手术室管理及规章制度Word格式文档下载.docx

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将每次仪器的使用时间、运转情况、使用人员及维修情况等

记录在随机保管的登记本上。

2.5.消毒灭菌制度：

根据仪器的消毒灭菌要求采用合适的消毒灭菌方法，如浸泡

消毒、高压蒸汽灭菌和低温气体熏蒸灭菌等。

2.6.保管制度：

由专人负责，护士长定期检查，定位放置，使用后立即放回固定

位置或房间。

同时必须有防尘、防潮设施。

2.7.保养制度：

使用后立即清洗，拆除的配件应及时安装，防止配件遗失。

检查

仪器做到“三查”，即准备消毒灭菌前查，使用前查，清洁后查，发现问题及时请专业人员维修。

2.8.器械设备要每季度检查一次，并将检查结果汇报器械科。

2.9.器械管理人员在工作调动时要履行交接手续。

3、药品管理制度

3.1.各类药品应根据需要，保持一定数量的基数，以便使用，工作人员不得擅自

拿做自用。

3.2.根据药品种类与性质，分别放置。

指定专人负责领取及保管，定时检查。

保

证随时应用。

3.3.抢救药品必须固定在抢救车上，并保持一定基数，定期检查，定序排列，定

位存放，保证随时应用，随时登记。

定期更换到期药品。

3.4.毒性药品，麻醉药品应加锁保管，做好“五专”，严格交接登记。

3.5.随时检查药品质量，防止积压变质。

如发生沉淀、变色、过期、药品标签不

清或经涂改者均不得使用。

4.手术室一次性耗材管理制度

4.1.手术室使用耗材由药械科统一招标，设备科购进。

4.2.领取物品时，必须输入物品的名称、规格、数量，护士长审查签字后，方可领取。

并与设备科人员共同清点货物规格、型号、数量、质量等情况，准确无误后，双方在出库单上签名，并各保存一份。

4.3.耗材库房有专人管理，按有效期先后顺序及种类存放并核对、勤整理，保持库房整洁。

4.4.严格遵守一次性用品使用规定，严禁重复使用，严把回收关，严禁当作废品变卖。

4.5.尽力完善入库、请领、发放、登记程序。

根据当月手术量计划进货，防止积压而造成的失效和浪费。

4.6.当日使用的手术耗材，应及时登记并与收费单核对。

4.7.每月清点手术耗材库房，保证账目相符，做到收发有据。

第三节手术室组织及人员管理

1.手术室的护士资质要求

1.1具有一定护理工作经验的工作。

1.2了解常见手术的麻醉方法，常用的器械的作用及用法。

1.3经过上级组织的手术室的专职培训班。

1.4掌握手术室的仪器、物品的保养和消毒灭菌的方法。

1.5掌握各种区域的活动范围、流程。

1.6熟悉手术中的无菌技术规范。

2.手术室护士准入制度

2.1经过正规医学院校护理专业脱产学习，并通过卫生行政主管部门统一组织的护士执业考试。

2.2参加岗前培训，并考核合格。

2.3新毕业护士必须参加规范化培训，并考核合格。

2.4掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。

掌握感染手术器械的处理。

2.5熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。

2.6熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等）及专科手术的配合。

2.7掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；

能客观、准确地填写护理记录单。

第四节手术室的护理文书

1.护理文书概念及意义：

1.1概念:

指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。

包括护理记录单、体温单、手术室护理记录单、临时医嘱单、病室护理交班报告。

1.2意义

1.2.1护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。

1.2.1护理文书是医疗文书的重要组成部分，是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。

1.2.3护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。

1.2.4护理文书是护理质量的重要内容。

1.2.5护理文书是教学、科研的重要资料。

2.手术安全有关的手术专科护理文书

手术室护理文书包括：

手术安全核查单、手术风险评估单、手术护理记录单、手术病人转运交接单等。

2.1手术安全核查单

手术安全核查是由手术者、麻醉师、巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前、病人离室前，对手术患者身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。

示例

2.1.1xx实施前核查：

“三确”病人资料，确定知情同意书签署，检查麻醉设备，建立静脉通道，查看既往用药史以及术前备血情况。

2.1.2手术开始前核查：

“三确”病人资料，手术、xx风险预警。

2.1.3离室前核查;

