支气管肺炎.docx

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支气管肺炎

支气管肺炎

案例编号200216

知识点：

支气管肺炎的抗感染治疗；抗菌药合理应用、不良反应的防治和用药护理；消毒剂的使用

关键词：

支气管肺炎、抗生素、时间依赖性抗菌药、浓度依赖性抗菌药、PAE、MIC、MP、T1/2不良反应消毒剂

患者，男，37岁，因“咳嗽、咳痰、发热8天，气急2天”于4月21日入院。

8天前淋雨受凉后下出现咳嗽、咳痰,为铁锈色痰,约30ml/日,伴有寒战、发热，最高体温40.8℃，全天均有发热，使用退热药物后体温可恢复正常，在当地医院先后使用"克林霉素0.6，ivgtt，qd"治疗3天，“青霉素针640万U，ivgtt，qd”治疗1天后体温高峰仍未下降。

查体：

T38.7℃，R94次/分，P28次/分，两肺呼吸音粗，闻及干湿性啰音。

胸片提示：

大叶性肺炎。

血常规：

WBC12.77×109/L，N86.8%。

诊断：

社区获得性肺炎。

医嘱：

1.呼吸道护理

2.吸氧

3.双氯芬酸钠栓剂50mg塞肛st

4.Inj0.9%Nacl250ml+阿奇霉素针0.5givgttqd

5.Inj0.9%Nacl250ml+头孢呋辛针4.0givgttbid

6.Inj0.9%NS100ml+氨溴索针90mgivgttbid

情境1疾病概要

社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

常见病原体包括肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等，病原体与患者的某些特定状态有关，见表16-1。

表16-1某些特定状态下CAP患者易感染的病原体

状态或合并症

易感染的特定病原体

酗酒

肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属

COPD/吸烟者

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌

居住在养老院

肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体

患流感

金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌

接触鸟类

鹦鹉热衣原体、新型隐球菌

疑有吸入因素

厌氧菌

结构性肺病（支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）

铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌

近期应用抗生素

耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌

情境2药物相关知识

肺炎治疗的关键是合理应用有效抗菌药。

《社区获得性肺炎治疗指南》建议的抗菌药有：

青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；

多西环素（强力霉素）；

大环内酯类；

第一代或第二代头孢菌素；

呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等）。

根据抗菌药物的药代动力学（PK）/药效学（PD），抗菌药物可以分为浓度依赖性与时间依赖性两类，前者抗菌作用充分发挥需要药物在体内维持一定时间，后者则需要药物在体内有足够的量与浓度；因此，临床必须根据各种药物的PK/PD特性采用不同的给药方案，以达到合理用药目的。

（一）抗菌药PK/PD的几个重要的相关概念：

1．达峰时间（peaktime,Tmax）：

药物在吸收过程中出现最大血药浓度的时间。

2．峰浓度（peakconcentration,Cmax）：

药物吸收过程中的最大浓度。

3．药－时间曲线下面积：

（areaunderthecurve,AUC）：

反映吸收到体内药物的总量。

4．抗菌活性：

抗菌药抑制或杀灭病原微生物的能力称为抗菌活

（antibacterialactivity，ABA）。

能抑制病原菌生长的最低药物浓度为最低抑菌浓度（MIC）；能杀灭病原菌的最低药物浓度为最低杀菌浓度（MBC）。

二者的数值越小，表示抗菌活性越大。

5．抗生素后效应（postantibioticeffect，PAE）：

系细菌与抗生素短暂接触，当抗生素低于最低抑菌浓度或被消除之后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。

