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爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾事故案例分析
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兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故案例分析
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兰州石化“2002.10.26”火灾事故案例分析
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淄博中轩生化有限公司6.16火灾事故
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北京农药一厂火灾事故
1、
2013年6月3日6时10分许，位于吉林省长春市德惠市的吉林宝源丰禽业有限公司（以下简称宝源丰公司）主厂房发生特别重大火灾爆炸事故，共造成121人死亡、76人受伤，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1.82亿元。
一、事故发生经过。
6月3日5时20分至50分左右，宝源丰公司员工陆续进厂工作（受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班），当日计划屠宰加工肉鸡3.79万只，当日在车间现场人数395人（其中一车间113人，二车间192人，挂鸡台20人，冷库70人）。
6时10分左右，部分员工发现一车间女更衣室及附近区域上部有烟、火，主厂房外面也有人发现主厂房南侧中间部位上层窗户最先冒出黑色浓烟。
部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。
火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。
燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域。
二、事故原因分析
（一）直接原因。
宝源丰公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。
当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成火势迅速蔓延的主要原因：
一是主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。
二是一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。
三是吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后，火势由南向北迅速蔓延。
四是当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。
造成重大人员伤亡的主要原因：
一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。
二是主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。
三是主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使一些人丧失了最佳逃生时机。
四是宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。
（二）间接原因。
1.宝源丰公司安全生产主体责任根本不落实。
2.公安消防部门履行消防监督管理职责不力。
3.建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。
4.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。
5.地方政府安全生产监管职责落实不力。
三、事故防范措施建议
（一）要切实牢固树立和落实科学发展观。
（二）要强化企业安全生产主体责任的落实。