“三确”病人资料，手术用药、输血核查，用物清点核查，标本处理（标本离体30分钟以内用甲醛浸泡），皮肤是否完整，各种管路以及患者去向。

2.2.手术风险评估单

是手术医生对手术切口清洁程度，麻醉医生对麻醉分级，手术室护士对手术持续时间在手术前进行的评估，表格填写必须在术前完成。

2.2.1此表由术者、麻醉医生在术前一天核对完成评估（急诊手术在术前完成评估）并签字，由巡回护士在准备切皮肤前参与评估并签字。

2.2.2“随访”视切口愈合与感染情况在患者出院前由术者勾选。

2.3.手术护理记录单

手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

2.3.1记录内容真实及准确，记录逐项填写，不得提前记录（尤其是物品清点记录）。

2.3.2书中填塞物要记录完整、准确、有手术医师签名。

2.3.3手术物品清单有巡回护士填写正确无误，手术结束与巡回护士共同确认并签名（不得代签）。

2.3.4用斜线“／”将记录单空项填满，避免改动。

2.3.5发生断针等意外情况，术者拒绝查找或找不到，行床旁x线拍片，证体腔无异物，在患者离室前，巡回护士在特殊情况记录栏内注明事情经过，由术者签字并备案。

2.4.手术病人转运交接单

是手术室护士和病房护士对病人在术前术后交接时填写的单子。

包括对病人的术前准备情况，生命体征情况，皮肤情况，术前用药情况的交接，术后对病人生命体征情况，手术切口情况，各种管路情况，皮肤情况的交接，必须逐条进行交接。

3.书写的要求：

3.1客观、真实、准确、及时、完整；

3.2简明扼要、清晰动态、不重复记录；

护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内部不矛盾，有效果评价；

3.3使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文；

3.4书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录应有注册护士审阅并签名（分子式签名）；

3.5因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记；

3.6明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。

4.修改要求

4.1不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用。

4.2双线划在错字上，护士本人写错3个字以上要求重抄。

4.3修改时要保持原记录清楚可辩。

每页修改3处以上须重抄，重抄时应是原记录者重抄并签名。

第五节手术室的护理质量管理

1.质量管理组织

科室成立由护士长与科室护理骨干组成的质控小组，负责科室整体质量的督导检查及改进。

2.质量控制制度

2.1科室质量控制小组分工细致，职责明确。

2.2每周根据质控工作的重点，对各项工作依据工作标准，定期或不定期进行检查，并做好记录，每周六进行差错信息讲评和分析。

2.3每月召开质量分析会议1次，汇总检查情况，对工作质量进行评价反馈，同时提出整改措施。

2.4对存在的问题经过认真分析讨论后，如确因责任心不强，思想不重视或屡教不改者严格控制。

2.5引用PDCA管理机制，实行持续质量改进，以科学务实的态度对待每项工作。

工作环节或程序方面存在的问题及时与相关部门协调解决，建立便捷、科学的工作流程，努力提高工作质量。

3.质控小组的职责

3.1负责手术室全方位护理质量控制及管理工作。

制定年度质控工作计划。

按照计划及科室月质控工作重点，逐步逐项进行检查和落实。

3.2负责及时修订、完善、补充手术室质量控制检查标准。

3.3每周对所分管的项目定期不定期检查考核，做到及时汇总、分析评价存在的问题并提出整改措施。

每月召开质控小组会议1次，分析评价护理工作质量方面存在的问题，并通报检查结果。

3.4及时听取各手术科室的意见，每季度满意度调查1次。

对存在的问题或个人，实事求是进行评价和分析，与护士或手术医师共同协商解决，并将解决措施及时反馈给手术科室。

4.手术室护理质量管理目标

4.1急救物品管理合格率100%。

4.2仪器使用完好率100%。

4.3器械准备合格率98%。

4.4手术间物品完好率98%

4.5手术患者满意率95%。

4.6手术医生满意率95%。

4.7消毒隔离合格率95%。

4.8手术交接班准确率100%。

第六节手术室的相关规章制度

—、手术室工作制度

1.手术室工作人员应具有高度责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏

xx，反

应灵活，有较强的应急能力。

2.手术室设专人管理进出人员，未经许可不准擅自进手术室。

