临床常用到的十八个护理诊断Word格式.docx
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（2）慢性消耗性疾病；
（3）长期卧床；
（4）工作、生活负荷过重；
（5）药物影响。
五、有感染的危险
个体处于易受病原体侵犯的危险状态
诊断依据有下述危险因素存在：
（1）第一道防线不完善，如皮肤损害、组织损伤、体液失衡、纤毛运动减弱、肠蠕动异常；
（2）第二道防线不完善，如炎症反应受抑制、白细胞减少、红细胞减少；
（3）免疫抑制、免疫缺陷、获得性免疫缺陷；
（4）营养不良；
（5）慢性疾病；
（6）创伤性检查或治疗；
（7）药物因素；
（8）预防知识缺乏。
同诊断中危险因素。
六、恐惧
（fear）
一种被证实与有明确来源的危险刺激的恐惧感。
（1）明确的恐惧对象；
（2）惧怕、忧虑和不安的感觉；
（3）逃避或失去控制行为的能力；
（4）攻击行为、退缩行为、强迫行为；
（5）心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。
（1）躯体部分残缺或失去功能；
（2）疾病晚期或濒临死亡；
（3）环境因素；
（4）心理因素。
七、生活自理缺陷
（一）沐浴或卫生自理缺陷
（二）穿着或修饰自理缺陷
（三）入厕自理缺陷
（四）生活自理缺陷
个体处于自己进行或完成沐浴或卫生活动的能力受损的状态。
（1）不能清洗身体或身体的一些部分；
（2）不能得到水；
（3）不能调节温度和水的流量。
（1）活动无耐力，体力和耐受性下降；
（2）神经肌肉受损；
（3）肌肉骨骼受损；
（4）疼痛不适；
（5）感知或认知受损；
（6）严重焦虑、抑郁。
个体处于自己进行或完成穿衣或修饰活动的能力受损的状态。
（1）穿上或脱去必要的衣服的能力受损；
（2）取得衣服或更换衣服的附件的能力受损；
（3）系紧衣服的能力受损；
（4）不能将自己的仪表保持在满意的程度。
同上
个体处于进入厕所或完成入厕活动的能力受损的状态。
（1）不能走向厕所或便桶；
（2）不能坐上便桶或从便桶上站起；
（3）入厕时不能松解衣服；
（4）不能进行必要的入厕卫生，不能冲洗厕所或便桶。
（1）同上；
（2）移动能力受损；
（3）可活动状态受损。
（四）进食自理缺陷
个体处于自己进行或完成进食活动的能力受损的状态。
不能自己将食物从容器中送入口中。
同上。
八、营养失调：
高于机体需要量
个体处于营养物质的摄入量超过机体代谢需要量的状态。
（1）体重超过正常的10%，甚者体重超过正常的20%；
（2）三头肌皮肤折叠厚度，男性超过15mm、女性超过25mm；
（3）静坐的生活方式；
（4）不良的饮食习惯，如喜爱吃零食、在进行其他活动时进食、集中在晚上进食等；
（5）受外界因素影响而出现进食反应，如社交场合；
（6）非饥饿的内在因素反应是进食，如焦虑、孤独时。
（1）缺乏基本的营养知识；
（2）不良的饮食习惯；
（3）饱餐的习惯；
（4）将进食作为应对机制；
（5）活动量少；
（6）代谢紊乱；
（7）药物副作用是食欲亢进。
低于机体需要量
个体处于摄入的营养物质不足以满足机体需要量的状态。
（1）体重较正常下降20%或更多；
（2）每日摄入营养量低于每日需要量；
（3）个体有引起摄入不足的因素存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厌食、味觉障碍、口腔炎症、溃疡、腹痛、腹胀、腹泻；
（4）个体有营养缺乏表现，如眼结合膜和粘摸苍白，肌张力减弱，头发脱落，血管脆性增加等。
（1）摄入食物困难；
（2）消化食物困难；
（3）营养物质吸收障碍；
（4）代谢需要量增多；
（5）不能获得充足的食物；
（6）厌食或食欲减退；
（7）缺乏饮食知识；
（8）节食减肥过度；
（9）呕吐、腹泻；
（10）异食癖。
九、体温过高（hyperthermia）
