高血压管理工作计划Word格式.docx

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　　四、糖尿病管理工作目标

　　1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

　　2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率达到1%；

　　3、发现并登记高危人群10名，每年至少免费测1次血糖的比例达60%；

　　4、高危人群防治知识知晓率达60%；

　　5、对高危人群和普通人群进行健康教育要有记录和健康评价。

　　五、实施计划

　　建立慢性病络直报系统和工作制度。

对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行络直报。

建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理。

　　1、高血压、糖尿病的检出。

　　社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务站的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

　　2、高血压。

糖尿病患者的登记。

　　高血压、糖尿病患者所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

　　3、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的高血压，糖尿病患者收集详细的病史，进行必要地体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务我站继续治疗，随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

　　4、糖尿病患者的随访管理和转诊。

　　对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。

对糖尿病患者实行药物治疗和飞药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务站继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

　　（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

　　1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

　　按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

　　2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。

　　对并高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式指导，定期测量血压、血糖。

　　（四）、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

　　1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压，糖尿病防治知识宣传单。

通过医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、利用社区居民活动室等居民比较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

　　4、在社区开展测血糖并免费测血压活动。

高血压管理工作计划2

　　2型糖尿病是一种慢性疾病，现已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大传染性疾病，对社会和经济带来沉重负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。

在我国现有糖尿病患者超过4千万，居世界第2。

卫生部、财政部、人口计生委联合印发了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，为贯彻落实，切实加强分类指导，搞好我院基本公共卫生服务，现提出如下工作计划。

　　一、总体要求

　　在全院内开展学习由卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，并针对本辖区内35岁及以上2型糖尿病患者开展学习“2型糖尿病注意事项”并登记随访服务登记表。

　　二、措施

（一）2型糖尿病筛查。

对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、每年要提供至少4次面对面的随访。

　　随访内容包括：

　　1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危机症状。

　　2、若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

　　3、测量体重。

　　4、询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。

　　5、了解患者服药情况。

　　三、2型糖尿病患者每年应至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

　　内容包括血压，体重，空腹血糖，一般体格检查和视力，听力，活动能力，足背动脉搏动检查。

　　四、服务要求

　　1、通过门诊服务途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握本辖区内居民2型糖尿病的患病情况。

　　2、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。

　　3、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

高血压管理工作计划3

　　为了落实县、乡两级基本公共卫生服务工作会议精神，扎实做好我村高血压管理防治工作。

结合我村实际情况，特制定本计划：

（一）、任务目标

　　1、执行35岁以上农村居民首诊测血压制度；

根据基本公共卫生服务规范和相关工作要求按时为高血压患者适时进行血压测量。

　　2、对新发现的高血压病人及时建立规范完整的档案资料，使建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。

　　3、对35岁以上居民高血压发现登记率不低于90%。

　　4、高血压的上报资料准确、完整、及时。

（二）具体措施

　　1、分工合作，专人负责我村高血压患者的随访工作。

　　2、发现疑似和确诊的高血压患者及时纳入慢性病管理。

　　3、认真开展首诊测血压及筛查工作

　　4、准确掌握本村高血压管理人数，及时建立规范完整的档案信息记录和做好专档数据登记更新工作，定期随访，每年随访四次。

　　5、按要求对重点人群督导访视，并有记录。

　　6、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作的相关原始资料统计成报表，按时上报。

　　7、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康教育及健康促进工作。

高血压管理工作计划4

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏接关系到慢性病防治的效果。

我中心充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据>

要求，特制定高血压慢性病防治工作计划。

　　1.通过实施国家基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居__的高血压等慢性病及相关危险因素实施预措施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。

　　2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上;

对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上;

对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达60%;

以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到40%以上。

　　二、主要措施

（一）高血压患者管理

　　根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

　　1.高血压患者筛查途径为：

对35岁及以上辖区居__每年首诊测血压;

居__诊疗过程测量血压;

健康体检及高危人群筛查中测量血压;

通过宣传教育让患者主动与我中心联系;

居__健康档案建立过程中询问等。

　　2.建立高血压患者健康档案。

建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居__健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。

加强我中心对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到高血压登记规范要求。

在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3.高血压患者管理。

对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　4.高血压患者健康检查。

高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居__高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

高血压管理工作计划5

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。

我院充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。

根据浙江省基本公共卫生服务规范要求，特制定今年高血压慢性病防治工作计划。

　　1.通过实施浙江省基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居

　　民的高血压等慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。

　　2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上；

对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上；

对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达100%；

以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到90%以上。

对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压；

居民诊疗过程测量血压；

健康体检及高危人群筛查中测量血压；

通过宣传教育让患者主动与我院联系；

居民健康档案建立过程中询问等。

建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。

加强我院对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到我市高血压登记规范要求。

　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

高血压管理工作计划6

　　我乡总人口数为13250人，35岁及以上人口为7986人，占全乡总人口数的60.27%，其中高血压患者应有2625例，占全乡总人口数的万分之两千。

因此，慢性病的防治尤为重要。

因为慢性病防治工作开展的比较晚，各种业务资料不够健全，所以在过去的一年里，我院规范管理高血压患者只有266例，较去年相比，今年应对去年的患者和新增病例进行规范管理，做到每季度进行随访，及时了解病人的病情变化、服药情况及监测血压。