进入手术室的工作

人员穿戴手术室专用的衣、裤、鞋、帽，进入限制区戴好口罩，手术室衣服不得穿出室外。

3.工作人员严守岗位，准备随时接受手术，患者入手术间后需由护理人员陪伴。

4.严格控制手术室内人员的密度和流量，凡进入手术室的人员，应遵守手术室的

管理制度和接受手术室人员的指导，必须严格遵守洁净手术部的封闭管理制度，按照规定线路出入。

非当班人员不得擅自进入手术室。

严重上呼吸道感染及皮肤感染者，不得进入手术室。

5.手术通知单于术前一日上午10点前送至或通过计算机联网传送手术室。

填写手术通知单的医师资质必须符合我院手术分级管理或由科主任授权填写。

急诊手术由值班医师通过急诊通道发送到手术室的同时，须电话通知手术室护士长或值班护士，优先安排急诊手术。

6..按不同净化级别手术室用途合理安排手术，感染手术应在正负压手术间进行，

包括急诊手术、门诊手术。

7.手术时间为手术开始时间，时间排定后，参加手术人员均应在预定时间提前20—30分钟到手术室做好准备工作。

因故必须更改、增加或停止手术，应预先与手术室联系。

8.患者进入手术室必须更换洁净的病号服，戴手术室专用帽。

由工作人员接入手

术室，并带术中用物，如病例、X线片等，首饰、义齿、手表等不得带入手术室。

手术结束，由巡回护士、麻醉师、手术医师等护送患者至ICU或回病房，带回用物与ICU或病房护士详细交接。

9.手术室的一切物品、仪器、药品等均应分类，定位整齐放置，专人保管，定期

检查检修，以保证使用。

用后及时补充、归还原处，严格交接班，手术室的一切物品均不得外借。

10.手术室内应保持肃静，不得大声喧哗、高声喊叫。

工作时严肃认真，不得在手术间内谈论与手术无关的话题。

11.手术过程中严密观察病情，密切注意手术进展情况，准确及时地供应所需物

品。

手术室的工作人员均应熟悉手术室各种物品的固定放置地点及使用方法，用后放回原处。

12.手术完毕，用过的器械物品及时清洁或消毒处理，器械填好器械卡与供应室

交接，物品及时放回原处。

13.手术室护士应有高度的责任心，坚守岗位，履行职责，人人参与管理，保证

洁净手术部工作的正常运行。

14.非手术人员不得进入手术室或在手术室洗澡，严禁在手术室任何区域吸烟。

15.做好手术登记与切口愈合情况统计工作。

二、手术间管理制度

1.每个手术间设负责护士1～2名，负责该手术间全面管理。

2.建立手术间药品、物品基数卡，大件物品相对固定，定点放置，小件物品全部

入柜。

3.每天术毕由巡回护士负责药品、物品的及时归位及补充，每周有负责护士总查。

4.每周检查各种电路，医用供气、供氧、空调系统等设备的运行状况，发现问题

及时反馈维修人员。

三、手术室参观制度

1.凡住院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术室参观牌或医务

科介绍信，方可进手术室参观。

科主任及手术指导医师除外。

2.严格限制参观人数，一般每台手术允许进修生2人，实习生1人参观。

夜班谢绝参观。

直系亲属谢绝参观。

3.参观者应遵守手术室各项规章制度，按要求更换手术室专用衣裤、鞋，戴帽子

口罩。

未经允许不得随意摄像。

4.参观者只能参观指定手术，不得任意进入其它手术间。

5.参观者应遵守无菌原则，身体距离手术无菌区在30㎝以上。

四、值班交接班制度

1.值班者必须坚守工作岗位，工作时间不准将亲友带进手术室。

2.值班期间，遇有手术科室增减手术时，应及时处理并详细交班。

3.值班期间应积极主动配合急诊手术，严防差错事故发生。

4.接班者必须提前15分钟到岗，接班后巡视全室，检查水电门窗安全及重要仪器设备。

认真交接各种物品并记录。

5.接连台手术时，需做到现场交接。

交班者、接班者要在清点物品单上备注栏内

注明交接情况，必须交接以下内容：

①病情及手术进行情况；

②输液、输血及用药情况；

③术中所用纱布、纱垫及器械的数目；

④病人和病房所带的物品。

6.交清借用物品，术毕及时归还。

7.贵重器械须与器械间护士进行交接。

8.接班者应注意力集中，认真听取交班，并查看有无异常情况。

9.交班者应在交班前写好交班报告，完成各项工作任务，处理好用过的各种物品，为下一班备好各种需要物品，重要事情详细交代。

10.交班原则：

①工作职责不完成不交接；

②重病人病情交代不清不交接；

③为下一班准备工作不全不交接；

④物品、器械数目不清不交接；

⑤着装不整齐、工作环境不整洁不交班。

五、手术病人访视制度

术前防视：

1.由手术室巡回护士对择期手术患者于术前前一天进行访视。

2.查阅患者病历，询问患者或家属获取相关性资料，填写访视表格，为手术做好

充分准备。

3.与患者有效沟通，了解患者心理活动，提供必要的心理疏导。