通常以时间（小时）表示。

目前发现，几乎所有的抗生素都有后效应，氨基苷类抗生素及喹诺酮类药尤为显著，PAE长的药物有利于延长用药间隔期和缩短抗生素的疗程。

PAE的长短在一定范围内与抗生素浓度及接触时间长短呈相关性，增加浓度或延长接触时间均能延长PAE。

在制定给药间隔时间时，可在维持MIC或MBC的时间上加上PAE，从而延长给药时间间隔。

6．防耐药突变浓度（mutantpreventionconcentration,MPC）：

是指防止耐药株被选择性富集的最低抗菌药物浓度。

抗菌药的血药浓度不但要高于MIC，而且也要高于MPC。

7．耐药突变选择窗（mutantselectionwindow,MSW）：

是MPC与MIC之间的浓度范围，抗菌药的血药浓度在此范围易诱导细菌发生耐药突变，通过提高药物浓度或联合用药可以缩小MSW。

图16-1MIC、MPC、MSW三者的关系

8．时间依赖性抗生素：

当血药浓度达到4×MIC时，杀菌效应即达到了饱和。

特点：

无首次接触效应，只有当血药浓度达到MIC时，即可有效地杀灭细菌，本类药物常须一日多次给药，但大多数药物只要使血药浓度维持在MIC之上的时间（T>MIC）大于40%~60%的用药间隔期即能获得满意效果，包括β-内酰胺类、大环内酯类、磺胺类等、万古霉素等。

9．浓度依赖性抗生素：

当血药浓度超过MIC甚至达到8～10×MIC时，可以达到最大的杀菌效应。

特点：

有首次接触效应（firstexposureeffect）

有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是药物浓度，所以常一天一次给药。

因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性。

包括氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素、酮内酯类、二性霉素B。

10.序贯疗法：

即在急性期先静脉途径给予抗生素治疗，病情稳定后改为抗生素口服，以减少抗生素静脉用药时间。

或者每日静脉用药与口服用药连贯用药以增加T>MIC。

图16-2药-时曲线

（二）常用抗菌药物

一）β内酰胺类抗生素

青霉素类、头孢菌素类及其半合成衍生物的结构中都有一个β-内酰胺环，其抗菌作用和作用机制均极相似，故现代分类中将这两类抗生素统称为β-内酰胺类抗生素。

本类抗生素共同的优点为：

①繁殖期杀菌剂。

②作用机制均为抑制敏感菌细胞壁的形成，导致敏感菌死亡。

③除青霉素和半合成耐青霉素酶新型青霉素类外，其他均为广谱抗生素。

本类抗生素共有的缺点：

易致过敏，尤其是青霉素可发生危重的过敏性休克；半衰期较短，无抗生素后效应，属于时间依赖性抗生素。

1．青霉素类包括天然青霉素和半合成青霉素。

天然青霉素具有杀菌力强，不良反应少、价廉等优点，但不耐酸、不耐酶、抗菌谱窄。

对繁殖旺盛期的细菌作用强，对静止期的细菌作用弱。

大多数球菌如溶血性链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、脑膜炎球菌、淋球菌对本品高度敏感。

革兰阳性杆菌中的炭疽杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌及白喉杆菌均对本品极为敏感。

但对病毒、衣原体、支原体、原虫等均无效。

常用天然青霉素为青霉素G（PenicillinG,苄青霉素），为有机酸，难溶于水，现主要用其钠盐，其晶粉在室温中稳定，可保存数年，易溶于水，但水溶液在室温中极不稳定，20℃放置24小时后抗菌活性迅速下降，且易产生具有抗原性的降解产物，故必须现配现用。

