医院护理质量管理制度.docx

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医院护理质量管理制度

护理质量管理制度

护理质量管理委员会章程

第一章总则

第一条为加强对我院护理质量的控制，不断提高护理服务质量，确保护理安

全，根据《护士条例》及上级有关规定，结合我院实际，特制定本章程。

第二条本委员会在分管院长领导下，负责全院护理质量管理目标及各项护理

质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。

第二章组织

第三条本委员会由分管院长、护理部主任、副主任及护士长等组成。

第四条本委员会设主任委员1人，副主任委员1人，委员若干人。

第三章职责

第五条本委员会主要职责

1.负责制定全年护理质量工作计划；

2.负责完善护理质量组织架构体系；

3.负责医院各护理岗位的质量控制和质量监督；

4.讨论制定并不断完善护理工作制度、护理工作质量标准、护理质量考核评价标准并建立质量可追溯机制；

5.完善基本护理常规和护理技术操作规程；

6.开展全院护理质量与安全教育，提高护理人员的质量与安全意识，对全院护理质量实行目标管理责任制并将责任落实到科室和个人；

7.负责制定、修改和完善医院护理质量管理方案和护理质量持续改进方案。

负责检查落实护理质量管理的执行情况，定期进行护理质量检查和评比；

8.对护理质量实施检查和考核，对检查结果及时分析、评价、反馈，并提出整改措施，确保护理质量持续改进；9.对全院护理安全实施监控，每季度对护理不良事件、护理缺陷进行分析，及时发现护理工作流程中的不足，

提出整改意见，并制定确保护理安全的相关制度和措施。

第四章制度

第六条组织护理人员进行护理质量持续改进和评价，严格执行各项护理工作制度和护理技术操作规范。

护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。

第八条建立例会制度，每季度至少召开一次会议。

第九条例会内容：

分析总结阶段性护理质量情况，针对存在问题提出改进意见，研究部署下一阶段全院护理质量工作任务。

第十条每次会议均应做好记录。

护理质量管理制度

1.医院成立由护理部主任、副主任和部分护士长等组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。

2.护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。

（1）病区护理质量管理组：

由3人组成，病区护士长参加并负责。

按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量问题进行分析，制定改进措施。

检查有记录并及时反馈，每月将护理质量月报表报上一级质控组织。

（2）护理部质量控制组：

由部分护士长组成，护理部主任或副主任每月参加检查，每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性地对各病区的护理工作进行检查评价，及时研究、分析、解决检查中发现的问题。

每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，并限期整改。

3.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实行护理质量的持续改进。

4.各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月28日以前报上一级质控组，上一级质控组负责签阅意见。

5.护理部汇报全院护理质量控制与管理情况，每月召开一次护士长例会，进行护理质量分析；每季度召开一次护理管理质量委员会会议，讨论本季度护理质量存在的主要问题，并提出改进措施；每年进行护理控制与管理总结，并向全院护理人员通报。

6.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容。

7.护理质量督检时间要求：

①护理部每月全院护理质量检查1次；

②护理部每月参加院级行政查房4次；

③护理部每年对全院护理人员技术操作考核2次；

④护理部每年对全院护理人员理论考试2次；

⑤护理部每月进行业务查房1次；

⑥护士长每月质量自检4次；

⑦护士长每月对护理人员技术操作、规章制度考核1次；

⑧护士长每月进行业务查房1次；

⑨护士长每周对设备、器械、急救物（药）品完好状态检查1次；

护理质量考核评价制度

1.健全护理质量控制网络组织，定期开展活动。

2.科室护理质控小组定期对本护理单元进行质量检查，每周全覆盖，有汇总、评价、反馈和改进措施。

3.护士长每周进行1次护理质量检查，每月进行质量分析。

4.护理部各质控组每月对全院护理单元质控一次并有记录。

5.护理部每月进行一次护理质量全面检查，对质量检查中发现的问题，在护士长会议上进行分析、评价，并提出整改措施。

6.按照年度计划对全院护理人员护理技术操作和“三基”理论进行考核。

护理质量可追溯制度

为进一步加强护理质量管理，保障患者安全，根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》等规定，特制定本制度。

1.护理质量管理委员会、护理质量管理小组、科室质控小组必须高度重视护理质量工作，做到分工明确，专人负责。

护理部主任和护士长为第一责任人，定期检查、督促落实。

2.护理质量管理小组在护理质量管理委员会的组织领导下，积极开展工作，按计划进行督查，并将问题以二联单形式反馈（第一联交护理部，第二联交科室护士长）。

3.科室对存在的质量问题，应从管理角度和责任人角度客观地进行追溯，及时组织讨论分析，查找原因，制定切实可行的整改措施并积极改进。

责任追溯过程中，对责任人不按规定、原则、标准、流程和职责开展工作的，按绩效考核方案进行考核，同时加强对责任人的培训和再考核。

4.各科室整改后应在1周内向护理质量管理委员会申请复查，护理质量管理委员会接申请后在24小时内（如遇节假日，则在节假日后的第一个工作日）做出应答，派出相应人员复查，并在原二联单上填写复查结论。

5.对个别科室反复存在的质量问题，经护理质量管理委员会多次督促整改无果，按医院相关规定进行严肃处理。

责任制整体护理管理制度

1.全体护理人员树立以“患者为中心”的服务理念，全面实施责任制整体护理，责任制整体护理覆盖率100%。

2.护理单元实行护士长—责任组长—责任护士三级管理，根据《医院护理人员分层使用与管理办法》对护士进行分层管理，工作职责明确，不断完善、修订工作流程和质量标准，达到质量持续改进的目的。