4.进行术前宣教，使患者获得更多信息，取得病人的配合。

术后随访：

1、及时全面了解患者术后情况，搜集反馈意见，不断提高护理质量。

2、了解患者术中有无不适感及护士的服务质量问题。

3、检查患者有无术中遗留的创伤（如压疮、电烙灼伤等）。

六、预防差错事故管理制度

一、防止接错患者及手术部位错误

1.接病人时，凭手术通知单查对科室、床号、患者姓名、住院号、手术名称、手

术部位（何侧）手术时间及手术间，并同时核对病人腕带。

2.患者接到指定手术间后，该室巡回护士再次核对以上各项内容。

3.麻醉、手术开始前由麻醉医生、第一助手、巡回护士第三次核对以上各项内容。

4.脑、颈、胸、肾、肢体等部位及疝等对称性器官手术，应在手术通知单上注明

何侧。

5.在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病例记载，X线片等再次核对手术部位。

二、防止摔伤、碰上患者

1.经常检查运送病人的车辆性能，保持良好状态，防止摔伤患者。

2.进出门时，防止碰伤患者头部及手足，在手术床与运送车之间移动患者时，需

固定车身，防止滚动摔伤，运送途中，脚在前，头在后，护理员推床头以利观察和保护患者，搬动病人时，动作轻、稳、防止意外伤害。

3.全麻诱导期及小儿、躁动症者护士应床旁守护，必要时上约束带，防止坠床。

清醒患者可进行安全知识教育、

三、防止用错药

1.使用任何注射药物应先核对瓶签，两人校对药名、浓度、剂量、用法后方可使

用。

2.瓶签脱落、字迹不清、过期、怀疑变质的药物严禁使用。

3.用后的空安瓿瓶应保留至手术结束，以备查对。

4.执行口头医嘱时，应复诵一遍，并及时记录。

四、防止输血错误

1.巡回护士每次只能取1名患者所需的血液。

2.取血前，核对医嘱与术前血型报告是否一致。

3.严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血试验单及供血者姓名、血型、血袋号、保存期、做到取血时巡回护士自查，输血前与麻醉师共查，输血后再次查对。

4.密切观察输血后的反应，发现异常，及时报告处理。

5.输血后的储血袋放在4℃冰箱中保留24h

五、防止烫伤、灼伤

1.使用热水袋应有外套，盖子拧紧，不漏水。

小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者

水温为40℃-50℃，清醒成人60℃-70℃.热水袋与皮肤应隔1层毛毯或薄被，使用中应经常检查。

2.使用电灼器时，按不同类型电极板要求正确使用。

电极板平坦，紧贴患者皮肤，固定于远离心脏的肌肉丰厚处，患者身体其他部位不能直接与手术床上的金属接触，避免灼伤。

3.使用化学消毒药品时，掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤粘膜、皮肤。

4.保持手术床单、布垫平整、干燥。

消毒时若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是

小儿，以避免灼伤。

六、防止燃烧、爆炸意外

1.手术室内使用酒精灯时，应远离氧气，防止爆炸。

侧灯勿靠近麻醉机。

2.使用气动电钻、骨钻时检查有无漏气。

3.使用氧气应防油、防火、防震。

4.定期检查手术间电路、医用气体管道的安全性、密闭性。

每月对高频电刀、无

影灯等设备进行检测、维修或更换。

手术间设地线接口，防止漏电。

5.手术中尽可能保持手术间的地面干燥、防止短路。

七、防止器械不足或不良造成意外

1.器械打包护士根据手术通知单认真准备器械。

确保性能良好、配件齐全、数量

充足。

2.手术开始前器械护士再次检查，发现器械不足、不适应或损坏时，及时更换或

补充。

3.实施重大、特殊及新手术时，术者应于术前一日亲自到手术室挑选特殊器械，

并检查其他物品准备情况。

4.在进行重要步骤前，术者应先检查器械是否合适。

5.手术室应常规准备急诊手术器械，以备急用。

6.每年应进行器械大保养或检修1次。

八、防止纱布器械遗留体腔内

1.所有手术（或胸腔、腹腔及深部）手术前，器械护士与巡回护士、第二助手共

同清点器械、纱布、纱垫、缝针、线轴、棉片等物品，并登记在清点单上。

当关闭体腔或深部组织前，上述人员共同清点器械物品无误后，关闭体腔。

缝合至皮下组织时，再清点一次。

2.清点物品前，巡回护士应将患者带入手术间的创口敷料、污物桶内纱布等清理

干净。

3.器械护士随时清理各种物品，医生不能自行拿取，及时收回不用的物品。

4.深部手术填入纱布、纱垫，术者应及时告诉器械护士，以便清点。

若深部脓肿

或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物的数量、种类应详细记录在清点单上，术毕再记录在病历上，取出核对。