个体的体温高于正常体温范围的状态。
（1）体温高于正常范围；
（2）皮肤温热、发红；
（3）心率增快、呼吸增快；
（4）痉挛或惊厥。
[1为必要依据]
（1）暴露在热的环境中；
（2）剧烈活动；
（3）药物或麻醉；
（4）衣着不当；
（5）代谢率增高；
（6）疾病或外伤；
（7）脱水；
（8）出汗能力减低或丧失。
十、清理呼吸道无效
个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。
（1）咳嗽无效或不咳嗽；
（2）无力排出呼吸道分泌物；
（3）肺部有啰音或痰鸣音；
（4）呼吸频率、深度异常；
（5）发绀。
（1）呼吸道感染，分泌物多而粘稠；
（2）支气管阻塞，如平滑肌痉挛、误吸异物、肿瘤；
（3）疼痛惧怕咳嗽；
（4）体质虚弱、疲乏而无力咳嗽；
（5）神经系统疾病致咳嗽反射减弱；
（6）药物（镇静剂、麻醉剂）影响抑制咳嗽反射；
（7）感知或认知障碍。
十一、睡眠型态紊乱
个体因睡眠时间和/或睡眠质量发生改变，而引起了不适或干扰了期望的生活方式。
（1）难以入眠和/或难以维持睡眠状态（早睡、睡眠中断）；
（2）主诉感到没有休息好；
（3）有行为表现，如易怒、不安、倦怠、无精打采、经常打呵欠、定向力差；
（4）有体症出现，如眼有黑圈、眼睑下垂、面无表情等。
（1）疾病因素，如心肺疾病致供氧不足，神经衰弱等；
（2）心理应激；
（3）工作、生活、学习负荷过重；
（4）环境改变；
（5）焦虑、恐惧。
十二、气体交换受损
个体处于在肺泡和肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的状态。
（1）呼吸困难，呈端坐呼吸、三点式呼吸（坐位、两手放在膝盖上、上身向前弯曲）、吹气样呼吸；
（2）低氧血症，高碳酸血症，氧饱和度降低；
（3）缺氧表现，疲乏无力、精神不振、嗜睡、烦躁不安、头痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、发绀、意识障碍等。
（1）肺部感染引起呼吸道分泌物多而粘稠，影响通气；
（2）呼吸道机械性梗阻；
（3）肺部病变广泛使用有效肺组织减少；
（4）肺弹性降低；
（5）肺表面活性物质减少；
（6）血红蛋白变性，携氧能力降低；
（7）供氧不足。
十三、有皮肤完整性受损的危险
个体的皮肤处于受损害的危险状态。
诊断依据
有下述危险因素存在：
（1）环境温度过高或过低；
（2）机械因素；
（3）化学因素；
（4）放射治疗；
（5）感觉障碍；
（6）躯体活动障碍；
（7）环境潮湿；
（8）大小便失禁；
（9）营养不良，消瘦或肥胖；
（10）血液循环不良；
（11）免疫因素；
（12）代谢因素；
（13）药物因素；
（14）年龄因素。
同诊断依据中的危险因素。
十四、便秘
个体处于正常排便习惯发生改变的状态，其特征为排便次数减少和/或排出干、硬的粪便。
（1）每周排便次数少于3次；
（2）排出干硬成型的粪便；
（3）排便时费力；
（4）肠蠕动减弱；
（5）直肠有压迫感、饱满感；
（6）腹部可触及硬块；
（7）肛诊是可触及粪块；
（8）其他，食欲减退、腹痛、背痛、头痛、日常生活受干扰、使用缓泻剂。
[1、2为必要依据]
（1）液体摄入量不足；
（2）饮食中缺乏粗纤维；
（3）活动量少；
（4）日常生活规律改变；
（5）药物影响（滥用缓泻剂或药物副作用）；
（6）害怕排便时疼痛（痔、肛裂）；
（7）妊娠；
（8）神经性疾病致感觉运动障碍；
（9）代谢障碍；
（10）应激事件致情绪不稳定。
十五、躯体移动障碍
个体处于独立移动躯体的能力受限的状态。
（1）不能有目的地在环境内移动，包括床上活动、移动和行走；
（2）移动受到强制性约束，如医嘱限制活动，因牵引或石膏固定而不能移动；
（3）肌肉萎缩或无力或控制能力下降；
（4）活动的范围受限；