3.护士配置合理，床护比达到国家标准，危重、一级护理患者数量较多的病区适当增加护士，并设有机动护士。

4.护理排班体现分组包干制，至少2个责任分组，每名责任护士均负责一定数量的患者，责任护士分管患者人数不超过8个。

5.根据《综合医院分级护理指导原则》细化分级护理标准和内涵，落实患者基础护理、病情观察、治疗用药、专科护理、沟通交流、健康教育、心理护理等，不依赖患者家属护理患者，为患者提供连续、无缝隙护理服务，分级护理合格率≥95%。

6.责任护士每天评估患者，掌握分管患者的诊疗护理信息，做到“九知道”，主动巡视病房，减少呼叫器次数。

护士长每天评估重点患者，落实好查房制度，做到“四看五查一巡视”。

7.加强患者安全管理，主动报告护理不良事件与缺陷，对有压疮、跌倒/坠床、导管滑脱、心理异常等高危风险的患者每班进行评估并记录，予以警示标识，采取有效防范措施，降低不良事件发生率。

8.文书书写规范，入院评估及时、准确，护理记录客观、真实、及时、完整，字迹清晰。

护士长每日审查护理文书书写情况，对出院病历进行终末质量审查并签名。

9.病区环境安静、安全、整洁、有序，严格落实《陪护、探视管理规定》，护士熟知病区停水、停电、火灾等紧急意外事件处理预案。

10.护士长定期主动征求患者意见和建议，对患者提出的问题积极予以改进，保证患者对护理服务满意率≥95%。

11.定期对护理人员进行责任制护理方法培训与考核，提高护士对责任制整体护理理念、实施方法、质量标准的理解与执行力。

12.病区质量控制小组要将责任制护理落实情况作为质控重点，每月召开质量分析会，针对存在的问题提出改进措施并记录，不断提高护理质量。

13.各病区不断修订完善疾病护理常规、专科护理技术规范与质量标准，规范护士行为，提高业务水平，使患者得到高质量的护理服务。

15.根据护理工作质和量、技术难度、患者满意度、出勤天数等综合要素考评护士，并与奖金分配、奖励评优、学习进修等结合，体现多劳多得、优绩优酬的原则。

16.护理部根据责任制护理开展情况、患者满意度、实时质量监控及护理工作量等进行量化综合排名，每季度评选优质护理服务先进病区，授予流动红旗，并作为“评先评优”的主要依据。

护理会诊制度

1.在护理工作中遇到疑难、危重病例及跨病区、多专科，本科室难以解决的护理问题时，可邀请他科或多科相关人员进行护理会诊。

2.申请科室应认真填写会诊单，填写患者的主要病史、原有护理问题、护理措施及效果、会诊目的要求等，简明扼要，以供会诊者参考。

3.会诊形式及要求：

（1）科间护理会诊：

由病区护士长提出，责任护士填写《护理会诊单》，应邀科室应派专科护士或主管护师以上职称人员前往，一般应在24小时内完成护理会诊，并将会诊意见向病区护士长或当班护士交代，必要时，记录在护理病历中。

同时，上报科护士长。

（2）全院护理会诊：

疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报科护士长，由护理部确定护理会诊的时间并通知有关科室参加。

（3）院外会诊：

由申请病区护士长填写护理会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。

4.护理会诊通常按上述形式进行，如遇有紧急情况，需要相关科室或有关部门解决时，可电话邀请，应邀会诊科室人员应立即赶到现场进行指导，同时报告护理部总值班，迅速进行人员和监护设备的协调。

会诊结束，及时填写会诊单。

重点环节护理管理制度

1.重点环节包括以下内容：

（1）重点环节：

病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。

（2）重点时段：

晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

（3）重点病人：

疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。

（4）重点员工：

护理骨干、新护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。

2.落实组织管理：

护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人才，对重点时段的工作、人员、工作衔接要有明确具体的要求，并在排班中体现。

3.落实制度：

严格执行各项医疗护理制度、护理操作规程。

4.落实措施：

病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体

有效的护理管理措施，保证病人的护理安全。

5.落实人力：

根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。

6.控制重点员工：

工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。

医疗文件管理制度

医疗文件是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，是医疗教学科研积累的有价值的原始资料，它不仅是卫生机关的统计材料，也是检查医疗护理质量的重要依据和法律依据，因此必须加强管理。

1.由病房护士长负责管理,护士长不在时，由办公班护士负责管理。

各班护理人员均需按管理要求执行。

2.住院期间的医疗文件要求定点有数，病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

3.病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。

4.病人或其家属需复印病历时，护理人员要立即报告医生，按医院规定执行。

5.病人出院或死亡之后，病历须按规定排列整齐，由病案室负责管理。

6.病房交班报告本需按要求记录，全部用完后必须妥善保存，以备查阅，其他护理记录按要求书写并保存。

7.护士长定期查阅体温单、护理记录单等书写是否符合要求。

8.体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理单、入院护理评估单随病例归档，由病案室统一保存。

护理查房制度

1.查房形式可分为：

行政、业务查房、个案查房、危重病人护理查房及教学查房等。

2.护理部根据医院实际工作情况，制定各级护理查房的时间、次数。

行政查房每月四次，业务查房每月一次，个案查房每季度一次，危重病人