结合我乡实际情况，以确保人民群众的健康为目的，现拟定我院20__年高血压患者管理工作计划如下：

　　一、工作目标：

　　建立健全符合我乡经济社会发展水平的全乡慢性病管理系统，按照实施基本公共卫生服务，对高血压病患者的管理项目，建立我乡居民的慢性病及相关因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病等慢性病。

　　二、高血压患者的管理：

　　根据《高血压患者管理服务规范》对辖区35岁及以上高血压者进行管理。

　　1、高血压患者筛查途径为：

对我乡35岁以上居民首诊测血压；

居民诊疗过程中测血压，健康体检及高危人群筛查中测量血压；

通过宣传教育让患者主动与乡村医生或医院联系；

　　2、建立高血压患者健康档案。

建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等。

按相关信息与活动记录在健康档案中进行登记。

实现档案的规范化管理，加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化。

达到全国高血压登记规范要求。

在区疾控中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估。

上报到期疾病预防控制中心，在对高血压患者实施健康管理过程中要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3、高血压患者的管理。

对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访。

每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估。

开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　4、高血压患者健康体检。

高血压患者每年至少进行一次健康体检，可与随访相结合，内容包括：

血压、体重、随机血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

65岁及以上老人建议增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功、肾功、胸部x片。

B超，认知功能和情感状态的初筛检查。

　　以上是我院20__年高血压管理的工作的初步计划，根据工作所需，在以后的工作中不断完善改进。

高血压管理工作计划7

　　1、通过实施基本公共卫生服务高血压病患者管理项目，对城乡居__的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病等慢性病。

　　2、建立高血压病患者的'

健康档案。

　　二、主要任务

（一）、高血压病患者的管理

　　1、高血压病的检出

　　根据《城乡居__健康健康档案管理服务规范》，利用建立社区居__健康档案、健康体检、我院的诊疗服务、社区免费测血压、主动检测、首次测血压等方式发现高血压病患者。

2、高血压病患者的登记

　　将检出的高血压病患者以及我市慢病报告络所报告的属于本社区的高血压病患者，建立高血压病患者管理花名册并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

　　3、高血压患者的随访管理和转诊

　　对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治指南》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，随访采用门诊随访、下乡家庭随访、村医协助随访等多种方式，对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《城乡居__健康健康档案管理服务规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回继续治疗、随访。

（二）、高血压病高危人群的健康指导和干预

　　对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压。

　　（三）、社区一般人群的健康促进

　　根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压病的发生。

　　1、在社区建立高血压防治知识宣传橱窗，制作高血压病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

　　2、在社区举办高血压病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

　　3、利用社区居__活动室等居__较集中的地方作为高血压防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

　　4、在社区开展免费测血压活动。

高血压管理工作计划8

　　随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率，致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，高血压的防治显得尤为重要，我们将对本年的高血压防治特制定以下计划：

　　一、主要目标

　　1、建立健全符合我区经济社会发展水平的慢性病管理系统，通过实施基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居民的高血压及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压等疾病。

　　2、对明确诊断的高血压主要慢性疾病城市建档率达100%以上，农村达100%以上；

对明确诊断的高血压主要慢性疾病健康体检率达到100%以上；

对明确诊断的高血压主要慢性疾病农村管理率达到100%以上，城市管理率达到100%以上。

对35岁及以上居民每年首诊测血压；

通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；

加强城乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。

在我县疾病预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到县疾病预防控制中心。

在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

　　3、高血压患者管理。

对确诊的高血压患者，我院每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

　　4、高血压患者健康检查。

高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖（指血）测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

还可以增加血常规、尿常规、血脂、心电图、肝功能、胸部X片、Ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查。

高血压管理工作计划9

　　为建立健全符合我院辖区经济社会发展水平的高血压病管理系统，对我院辖区居__的高血压病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及皋兰县卫生局关于高血压患者健康管理服务规范的要求，结合我院实际情况，制定本年度工作计划。

（一）总目标：

　　通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对各村居__的高血压病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病。

（二）年度目标：

　　1、开展高血压病人的管理工作，对高血压病人建档率≥100%，管理率≥100%。

　　2、高血压病人规范管理率达90%。

　　二、高血压患者管理

　　早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

　　1、高血压患者发现

　　发现途径：

（1）机会性筛查

　　就医：

在镇卫生院、各村卫生室医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

　　血压测量点：

如在镇卫生院的医疗点、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出机会。

（2）重点人群筛查

　　开展35岁及以上居__首诊测血压;

　　高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

　　（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

　　（4）健康体检，在居__健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

　　（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

　　2、高血压患者的规范管理

　　对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居__健康档案，按照《中国高血压防治指南（20__年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。

村医师每年要提供

　　至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录;

认真填写居__健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。

建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

　　3、高血压患者的干预

（1）健康教育：

广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人__群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注;

（2）饮食干预：

控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等;

　　（3）体力活动：

重视运动形式和运动量，适量运动;

以各行政村为单位结合全__健康生活方式行动开展多种形式的活