针灸科住院病历范文.docx

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针灸科住院病历范文

针灸科住院病历范文

1.针灸门诊病历样本

和其他科的门诊病历没有太大的差别，

1.主诉：

2.现病史：

3.既往史：

4.查体：

包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：

腰部肌紧急压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强试验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。

5.帮助检查。

6.诊断：

包括西医、西医诊断

7处理：

就是你做的医治，

特别之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清晰。

2.高分求教针灸科住院病历怎样写

我是天津西医药高校针灸学讨论生，我现在天津市西医药讨论院附属医院针灸科跟老师干活，我们平常写病例就是和西医内科的住院病例一样，就是多了针灸医治那一块，我们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，最终是出院病例。

一般说的大病例就是首程，当然一般状况都要写咯，什么姓名啊，性别啊，等等

完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。

体格检查，西医的一些相关的检查和西医诊断中的检查咯。

还有特别病种的专科检查。

诊断咯，一般都是西医和西医的诊断都写。

医治咯，假如不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腧穴组成的，是用补法还是泻法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一天几次。

最终署名。

一般我们都不写分析。

分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。

每天的医嘱也要写进病例里的哦。

3.针灸门诊病历样本

和其他科的门诊病历没有太大的差别，1.主诉：

2.现病史：

3.既往史：

4.查体：

包括一般的阳性体征和针灸的病变腧穴、经络，如腰椎间盘突出症的患者：

腰部肌紧急压痛阳性，腰3-4.、4-5、及腰5骶1压痛阳性，痛沿督脉、足太阳经、足少阳经循行放射，腰阳关、环跳穴压痛阳性，直腿抬高试验左30度，右90度，加强试验，左阳性，右阴性，拾物试验阳性，股神经牵拉试验阳性等等。

5.帮助检查。

6.诊断：

包括西医、西医诊断7处理：

就是你做的医治，特别之处在于要把针刺治则、取穴、刺法、还有什么TDP、拔罐等等写清晰。

4.血液科住院病历范文谁有

一、病历的组成

（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断医治相关的全部的文字记录。

一般分门（急）诊病历（含急诊观看病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。

2、住院病历：

是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：

1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。

3、在门诊进行的化硷、特别检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：

要求肯定要写好次要诊断及次要诊断。

2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间挨次陈列的初次病程记录、日常病程记录、初次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。

4、出院记录或死亡记录及死亡争论。

5、化验及其他帮助检查报告单。

6、体温单。

7、医嘱单。

8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和医治、输血、公费药等的知情同意书等。

二、病历书写留意事项

（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。

血型、过敏药物，化验特别者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。

（二）、病历书写文字要求通畅简练、字迹清楚、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。

病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。

（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清楚，有规律性、有科学性的综合分析争论看法。

要求用中文医学术语书写病历。

（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。

初次病程记录要求住院医师准时完成；术后初次病程记录由参与手术的住院医师马上完成。

（五）、入院记录、初次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡争论必需由住院医师书写（实习医师不具备书写资历）；手术记录准绳上应由第一手术者书写，如有特别状况可由第一助手书写，但要求必需有第一手术者批阅后签名担任。

由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师批阅作必要的修改和补充并签名。

死亡记录及死亡争论必需有住院医师、主治医师双签名。

（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至多查血、尿常规，至于大便常规检查则依据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（依据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。

内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。

要标记全部检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，特别者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。

（七）、出院前要检查各种影像学及特别检查项目的报告单能否齐全；缺者设法找来补全。

（八）、对全部传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需准时报传染病卡片。

如单项转氨酶高，确有依据考虑与疾病或药物医治有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。

（九）、死亡争论：

由管病房的主治医师掌管，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例争论，重点争论诊断及死亡缘由，同时要吸取阅历教训。

对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参与共同争论。

争论的记录要求归入病历内保存。

科内要有存底备查。

（十）、对各种有创伤性的检查和医治、手术、输血以及公费药等的使用，都要求有病人或病人所托付的人签名同意后迸行。

（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家争论拟定全国试行的统一表格格式。

（十二）、西医科的病历按国家西医药管理局印制发行的《西医病历规范》要求内容书写。

第三章住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发[2001」286号文）

（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。

栏目中没有可填内容者，填写---”。

如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。

（二）、医疗付款方式分为：

1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5公费医疗6其他。

应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。

（三）、职业：

须填写详细的工作类别，如：

公务员、职员、医师、老师、记者、煤矿工人、农夫等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不行把农夫及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。