5.体腔或深部组织手术时，易选显影纱布、纱垫。

纱垫应留有长带，带尾放在创

口外，手术台上用的大纱布切勿剪成小块，以免清点时数目不对或遗留于体腔内。

6.术中临时添加的纱布或器械，巡回护士及时记录于清点单上。

手术台上掉下的

器械、敷料等物品，应及时捡起放在固定地方，不得拿出室外。

7.麻醉师或其他人员不得向器械护士要纱布等用品做他用，麻醉台放置的纱布、

纱垫不可与手术用的相同，以免混淆。

8.手术护士不得中途换人，特殊情况需换人时，交接人员应当面交清器械、敷料

等数目，共同签名。

九、防止气压止血带造成损伤

1.严格掌握禁忌症，下肢动脉硬化、血栓性脉管炎、淋巴管炎、化脓型感染（坏

死）等患者不得使用驱血带，恶性肿瘤或局部炎症的患者，使用止血带时不驱血。

2.使用前应检查气囊、显示表（气量表）是否完好，有无漏气。

3.缚止血带的部位位于上臀1／

3、大腿上2／3处；

缚带时，皮肤表面垫一块布巾，缚毕用绷带固定。

松紧适宜，以能伸进一指为宜。

4.工作压力，成人上肢压力40Kpa、下肢为80Kpa，小儿上肢30Kpa、下肢40Kpa,对于过瘦、过胖者可适当减少或增加压力；

保险压力，以超过工作压力5-10Kpa为宜。

5.止血带充气后，应注明时间，时限1小时；

最长不超过1小时，放气时应缓慢，每次间歇5-10分钟。

使用时，每15分钟检查一次压力指数，及时提醒术者止血时间。

十、防止体位不当造成的损伤

1.摆放体位时，应遵循安全、舒适、充分暴露术野、不妨碍呼吸为原则，根据手术部位正确摆放体位。

2.患者侧卧位时，胸垫与腋下应隔10cm左右；

俯卧位时，腹部、会阴部勿受压；

上肢外展小于90度；

两腿不可过度伸直；

骨隆突部位垫软枕，防止受压。

束缚带不可固定过紧，防止神经损伤。

3.加强术中观察，每15分钟检查一次，观察肢体末端血运，按摩受压肢体，3-5min／次。

十一、防止病理检查标本遗失或差错

1.器械护士应妥善存放保管标本。

2.冰冻切片的标本，巡回护士应立即将标本放入盛器内，贴上标签，写明科室、

患者姓名、住院号、标本名称及采取部位，连同写好的病理标本检查单交专人立即送病理科，面交该科负责人员。

3.一般病理检查标本，术毕由器械护士将标本放入固定液的容器内，贴上标签，

再将病理检查单、标本送检登记本中的内容逐项填写清楚，并与标本核对后放在指定位置。

4.手术室指定专人负责标本送检，送检前分别由值班护士、送检员再次核对标本

容器标签与病理检查单、标本送检登记本内容是否相符，无误后将三者放置一处送检。

5.病理科接到标本后，逐项检查，无误后在标本送检登记本上签名。

6.所有病理送检单、病理结果报告单、标本容器标签以及标本送检登记本，都必

须字迹工整，项目齐全。

病理诊断报告以正式报告文字为准。

七、查对制度

1.执行各项医疗护理操作要做到“三查七对”，防止差错事故发生。

2.接手术患者时，应逐项查对科室、床号、姓名、年龄、住院号、手术名称、手

术部位、手术时间、病人腕带信息及术前用药等，防止接错患者。

3.实施体腔或深部组织手术时，落实器械、纱布、纱垫、棉片（棉球）、缝针、线轴等物品清点制度，防止物品遗留体腔。

4.留取病理标本，应妥善保管、及时登记、按时送检，防止遗失。

5.执行口头医嘱时，在执行前须复述一遍，并做到三对（对药名、剂量及用法）

6.麻醉药品、精神药品、毒性药品，需经两人查对无误后方