临床科室医疗质量管理记录册doc 104页Word文件下载.docx
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性别
出生年月
职称
职务
何年何月何校毕业
学历
备注(是否学会委员、重点专科)
科室质量与安全管理小组名单
科室质量小组管理职责:
1、在科主任的领导下,负责建立科室质量管理小组活动计划
2、负责制定科室质量与安全管理目标
3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实
4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进
职责
组长
领导、组织、责任人、科室文件管理
副组长
医疗质量
(一到二人担任)
医疗安全、科研教学
组员
病历环节与终末质量控制
(一人至少负责一项)
医疗核心制度的落实
(如有更换,及时在姓名
医疗安全管理、围手术期管理
栏注明,并标明时间)
合理用药、规范抗菌药物使用
科研教学及新业务的组织、实施、记录
临床路径、单病种付费、单病种质量管理
科室质量管理目标
项目及目标值
参考值
各类医疗文书正规书写合格率≥%,甲级病历率≥%,无丙级病历。
95%,95%
入出院诊断符合率≥%,治愈好转率≥%
95%,90%
择期手术前平均住院日≤天,平均住院日≤天
3天,12天
危重病人抢救成功率≥%,入院病人三日确诊率≥%,病床使用率%
80%,95%93%
处方、医嘱合格率≥%,麻醉处方合格率%
95%,100%
药品收入占业务收入比例≤%,抗菌药物占药品收入比例≤%
35%,30%
临床主要诊断、病理诊断符合率≥%
80%
实行临床路径管理,完成医务科下达的工作任务
科室安全管理目标
手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为%
100%
年内医疗事故数为,输血安全事故数为,医疗感染爆发事件为。
000
有死亡必须有死亡病例讨论
三级医师查房率%,管床医师查房每天不少于次
100%2次
医患沟通率达%,病人或家属签字。
传染病疫情上报率%,无迟报、漏报、瞒报。
严格执行围手术期管理制度:
术前标示,手术前、中、结束时安全核查等……
每季度科室组织医疗安全教育会,到会人员达100%
十六项医疗核心制度知晓率达%
六大本记录达标
科研、教学、新业务管理目标
科内利用周二业务学习时间组织“三基三严”理论、操作学习,并进行考试,合格率(75分)%
全年科室发表统计源期刊篇,在省级以上杂志发表论文全年不少于篇
3-5,10
打算今年开展的新业务:
打算今年开展的新技术:
打算今年申请的科研项目、课题:
一月份医疗质量自查评分记录
考核评分项目
分值
100
要求
考核检查方法
扣分原因
扣分
医疗质量组织与管理
8
各专科有包含科主任、文件管理员、质控员、安全员、培训员组成的“质控小组”;
每月一次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全等);
自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
抽查2名质控小组人员,一名职责不清楚扣1分;
一人未开展工作扣4分,无记录扣8分。
科室自查评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。
交接班管理
5
对危重病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行交班,交接班医生应签名
查交接班记录本,缺一次记录扣2分,内容不清,书写不规范扣1分,医师签名字迹难认扣0.5分
三级医师查房管理
管床医师每日查房2次(对病危者病情随时观察记录,病重者至少1天有一次记录,病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病程记录),首次入院录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成大病历,主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成,主治医师查房记录每周至少2次,副主任以上医师查房每周有1次记录。
要求谁签字谁负责
抽查5份在院病历,访问在院病人5人,一处未完成扣2分,入院两天内无上级医师查房扣3分,上级医师无签字一处扣1分,未按时完成病历书写或记录一份扣5分,查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。
输血管理
2
输血同意书填写完整,有交叉配血单,输血适应征、输血时病人的情况、疗效观察在病程中记录