（5）对试图移动犹豫不决；
（6）活动的协调功能障碍。
（1）肌力下降；
（2）疼痛；
（3）感知或认知受损；
（4）神经肌肉受损；
（5）肌肉骨骼损伤；
（6）严重的抑郁、焦虑。
十六、皮肤完整性受损
个体的皮肤处于受损的状态
（1）表皮破损；
（2）皮肤各层破损。
（1）疾病因素，如某些风湿性疾病、传染病、心力衰竭、肝肾功能衰竭、出血性疾病、营养不良、肥胖、水肿、脱水、皮肤病等；
（2）化学性损伤，如排泄物、分泌物、药物及其他有害物质；
（3）温度性损伤，如烫伤、烧伤、冻伤；
（4）机械性损伤，如挤压伤、牵拉伤、擦伤、刀割伤；
（5）放射性损伤，如接受放射治疗；
（6）医疗操作损伤，如手术切口、插管、穿刺等；
（7）其他损伤，如虫咬伤、电击伤、日光晒伤等；
（8）健康知识缺乏；
（9）年龄因素。
十七、有受伤的危险
个体的适应能力和防御能力降低，在与周围环境相互作用时，处于受到损伤的危险状态。
有下述危险因素存在：
（1）适应和调节功能降低，如感觉功能紊乱，效应器功能紊乱，神经功能紊乱；
（2）免疫功能异常；
（3）缺氧、营养不良、贫血；
（4）个体活动能力障碍；
（5）环境中有不安全因素存在；
（6）缺乏安全防护知识；
（7）药物影响；
（8）年龄因素。
同诊断依据中的危险因素
十八、潜在并发症
合作性问题
1.常用静脉输液的目的是什么？
答：
通过静脉输液补充液体，目的是：
补充水和电解质，维持酸碱平衡。
补充营养，供给热量，促进组织修复，获得正氮平衡。
输入药物，控制感染，治疗疾病。
增加血容量，维持血压，改善微循环。
2.静脉输液常用溶液有哪几类?
静脉输液常用溶液有4类：
晶体溶液、胶体溶液、利尿溶液和非肠道高营养液。
3.静脉输液晶体溶液包括哪几类溶液？
举例说明。
葡萄糖溶液：
10%葡萄糖溶液、5%葡萄糖溶液
碱性溶液：
5%碳酸氢钠、11.2%乳酸钠溶液
等渗电解质溶液：
0.9%氯化钠溶液、复方氯化钠溶液
高渗溶液：
20%甘露醇、25%山梨醇、20%-50%葡萄糖溶液
4.静脉输液胶体溶液包括哪几类？
右旋糖酐：
中分子有旋糖酐、低分子右旋糖酐
代血浆：
羟乙基淀粉、氧化聚明胶、聚乙稀吡咯酮
血浆制品：
5%白蛋白、血浆蛋白
5.颈外静脉输液的适应症是什么？
颈外静脉输液适用于：
1）长期输液、周围神经不宜穿刺者2）长期静脉内滴注高浓度或有刺激性的药物，或行静脉内高营养疗法3）周围循环衰竭的危重处于病人用来测量中心静脉压。
6.静脉输液中点滴系数的概念什么?
点滴系数的概念是指每毫升溶液的底数。
目前临床常用静脉输液中点滴数是20。
7.已知每分钟滴数与液体总量，怎样计算输液所需的时间？
输液时间（小时）=
8.已知液体总量与计划需要的用的时间，怎样计算每分钟滴数？
每分钟滴数=
9.静脉输液的途径及方法有哪些？
静脉输液途径有周围静脉输液、颈外静脉输液、锁骨下静脉输液、静脉切开输液。
方法有开放式输液法和密闭式输液法。
10.静脉切开的适应症是哪些？
静脉切开适用于抢救严重失血、休克、中毒和感染，而周围静脉穿刺困难和失败的病人，争取抢救时机，保证输液通畅。
11.静脉切开常选择哪些部位？
表浅静脉切开常选则足踝部大隐静脉，它位于下肢内踝隆突的前上方1厘米的地方。
12.静脉输液常见液体不滴的原因是什么?
静脉输液常见液体不滴的原因是针头滑出血管外、针头、面紧贴血管壁、压力过低、静脉痉挛。
13.常见的输液反应有哪些？
常见的输液反应有发热、急性肺水肿、静脉炎、空气栓塞。
14.惊醒肺水肿的常见原因是什么?
急性肺水肿的常见原因是由于输液速度过快，短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重引起再是病人有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。
15.输液反应中急性肺水肿的应急预案是什么?