（三）要切实强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。
（四）要切实强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。
（五）要切实强化工程项目建设的安全质量监管工作。
（六）要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。
（七）要切实强化对安全生产工作的领导。
2、
2013年5月31日13时15分，中国储备粮管理总公司（以下简称中储粮）黑龙江分公司林甸直属库（以下简称中储粮林甸直属库）发生一起火灾事故，造成80个粮囤、揽堆过火和恶劣社会影响，直接经济损失307.9万元。
一、事故发生经过及抢险救援情况
2013年5月31日4时许，中储粮林甸直属库力工队长黄树有带领32名员工，按照粮库副主任于国春的要求，进行粮食攒堆作业。
其中员工陈生、闫保海二人在12号砖混储库附近的“林LC临时01”号临时储位与“林LC临时02”号临时储位之间的地面，负责操作皮带式输送机向“林LC临时02”号储位上方输送玉米，配合粮堆上方的赵先来等14人进行攒堆作业。
12时许，作业人员分班吃饭后，继续进行“林LC临时02”号储位攒堆作业。
13时15分左右，“林LC临时02”号粮堆上方的赵先来发现地面上操作皮带式输送机的陈生身后“林LC临时01”储位苫盖玉米堆的苇栅着火，随即呼叫他人施救。
同时，电话通知本单位消防车实施灭火救援。
粮库副主任罗洪权接到火警报告后，带领60余人展开扑救，同时打电话报警。
受当日高温、大风极端恶劣天气影响（据林甸县气象局记录，当日气温最高达35.4℃，风速最高18.5m/s，风力8级），“林LC临时01”号玉米堆的火势随风力顺势蔓延，大火引燃其他79个粮囤、揽堆货位的苇制苫盖物，形成连营火灾。
接到事故报警后，县公安消防大队出动6台消防车，于13时38分赶到现场进行扑救，并向市消防支队和临近县区、厂矿消防队发出增援请求。
随后，大庆市4支主要消防队伍、24台车辆、109名指战员、150名民兵陆续赶到现场控制火势。
经过紧急救援，16时30分大火被扑灭。
二、事故原因
（一）直接原因
粮库作业过程中，皮带式输送机在振动状态下电源导线与配电箱箱体孔洞边缘产生摩擦，导致电源导线绝缘皮破损漏电并打火，引燃可燃物苇栅和麻袋，并蔓延至其他79个粮囤、揽堆货位的苇栅苫盖物。
（二）间接原因
1、中储粮林甸直属库安全生产主体责任不落实，现场安全管理混乱。
违反《林甸直属库作业现场安全防火制度》第十条“五级以上大风禁止室外明火作业、六级以上大风禁止室内外一切作业”的规定，在恶劣天气条件下违章指挥作业人员进行运粮和攒堆作业；
企业安全投入不足，未按规定设置皮带输送机漏电保护装置，漏电时未能自动断电；
新建临时储位没有消防管网和消防栓等消防设施，储位之间没有采取物理隔离，未增大消防水池容量和与之配套的消防栓，仅有的一台消防车处于缺油、缺水状态，致使初期火灾没能得到有效控制；
隐患排查整改不力，未及时发现和更换老化的用电线路，未发现和解决配电箱穿线孔无防摩擦保护胶套的问题，且重要防火区域电线电缆未进行穿管保护、用电设备没有漏电保护设施；
企业主要负责人和安全管理人员未参加安全培训，员工入厂未进行三级教育并按规定参加消防安全培训；
应急管理工作不力，未进行具有针对性的火灾应急演练。
2、中储粮黑龙江分公司企业内部安全管理和组织开展“打非治违”等工作不力，对林甸直属库消防安全责任不落实、安全培训教育工作不力、现场管理混乱和隐患排查不认真、不细致、不彻底等问题监督管理严重缺失。
3、中储粮对安全生产工作抓得不紧、不严、不实，对中储粮黑龙江分公司的安全生产工作监督检查和指导不到位。
4、大庆市公安消防支队林甸消防大队对中储粮林甸直属库消防安全监管不力，未及时发现并督促消除粮库存在的火灾隐患。
5、林甸县工信局、粮油检验监测站未认真履行职责，对中储粮林甸直属库粮食储存和安全生产工作监管不得力。
6、林甸县政府督促落实企业安全生产主体责任、部门安全监管责任和履行属地安全监管责任不到位，组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不到位。
（一）认真实施安全发展战略。
（二）要切实落实企业安全生产主体责任，加强企业的安全管理。
（三）要强化地方政府属地和部门安全监管职责，全面加强安全监管工作。
（四）要集中开展消防安全大排查大整治，全面加强消防安全工作。
