马尾神经综合征的症状和体征[2]。
Roy-Camille（1985）[补6]和Strange-Vognsen（1991）[补7]根据骶骨侧位片（矢状位）上骨折移位的情况将骶骨骨折分为4类，作为对Denis分类Ⅲ型骨折的一个补充，Ⅰ型骨折屈曲损伤无移位，Ⅱ型骨折为屈曲损伤轻度移位，Ⅲ型损伤为完全的骨折脱位，Ⅳ损伤为由于轴向暴力而使骶骨节段性粉碎骨折。
也有学者将骶骨骨折分为垂直骨折（vertical）、斜形骨折（oblique）及横形骨折（transvers）[补9-11]。
本组病人因为多发伤及骨折严重程度（ISS评分9分）[补8]只作了骨盆前后位片，未作骶骨侧位片检查，全部行CT平扫，18例作了CT三维重建，未常规作矢状位重建，6例行MRI检查，表现为Roy-Camille[补6]和Strange-Vognsen[补7]分型2型2例，3型1例，4型3例。
32例骶骨骨折病人的神经功能评估依据Gibbson评分完成，Ⅰ级14例，Ⅱ级4例，Ⅲ级6例，Ⅳ级8例，可见神经功能缺失不完全与骨折程度成正比；
骶骨粉碎骨折的病人因为伤及马尾神经严重恢复的并不理想，从术前的3.6分到术后的2.6分，还有部分合并勃起功能障碍（ED），可能与手术减压较晚有关；
从表1中可以看出9例粉碎骨折病人从受伤到接受手术的时间（accepteddefinitivetreatmenttime，ADT）平均为12.4天（5~27天）。
并根据3例均有尿潴留，大便控制无力，会阴区麻木，阴茎感觉迟钝，肛门括约肌松弛，球海绵体反射及提睾反射减弱；
1例右侧踝足背伸无力。
二、外科治疗
所有伤后即刻入住我科病人均按照伤害控制骨科学（Damagecontrolorthopaedics,DCO）原则处理，控制出血，抢救休克，对于有腹部损伤者先处理如肠破裂等紧急情况，生命体征稳定后重新评估病人的骶丛神经损伤情况，在不影响骨科手术的前提下再顺序实施包括长干骨骨折的治疗在内的确定性骨科治疗，一次或分次完成手术。
根据情况，骶骨粉碎骨折在所有包括锁骨骨折在内的长干骨骨折治疗完成后进行手术减压，腰椎髂骨内固定。
视情况采用全麻或硬膜外麻醉，合并前盆环骨折或耻骨联合分离先仰卧位行钢丝张力带或重建钢板固定，然后再行俯卧位，采用
型或
切口（如图1,2所示）或后正中直切口，显露L3~5的椎弓根，于L4,5椎弓根处拧入椎弓根螺钉，再于两旁切口显露髂嵴及髂骨外板，剥离臀大肌以手指能触及坐骨大切迹为宜，显露骶髂关节沟及髂后上棘，于髂后上棘向头侧约3~4cm的髂骨嵴内侧用克氏针钻孔，手食指抵于坐骨大切迹，在其引导下，按A线方向（如图2所示）将针钻于髂骨内外侧板之间，继之进入由弓状线、坐骨大切迹及该处的髂骨外板组成的髂骨最厚韧的部分亦即髂骨体内，这是最理想的行针通道，再进一步则可至髋臼上缘，此距离长度约6-9cm，不宜过长，留滞后可透视针的位置，根据使用棒
图1手术切口图2髂骨进针点线示意图图3、4克氏针模板及折弯曲度图
Fig.1TheincisionsofsurgeryFig.2AentrypointanddirectionoftheiliacfixationrodFig.3,4Modelsandbendingofkirschnerwires
的粗细依次扩大骨孔。
此棒预弯有三个角度（如图3、4）所示，第一个位于髂骨处，第三个位于骶骨处，中间有一移行段，折成合适的形态植入后嵌紧，再与椎弓根螺钉连接拧紧固定，然后撑开腰骶间隙，以解除L5神经根的卡压，最后切开L5的部分椎板及骶管减压，探查神经根，如有断裂可以缝合，如骶骨骨折块后移压迫神经可以向前推压，充分松解神经根，闭合切口置管引流。
术中见：
S1神经根挫伤、双侧S2神经根断裂1例，给与缝合；
S2,3神经根挫伤血肿1例；
S2神经根卡压1例，因为减压前先撑开腰骶间隙，因此未见L5神经根的卡压，有足下垂的一例右侧L5神经根可见挫伤充血。
术后常规给与高压氧、电针灸、电刺激及神经营养药物治疗。
结果
所有3例病人均得到随访（在我院康复病房行康复治疗），最短4个月，最长9个月。
术后可立即翻身，因疼痛引起的双下肢活动障碍得以缓解，除双侧S2神经根断裂1例外余2例大小便控制良好、勃起功能恢复，3例均恢复行走功能，踝足背伸无力者也恢复，活动时腰略有僵硬感。
如图5~6所示。
图5a术前CT见骶骨粉碎骨折图5b术前X线片示有耻骨骨折图6a,b术后正侧位X线片所见
Fig.5aThepreoperationCTscanningofcomminutedsacralfractureFig.5bThepreoperationX-rayshowsthefractureofpubisFig.6aandbTheposterior-anteriorviewsofX-rayofpostoperationstatus
讨论
骶骨骨折是临床少见的骨折，常见于两种情况，一种是年轻患者经由严重暴力创伤引起，导致骶骨粉碎骨折往往合并骨盆环骨折；
另一种是较大年龄患者，合并骨质疏松，由轻中度创伤引起，引起裂纹或不全骨折[1]。