1）在输液过程中，要密切观察病人情况，老人、儿童、心肺功能不良的病人尤其要注意滴注速度和输液量
2）出现症状，立即停止输液并通知医生，进行紧急处理。
如病情允许时病人可取端坐位，双腿下垂，减轻心脏负荷负担。
必要时进行四肢轮扎。
3）给与高流量氧气吸入，以提高肺泡内氧分压，改善低氧血症。
4）遵医嘱给予镇静剂，平喘、强心、利尿和扩血管药物，以舒张周围血管，减少回心血量，减轻心脏负担。
5）安慰病人，解除病人的紧张情绪。
16.急性肺水肿的症状是什么？
级心法肺水肿的症状是突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽。
咯粉红色泡沫样痰，严重时痰液可慈宁宫口，鼻涌出，听诊肺部布满湿罗音，心率快节律不齐。
17.静脉输液中空气栓塞的原因是什么？
原因是输液导管内空气未排尽，导管链接不紧，有漏气；
再是给予加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。
18.发生空气栓塞的血液动力学原理是什么?
发生空气栓塞是由于进入静脉的空气形成气栓，随血流首先被带到右心房，然后进入右心室，如空气量少，则被右心室随血液压入肺动脉并分散到小动脉内，最后经毛细血管吸收，损害小；
如空气量大，空气在偶心事阻塞肺动脉入口，使特别血液不能进入费内，气体交换发生障碍，引起机体严重缺氧而立即死亡。
19.空气栓塞的症状是什么？
病人可感到异常不适或胸骨后疼痛，随之出现呼吸困难和严重发绀，有濒死感，听诊心前区闻及响亮的、持续的水泡声，心电图呈现心肌缺血和机型肺源性心脏病的改变。
20.空气栓塞的应急预案什么？
输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。
输液过程中加强巡视，输液中及时更换输液瓶；
输液完毕及时拔针；
加压输液时应有专人守护。
发生栓塞立即让病人取左侧卧位并头低脚高，以便气体能浮向右心室尖部，避开动脉入口，随着心脏舒缩，将空气混成泡沫被吸收；
同时搞流量氧气吸入，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态；
严密观察病人病情变化，如有异常及时对症处理。
21.输液微粒污染的概念什么？
输液微粒污染是指在输液过程中，将树叶微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。
22.血液制品包含多少种类？
及其特点。
血液制品分成：
全血、成分血、其他血液制品。
全血分为：
1）新鲜血、库存三天以内的血，特点是基本上保留了血液中原有的成分2）库存血：
仅保留了红细胞及血浆蛋白，在4度的冰箱中冷藏可保存2-3周。
成分血分为：
血浆、红细胞浓缩悬液、血小板浓缩悬液，各种凝血制剂，其他血液制品分为：
白蛋白液、纤维蛋白原、抗血友病球蛋白浓缩剂。
23.成分血具有哪些特点？
成分血具有4个有点：
1）纯度高，体积小，比全血疗效好，副反应少。
2）成分血稳定性好，便于保存和运输3）成分血比全血含钾、氨、和枸橼酸盐都低，故更适合心、肝、肾功能不全的病人。
4）成分血一血多用，达到节约用血、有针对性使用的目的。
24.交叉相容实验的概念是什么?
为了保证输血安全，即使是同型血在输血前应作交叉相容实验。
将供血者的血细胞与受血者的血清，再将供血者的血清与受血者的血者的血细胞作交叉相容实验，双向均无凝集是方可输入。
临床上以输同型血为原则。
25.静脉输血的临床意义是什么？
临床意义是1）补充血容量，改善循环能力2）z增加血红蛋白，促进携氧功能。
3）输入新鲜血可以补充抗体，增加机体抵抗力。
4）增加蛋白质，纠正低蛋白血症。
5）输入新鲜血可以补充凝血因子。
6）输入可以兴奋骨髓及网状内皮系统，增强造血功能。
26.输血前应做好哪些准备工作？
1）采集血样进行血型鉴定，交叉配合实验
2）病房护士与血库人员共同做好三查、八对。
“三查”即查血的有效期。
血的质量、和输血装置是否完好；
“八对”即对姓名、床号、住院号、和血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。
查给血者的姓名、血型、血袋号、血量、交叉配合试验结果。
3）血液要现取现用，一般在取回30分钟内进行，以免放置时间过长，取血过程中避免震荡，以免红细胞破坏。
4）输血前，须与另一护士再次进行核对，确定无误后方可输入。
27.安全用血中三查、八对的内容是什么？
三查：
即查血的有效期。
血的质量和输血装置是否完好；
八对：
即对姓名、姓名、床号、住院号、血瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。
28.输两袋血之前时如何处理？
每两袋血之前用生理盐水冲洗后再换一袋。
29.输血发热反应的原因是什么？
1）致热源：
保养液、输血用具被致热源污染。
2）违反无菌操作原则，造成污染。
3）多次输血后，受血者血液中产生抗体而引起发热。
30.发生溶血反应的原因是什么？
1）输入异型血；
2）输血前红细胞已破坏；
3）RH因子所致溶血。
31.发生溶血反应后，余血如何处理？
立即将余血连同输血器送血库，必要时重新采集血样进行血型鉴定和交叉配合试验。
32.常见的输血反应有多少种？
常见的输血反应有：
发热反应、过敏反应、溶血反应、大量输血后反应。
33.输血出现发热反应如何处理？
1）暂停输入血液，给与生理盐水滴注，维持静脉通路
2）对症处理，如病人畏寒、寒战时给予保暖，高热时给予物理降温或遵医嘱用药物降温。
34.输血出现过敏反应如何处理？
1）轻者减慢输液速度，严密观察病情变化，严重者立即停止输血。