（五）要深入开展“打非治违”工作，切实做到常态化长效化。
3、
2005年12月15日，辽源市某医院由于断电后强行送电，引发特大火灾事故，造成39名患者死亡，182名患者受伤。
一、事故经过
2005年12月15日16时30分，辽源市某医院电工班班长张某值班时突然发现医院全楼断电，他来到二楼的配电室，在未查明停电原因的情况下强行送电，之后离开配电室。
二三分钟后，配电室发出“噼啪”响声，张某返回时发现配电室已冒烟，他未采取扑救措施，而是跑到院外去拉变电器刀闸开关，再返回二楼时火势已经蔓延开来，从而酿成大祸。
在这场火灾中，过火面积达5714平方米。
大楼北侧第四层（顶层）烧毁，三楼部分过火，南侧一至四层基本烧毁。
火灾除造成39名患者死亡外，还有182名患者受伤住院治疗。
火灾直接损失821.9214万元。
二、事故原因
（一）直接原因
医院配电室内供电电缆短路引燃可燃物所致。
（二）间接原因
1、当事人在强送电后，未观察配电设施有无异常就离开了现场，未能及时断开配电设施;
2、没按规程规定定期校验配电设施，在配电线路有故障时，配电设施未能立即跳闸而出现配电设施烧毁;
3、医院有关部门在火灾初起时，没有及时识别报警，错过了最佳抢救时机;
4、医院内消防设施都是电动的，断电后，无法正常启动使用;
5、医院这个特定的环境，病人弱势群体在灾难面前的无能为力。
（三）管理原因
1、共场所的电力值班不应该是单人值班;
2、配电室的选址有严重问题，贴邻于医院建筑物的外墙建造;
3、应对突发事件的应急机制不健全，光会救助别人，不知道如何救助自己，疏忽应急管理;
4、该医院安全主体责任不清。
对存在的重大安全隐患，管理不得力;
5、安全意识不强，缺乏安全教育;
6、消防疏散通道不畅通 医院的八个安全出口有一些被锁和封堵。
其中两个上锁、安装铁栅栏一个，改做小卖部的一个。
这也造成一些被困人员无法及时脱离危险。
4、
2007年8月30日20：
36分，锦州石化公司化工三车间橡胶装置成品单元发生混合碳六油泄漏着火事故。
造成一名工人烧伤，部分机泵电缆和设备保温部分破损。
现将事故情况通报如下：
2007年8月30日，化工三车间橡胶装置由于原料不足，临时计划聚合、成品单元停工，精制单元循环。
根据车间工作安排，在停产期间将混胶罐区内的5#、6#、9#罐内的油胶喷出，倒空罐内混合碳六油，并且在喷完油胶后对颗粒泵管线的挂胶进行处理。
8月30日上午9：
15分，车间工艺员林锦安排二班混胶岗操作员关怀安进行5#罐喷油操作，9：
40分5#罐喷油结束，改为6#罐喷油，于10：
10分6#罐喷油结束，改为9#罐喷油，约10：
40分由于凝聚釜压力升高停止9#罐喷油，12：
30分再次对9#罐进行喷油操作，于下午13：
50分喷油结束后，处理颗粒泵管线挂胶。
在开始和停止9#罐喷油过程中，两人共同完成了变换阀门操作。
三班接班后，车间工艺员林锦安排混胶岗操作员崔凤文对胶液罐进行氮气置换。
约20：
36分，胶液罐区9#胶液罐底闪燃着火，当班人员王福金报火警，同时向公司和车间领导汇报。
火灾发生后锦州石化公司立即启动应急救援预案，同时请求市消防局派车增援，经过公司消防队和市消防局的全力扑救，火势于21：
30分左右得到有效控制，采取控制燃烧的方式形成稳定燃烧，于22：
30分左右残液燃尽火焰熄灭。
在灭火救灾同时及时关闭北二沟闸板，用提升泵将灭火泡沫及消防水引入3#应急事故缓冲池。
除橡胶装置精制单元立即停车，紧急退料外，事故没有波及到其他装置，没有造成水体污染。
二、原因分析
在9#胶液罐喷油过程中，工艺员林锦和二班混胶岗操作员关怀安在变换阀门操作时，由于9#罐内存有少量胶液颗粒，在关采样阀时没有发现液体漏出，便误以为阀门已经关严。
三班混胶岗操作员在对胶液罐进行氮气置换过程中，由于系统压力作用，使卡在9#胶液罐底采样阀门（DN25）处的胶液颗粒冲出，混合碳六油外泄后，从防护堤北侧缺口处扩散，此时，在防护堤外5米处，由锦州石化实华建筑三分公司承担的精制装置水冲厕所建设项目正在施工，施工过程中需要间歇用潜水泵抽出地下渗水，当晚实华建筑三分公司安排王千（事故受伤者）负责此项作业。
经对现场情况和操作人员受伤情况分析，我们认为此次火灾是泄漏的混合碳六油中挥发的轻组分，遇潜水泵临时电源产生的火花引起的。
三、事故损失
本次火灾造成一名工人烧伤（Ⅲ度、面积96%），烧毁9#胶液罐内残留碳六油15立米，2台机泵电缆烧坏，设备保温部分破损，直接损失初步估算为人民币7万元。