本药不耐酸、碱、醇、重金属离子及氧化剂，口服易被胃酸和消化酶破坏，常规为肌内注射和静脉滴注，应单独用药。

体内分布广，可达胆汁和胎儿循环中；脑脊液中浓度低。

大部分以原形由肾小管分泌排出。

tl／2为0.5-1.0小时，有效血药浓度维持4～6小时，为保证疗效常每日每6~8小时给药一次。

为克服天然青霉素某些的不足，在主核6-APA加上不同的侧链可获得一系列具有耐酸、耐酶，广谱、抗铜绿假单胞菌等特点的半合成青霉素。

但均与青霉素G之间有交叉过敏性，用药前均需先做皮试，阴性者才能使用。

临床常用半合成青霉素类药的特点及用途见表16-2。

表16-2常用半合成青霉素类药的特点及用

常用药物

特点及用途

耐酸青霉素类

青霉素V（penicillinV）

抗菌谱与青霉素G相似，抗菌活性较弱；

不耐β-内酰胺酶

耐酸，口服吸收好；

仅用于革兰阳性球菌引起的轻度感染。

耐酸青霉素类

苯唑西林（Oxacillin）

氯唑西林（Cloxacillin）

氟氯西林（Flucloxacillin）

抗菌谱与青霉素G相似，抗菌活性较弱；

耐β-内酰胺酶，对产酶的金葡菌作用强；

耐酸，可口服,食物会影响吸收；

主要用于耐青霉素G的金葡菌感染。

广谱青霉素类

氨苄西林（Ampicillin）

阿莫西林（Amoxicillin）

对革兰阳性菌的作用不及青霉素G，对革兰阴性杆菌作用较强，如伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等，对铜绿假单胞菌无效；

耐酸可口服，但吸收不完全，严重感染仍需注射给药：

不耐β-内酰胺酶；

用于各种敏感革兰阴性菌所致的全身感染，严重患者应联合应用氨基糖苷类抗生素。

抗铜绿假单胞菌青霉素类

羧苄西林（Carbenicillin）

哌拉西林（Piperacillin）

阿洛西林（Azlocillin）

美洛西林（Mezlocillin）

呋布西林（furbucillin）

抗菌谱广，抗菌作用强；

对革兰阴性菌，尤其对铜绿假单胞菌有强大抗菌作用，对革兰阳性菌作用不及青霉素G；哌拉西林作用较强，对多种厌氧菌有效；

不耐酸、不耐β-内酰胺酶；

用于各种敏感革兰阴性菌所致的严重感染，患者应联合应用氨基糖苷类抗生素。

抗革兰阴性杆菌青霉素

美西林（Mecillinam）

替莫西林（Temocillin）

抗菌谱窄，对抗革兰阴性菌作用强，对抗革兰阳性菌作用弱，主要用于肠杆菌属、流感杆菌、肺炎克雷白杆菌等引起的肠道、泌尿道、呼吸道感染。

某些对头孢第三代耐药的革兰阴性菌对替莫西林也敏感。

对铜绿假单胞菌无效。

青霉素的主要是过敏反应，发率可达20％，轻者表现为荨麻疹、皮炎、药热、血管神经性水肿等，严重者可致过敏性休克，表现为呼吸困难、胸闷、面色苍白、发绀、出冷汗、脉搏细弱、血压下降、昏迷、惊厥等。

如不及时抢救，可出现呼吸和循环衰竭而危及生命。

2．头孢菌素类头孢菌素类抗生素是在头孢菌素的母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）上接不同侧链得到的一系列半合成抗生素，其化学结构中均含有与青霉素类相同的β-内酰胺环。

（1）分类依据研制应用的顺序和抗菌特点，以“代”分类。

现已有4代头孢菌素用于临床，前3代较为常用。

常用头孢菌素药的特点及用途见表16-3。

表16-3常用头孢菌素药的特点及用途

常用药物

特点及用途

第一代

头孢氨苄（cefalexin）

头孢羟氨苄（cefadroxil）

头孢唑啉（cefazolin）

头孢拉定（cefradine）

对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌作用弱；

对铜绿假单胞菌、厌氧菌无效；

对青霉素酶稳定，对革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶不稳定；

有肾毒性，头孢拉定较轻，但可致药物性血尿；

主要用于耐青霉素G金葡菌及其他敏感菌所致的轻、中度呼吸道及软组织、尿路感染等

第二代

头孢克洛（cefaclor）

头孢呋辛（cefuroxime）

头孢尼西（cefonicid）

对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强；

部分对厌氧菌有一定作用，对铜绿假单胞菌无效；

肾毒性较小；

主要用于革兰阴性杆菌所致的呼吸道、胆道、尿路和其他组织、器官的感染；

第三代

头孢噻肟（cefotaxime）

头孢他啶（cefiahdime）

头孢曲松（ceftriaxone）

头孢哌酮（cefoperazone）

对革兰阳性