2）出现呼吸困难，给予氧气吸入；
喉头水肿严重者立即行气管切开；
出现过敏性休克时，给予抗休克治疗。
3）根据医嘱给予0.1%盐酸肾上腺素0.5ML皮下注射或用抗过敏药物治疗。
35.溶血反应的临床表现是什么？
溶血反应的临床变现时恶心、呕吐、面部潮红、胸腰背部剧烈疼痛、四肢麻木、高热、寒战、血红蛋白尿，严重者呼吸困难、发绀、血压下降、休克甚至死亡。
36.溶血反应的临床病理变现是什么？
第一阶段：
大量红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷。
第二阶段：
由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疸和血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、急促和血压下降等症状。
第三阶段由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇到酸性物体变成结晶体，致使肾小管阻塞；
又因血红蛋白的分解物产使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落也可导致肾小管阻塞，病人出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死亡。
37.溶血反应的概念是什么？
分为几种？
溶血反应的概念是指输入的红细胞或受血者的红细胞发生异常破坏，而引起的一系列临床症状。
分为两种：
血管内溶血和血管外溶血。
38.溶血反应的应急预案是什么？
1）立即停止输血并通知医生，保留血瓶。
必要时重新采集血样进行血型鉴定和交叉配合试验结果，安慰病人缓解恐惧和焦虑。
2）维持静脉通路，以备抢救时用药。
3）口服或静脉滴注碳酸氢钠，碱化尿液，防止肾血管痉挛，保护肾脏。
4）密切观察病情变化，认真记录护理记录单，对无尿或少尿，按急性肾功能衰竭护理，出现休克症状时立即配合抗休克治疗。
39.大量输血后反应包含哪些反应？
大量输血后反应包含循环负荷过重、初学倾向、枸橼酸中毒反应。
40自体输血有几种形式?
共有三种。
术前渔村自体血、术前稀释血液回输、术中失血回输。
41.急性肺水肿病人乙醇湿化氧气的原理是什么？
急性肺水肿病人用20%-30%乙醇湿化氧气，可以降低泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂弥散，改善气体交换，减轻缺氧症状。
【病情观察及危重病人的抢救和护理】
42.中枢性呕吐的特征是什么？
常见于哪些疾病？
特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑水肿、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人。
43.消化道疾病所致呕吐的特征是什么?
其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现治病菌且呕吐后可缓解不适感。
44.如何判断呕吐物的形状?
一般呕吐物含有消化液及食物，偶尔有呕吐寄生虫者幽门梗阻时，呕吐物常为宿食；
高位小肠梗阻者，呕吐物常伴胆汁；
霍乱、副霍乱病人的呕吐物为米泔水样。
45.什么是一时障碍？
是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。
一般可分为：
嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
昏迷时最严重的意识障碍按其程度可分为浅昏迷和深昏迷。
46.对意识状态如何观察？
对意识状态的观察，应根据病人的语言反应，了解其思维、反应、情绪活动、定向力等，必要时观察瞳孔对光反应、角膜反射、对强刺激（如疼痛）的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍及其程度。
也可用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS），对意识障碍及其程度进行观察与测定。
还应观察意思障碍伴随症状与生命体征、营养。
大小便、水和电解质、活动和睡眠。
血气分析值的变化。
47.格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）有哪些项目？
其分值为多少？
包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目。
总分范围3~15分，正常为15分，总分低于7分着为浅昏迷，低于3分着为深昏迷。
48.观察瞳孔要注意什么?
什么是正常瞳孔？
要注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应。
49.什么是正常瞳孔?
正常瞳孔呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐；
在自然光线下，直径为2~5mm，调节反射两侧相等；
对光反应灵敏。
并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。
50.什么是瞳孔缩小？
常见于那些疾病？
病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm为针尖样瞳孔。
双侧瞳孔缩小，常见于有
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