抽5份输血病历,一处不合格扣1分,无交叉配血单、病程中无记录扣2分,记录不详细扣1分
急诊、平诊会诊管理
非5
手3
急诊抢救在5分内到位,急诊手术在半小时内到位,急会诊在10分钟内到位,平会诊在48小时内到位,点名会诊在48小时到位
抽查当天会诊单,访问当天收治的急诊病人,现场模拟呼叫,查投诉表或投诉意见一次不到位扣3分,发现一人不及时扣2分
疑难危重病人讨论管理
非6
手4
一般患者住院3-5天有确诊;
疑难危重病人在5-7天内有确诊,未能确诊者应有专科讨论意见记录;
特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论意见记录,对出院仍未能确诊的待查病例应有相关专科或全院讨论意见记录
查住院5天以内的病历3份;
查住院10天以上疑难病历3份,发现1例未做到扣5分,记录不及时扣3分
死亡病人讨论管理
要求在病人死亡一周内讨论,并由科主任或副主任医师以上职称的医师主持:
内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨论意见
查科内死亡登记本,到病案室核对本科室的死亡病例,发现一例未讨论不得分,讨论记录不全一处扣1分
围手术期管理
手6
对中、大手术要有术前讨论意见,一般手术有术前小结,疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案(查完成常规的术前准备及必要的辅助检查);
患者进手术室必需标示手术部位、第一台手术9点30分前必需划刀;
手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预防与抢救是否及时;
术后医嘱是否合理正确,术后首次病程记录是否及时(要求在术后6小时内完成)。
各种知情同意书内容完善、及时
查手术病历3份;
如术前的术前小结、术前讨论等和必要的辅助检查一项未能完成扣2分;
术后医嘱不合理,处理不及时一处扣2分;
询问中、大手术病人2人,一例不满意扣3分。
输血、麻醉、手术同意书不及时扣3分,内容不全扣2分。
未做术前标示扣2分,手术开始不及时扣1分,手术记录书写不及时扣2分。
医疗安全管理
10
检查“三查七对”发现差错及时登记,小差错报告科主任;
大差错及时上报医务科,发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理;
落实病人知情权与选择权,各种治疗或者特殊用药合规范及流程,并切实做好知情告知。
一起医疗缺陷扣2分;
投诉扣1分;
治疗及特殊用药不符合规范及流程每处扣5分,未落实知情告知手续每处扣5分。
病案质量
20分
按照湖北省医疗机构病例评分标准进行评分
随即抽查5份在夹病历和5份归档病历,发现丙级病历扣20分,一份乙级病历扣5分,重复出现的病历小缺陷一处扣2分
合理用药
5分
符合“临床药物咨询与审查系统”。
药占比手术科室控制在25%以下,非手术科室控制在40%以下
随机抽查每位医生2份医嘱,发现一份不符合扣1分
抗菌药物合理使用
符合“抗菌药物专项整治活动方案”要求。
各科室每位医生抗菌药物使用率控制在科室签订责任状内。
规范职业与指令性任务
10分
执业活动符合《执业医师法》,无超范围执业。
认真完成上级下达的指令性任务
违反职业医师法、指令性任务不完成不得分
各种检查报告单
要求各种医技检查申请单填写符合规范,裁定、粘贴完整,检查单与医嘱相符、无丢失。
对异常检查结果有分析、治疗后复查
检查住院病历5分,一处不符扣2分。
一月份科室住院病历质量自查评价记录
类别
ID号
管床医生
病历缺陷
得分
在
夹
病
历
归
档
一月份医疗质量、安全总体评价与改进
工作质量信息指标
入院人次
手术台次
病重人次
病危人次
病例讨论例次
平均住院天数
平均药品占比
出院人次
病案甲级率
申请单合格率
处方、医嘱合格率
医疗纠纷发生数
收入较去年同期增长%
住院时间>
30天人数
非计划再次手术例数
死亡人次
择期手术并发症例次
单病种管理
临床路径管理
单病种限费
单病种质量管理
病种名称
例数
一、质量自查情况分析评价及整改意见:
1、病历环节与终末质量:
质控员签字:
2、医疗核心制度的落实:
3、医疗安全管理、围手术期管理:
4、合理用药、规范使用抗菌药物:
5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理:
6、科研、教学、新业务的组织实施:
二、整改情况追踪、:
质控组长签名:
三、结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价):
二月份医疗质量自查评分记录
二月份科室住院病历质量自查评价记录
二月份医疗质量评价
一、质量自查情况分析平均及整改意见:
三月份医疗质量自查评分记录
治疗及特殊用药不符合规范及流程每