Denis（1988）年报告了236例骶骨骨折病人，并根据骨折的方向走形、位置（椎间孔和中央椎管）及水平面（近端或远端）分成3个区，
区为骶骨中央椎管骨折，常合并马鞍区麻木及括约肌功能障碍，导致大小便功能失常和性功能障碍[2]。
其它一些研究也认为
~
区的骨折较少引起神经功能缺失，即便是缺失也只是多为单侧神经根损伤症状，而累及中央管的
区骨折则常常引起双侧神经根功能障碍[3,4]，。
简单的骶骨骨折如骶骨翼骨折未合并盆环骨折易于处理，从我们遇到的临床病例来讲，横贯
区的近段骶骨（S1-2）粉碎骨折合并盆环骨折是治疗中的难题,曾被称为自杀性跳楼者骨折（suicidaljumpersfracture）[5]，本组3例病人均为高处坠落伤，骶尾部无外伤痕迹，属于间接暴力损伤，与文献报道相符[4,5,6]
骶骨粉碎骨折的治疗还有分歧[4,6,7,8]，主要的观点1、部分病人无神经症状，经过牵引、手法复位或骨盆外固定后恢复仍旧满意2、即便是合并神经症状，减压后仍有部分恢复不理想，3、是即便是合并神经症状，在自然愈合过程中神经功能也有恢复，即使不恢复后期再手术减压也同样有改善[2,4,7]。
作者认为骶骨和骨盆是一个单一功能体[7]，在合并有盆环破裂时是极其不稳定的，在治疗护理过程中有可能加重神经损伤，而内固定至少可以起到以下几个作用：
骨折固定牢固
神经减压充分
翻身护理方便；
目前尚无成型的既能固定骶骨又能减压的方法，尚处于试验和探索阶段[8,9,10,11]。
本文采用的这种固定不是对骶骨的直接固定，而是通过腰椎与髂骨的生物力学连接将骶骨旷置，为减压和骨折愈合提供必要的条件。
Allen（1982）首先将Luque棒预弯成L型后插于髂骨内结合椎板钢丝技术治疗腰骶段脊柱侧弯[9,10]，这就是最早的Galveston技术的应用。
随着椎弓根固定技术的发展，有作者将此技术用于骶骨肿瘤切除后的结构性重建及一些特殊情况下的L5骨折固定或骶髂关节脱位的固定[3,7,12,13,14，15]。
本文作者采用了改良的Galveston技术一次性解决了上述三方面问题。
改良的Galveston技术的理论基础：
骶髂关节是由骶骨和髂骨的耳状面咬合而成，止于S2，他们之间的相互补充性的咬合连接以及其前后强大的韧带结构，提供了关节足够的机械性稳定性能。
骶髂关节是一对承重关节，躯干的重力通过L5椎体传至骶骨及其耳状面，再通过骶骨和髂骨凹凸咬合的关节及韧带传给髂骨，然后再沿髂耻线和髂坐线分别传递至坐骨结节、髋臼股骨头和耻骨联合，两线的交汇点在坐骨大切迹处的髂骨体，此处为三角形其承重结构类似与胫骨，因此该处最为厚韧坚强[8，16]。
在骶骨粉碎骨折时如果能通过一个载体，将来自腰椎的重力跨越骶骨直接传递给髂骨，那么骶骨就可以不受力，进行骶骨的减压、复位（创伤）或切除（肿瘤）就不会受影响，这就是我们要达到的目的，改良的Galveston技术正是我们所需要的。
通过坚强的L4,5椎弓根螺钉将腰椎的生物力学传递至金属棒，再通过插入髂骨的棒将力学传递至上述各部分。
通过我们有限的3例手术病例来看效果是良好的。
改良的Galveston技术实施过程中有两点需要特别注意，一是髂骨的进针点，这里有几点需要说明
要找准髂后上棘，最好是解剖出与髂后下棘之间的沟一次来确定髂后上棘，由此向前与髂前下棘连线是髂骨固定棒的最长行程，这是Allen当年所最早采用的行针路线（B线）[9,10]，当然不需要如此长的距离，有6~9cm以足够，本组的3例都在6~7cm，固定确实可靠；
从干燥的髂骨标本上看，在髂后上棘与髂骨的耳状面前缘之间的关节骨板厚度，以髂骨耳状粗糙面前缘处最厚最可靠，而髂后上棘处有部分标本骨板很薄，不足以容纳5~6mm粗的固定棒，从此处进针可干扰骶髂关节及其韧带，而且在骨板薄的患者可能强度不够需加长或穿透髂骨，这样就会增加如穿入关节及松动等并发症，我们在实际操作时进针点适当靠前约3~4cm，术前定好大转子标记，在此点钻孔朝向大转子（A线）。
从力学的传导看A线较B线更符合力学原理。
有关的解剖学详细参数需要进一步研究，本组手术实际操作时的第3例是按上述方法解决；
进针的方向问题，因为髂骨是斜行完全透视其行程是有困难的，因此需要解剖坐骨大切迹，在手指引导下穿针、扩孔是非常必要，有时会穿透髂骨，但要严防穿破髋臼。
另一个需要特别注意的是，固定棒的曲度。
有三个曲度（如图4所示）：
一个在骶骨处，此处折弯度80°
~90°
左右；
然后顺延1cm左右折35°
~40°
转向髂骨，再约1cm左右至髂骨处，此处折弯约50°
~70°
，不同的入针点角度会有所不同，要根据实际情况最后完成。
目前尚未见专为此设记的固定装置，因此需要术者自己折弯，折弯的好坏直接影响固定棒的植入和安放，因此先用克氏针作一个模板是必要的。
对于合并耻骨骨折或耻骨联合分离者，情况允许最好用重建钢板固定。
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