（四）、身份证号：

除无身份证号或因其他特别状况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。

5.病例报告怎样写

学方案规定，同学在修完必修和限修的各专业理论课程后，将支配为期48周的临床毕业实习。

（一）教学状况简介西医学专业（五年制）同学入学以来已修完的专业课程：

必修课有：

西医基础理论、西医诊断学、中药学、方剂学、内经选读、伤寒论选读、温病学、金匮要略选读、西医各家学说、西医内科学、西医急诊学、西医儿科学、西医妇科学、西医外科学、针灸学、西医伤科学、正常人体解剖学、组织与胚胎学、生物化学（含医用化学）、生理学、病理学、微生物与寄生虫、药理学、西医诊断学基础、影像诊断、西医内科学。

限选课有：

杂病证治方法学、外感病误治析因与医案分析、伤寒论思维与辨析、儒学与西医学的对话、《温热论》的临床应用、方剂文献选读、临床流行病学、自然疗法、症状鉴别诊断、常用中成药的临床应用、耳穴诊治学、经方现代药理及在消化系统的应用、西医体质学、诺贝尔生理学或医学获奖项目的启示与分析、当代检验医学与临床诊断、西医文献学、临床药理学。

针灸推拿学专业同学已修完的专业课程：

必修课有：

西医基础理论、西医诊断学、中药学、方剂学、经络腧穴学、刺法灸法学、针灸处方学、中内针灸医治学（含急症）、中儿针灸医治学、中妇针灸医治学、中外针灸医治学、西医伤科学、试验针灸学、针灸医籍及各家、推拿学基础、推拿医治学、生物力学、正常人体解剖学、组织与胚胎学、生物化学（含医用化学）、生理学、病理学、微生物与寄生虫、药理学、西医诊断学基础、影像诊断、西医内科学、针灸局部解剖学、神经病学。

限选课有：

足底保健按摩、内经选读、温病学、伤寒论选读、金匮要略选读、运动疗法学、物理疗法、当代检验医学与临床诊断、西医文献学、西医各家学说、临床药理学、试验西医学。

已完成临床见习、临床教学实习及毕业实习前的实训课程。

（二）目的和要求：

毕业实习是教学过程的重要组成部分，是培育同学理论联系实际、独立分析问题和处理问题的力量，是巩固和提高同学所学的基础理论、临床学问和技能，是对同学进行临床力量综合训练的极为重要的教学环节。

通过毕业实习，培育同学具有良好的医德医风，树立救死扶伤、全心全意为人民服务的思想。

在实践中加强基本理论、基本学问、基本技能的训练，巩固、加深、提高所学的基础理论与专业学问，培育同学具有初步临床辨证思维力量及基本科学讨论力量，完成教学方案所规定的培育目标的要求。

（三）组织和领导在主管院长的领导下，由附院、教务处、系（部）担任组织实施，学院各部门均应根据各自的职责范围仔细做好实习期间的各项工作，使同学毕业实习顺当进行，以达到预期的目的要求。

1.附属、教学医院，应有一位分管教学的院长担任同学实习的领导工作，并成立实习领导机构，依据学院实习方案，讨论制定实施细则，保证同学实习工作顺当进行。

2.实习所在科室是直接担任实习的基层单位，实习工作应在科主任统一领导下，指定专人担任管理此项工作，各科室应依据实习方案与大纲要求，制定科室带教措施。

3.指点实习的带教老师应常常检查同学实习方案的完成状况，了解同学的政治思想、医德医风、恪守纪律和存在问题，准时向科主任汇报并反馈到学院。

实习结束时对同学作出全面的考核和评定。

4.实习科室的全体工作人员都要关怀、支持教学工作，言传身教以培育同学良好的医疗作风和正确的诊疗技术。

（四）实习科目、时间支配及实习地点西医学专业实习的科目准时间：

西医内科16周、西医外科4周、西医妇科4周、西医儿科4周、针灸科4周；西医内科4周、西医外科4周、西医急诊8周。

针灸推拿学专业实习的科目准时间：

针灸科16周、西医内科12周、推拿科4周；西医内科4周、西医外科4周、西医急诊8周。

实习地点：

西医科目的实习在第一附属医院、其次附属医院进行；西医科目的实习在第一中心医院、南开医院等教学医院进行。

（五）考核1.出科考核：

实习生每一科实习将要结束时，都要参与科室组织的出科考核。

带教老师可以参照《毕业实习同学出科考核实施细则》执行，出科考核成果作为该科的实习成果，各科的实习成果平均作为实习生的毕业实习成果。

2.临床技能考核：

为了加强对毕业生的质量管理，检查毕业生在临床实践过程中把握基本技能程度，以不断提高临床学习的教学质量，实习生在实习结束前必需参与临床技能操作考核。

西医临床技能考核在西医一、二附院进行