四、事故教训
1、装置停工方案操作步骤不详细，工艺员对现场作业缺乏检查和指导，操作人员完成喷油操作后，工艺员没有组织进行详细检查和确认，导致9#罐底采样阀未关严而没有被发现，留下了隐患，使混合碳六油泄漏遇临时电源产生的火花闪燃。
2、三班混胶岗操作员崔凤文在当班时没有认真巡检，没能及时发现可燃气体泄漏。
3、车间违反了装置开停工过程中不得有施工作业的管理规定，车间对用电设施管理不规范，在防爆区内使用不防爆的设备，电源插头和开关不符合规范，在开关操作时容易产生火花，给事故的发生埋下了隐患。
4、胶液罐区没有安装可燃气报警器，车间在隐患排查时已经发现此安全隐患，按公司总体计划安排目前正在陆续进行整改施工，现场已经铺设报警器电缆，没有安装可燃气检测探头，混合碳六油泄漏后，没有报警设施报警以提示操作人员注意，当罐区周边报警器报警时当班操作人员崔凤文也没有及时发现处理，导致遇火源引起闪燃。
5、
2008年12月27日上午7时左右，舟山某船舶工程服务公司在某船厂5号船台在建的3500T化工船艏部进行狭小舱室内管系安装作业时，突然发生一起爆燃事故，造成三名工人死亡，一名工人受伤。
一、事故发生经过
浙江某海运有限公司于2007年底租用某船厂5号船台组织3500T化学品油轮的设计、材料采购、劳务承包、生产建造和质量管理工作。
该船为（CCS）2型双壳双底化学品船，其部分工程由舟山某船舶工程服务公司承包。
至事故发生12月27日时，该化工船已完成总工程量的90%以上。
2008年12月27日上午，舟山某船舶工程服务公司管系作业领班郑某，带领孙某等7名工人，到船厂5号船台3500T化工船艏部舱室进行作业。
上午7时左右该作业班组在厂内集合，由郑某带领到5号船台3500T艉部大工具箱分配工作，其中电焊工孙某、管系工张某甲、张某乙、打磨工储某等四人被指派进入发生事故的舱室作业，作业舱室自甲板以下共分三层，分别为计程仪舱室、测深仪舱室、喷液泵舱室，总高度7.7米。
作业人员从甲板进入舱室，其中管系工张某甲、张某乙在底层喷液泵舱室进行管系作业，电焊工孙某在中间测深仪舱室进行电焊作业，打磨工储某在上层计程仪舱室进行打磨作业。
另圣某、刘某、倪某等三人被指派在舱口甲板作业。
7人先行进入作业场所作业，而领班郑某到船中部工具箱取图纸送到作业舱室，郑到舱室后发现舱室内作业防护口罩不够便去仓库取口罩，十分钟后郑将口罩送至作业舱室内交给储某后离开。
在舱室中，有开口的天然气管和氧气管各一条，在作业过程中，这两条气管被插到船台边的气包上，导致作业舱室内可燃性气体浓度达到爆炸极限。
同时舱室内存在电焊、打磨等明火作业，明火引燃气体发生燃爆。
7时15分左右，管系作业领班郑某及其他作业人员在甲板上发现舱室冒烟，并赶到舱室口。
同时船上作业人员、船厂安全员均赶到船台上并组织灭火救援，并报110。
同时船厂5号船台龙门吊司机徐某发现艏部冒烟后，将气体总阀和电源切断。
7时50分左右，消防车、救护车同时赶到实施救援。
8时15分左右，储某首先被救出舱室并送往舟山医院抢救。
之后其他三名施工人员孙某、张某甲、张某乙于8时50分、9时8分、9时23分被救出舱室，但均已死亡。
二、事故发生原因
1、5号船台3500T化工船管系作业结束后未将气管拉出作业船舱。
次日开始作业后，未连接割炬的气管被插在气包供气致使舱室内可燃气体浓度达到爆炸极限。
2、5号船台3500T化工船管系作业班组未在密闭舱室作业前对作业环境进行检查，测爆。
在未确定舱室安全的情况下进行电焊打磨作业，明火（火星）引燃气体发生燃爆。
1、舟山某船舶工程服务公司对3500T化工船管系作业班组的安全教育工作未到位。
致使工人对作业过程中存在的不安全因素认识不足，未熟练掌握有限空间内动火作业的操作规程。
2、舟山某船舶工程服务公司对3500T化工船管系作业班组在有限空间进行的电焊打磨等动火作业前，未指派安全管理人员对现场进行监管，未设置安全警示标志也未安排人员在作业前确保作业环境的安全。
3、浙江某海运有限公司对承包单位舟山某船舶工程服务公司的安全生产工作检查不到位，统一协调、管理工作未落实。
4、舟山某船舶工程服务公司、浙江某海运有限公司及船厂对本单位的安全生产工作督促检查不到位，对与有限空间内存在的作业结束后未将气管拉出舱室、有限空间动火作业前未进行检查、测爆的生产安全事故隐患未能及时消除。
三、安全防范措施
（一）舟山某船舶工程服务有限公司要认真吸取这次事故的教训，要加强对有限空间作业及动火作业等危险作业的管理，加强生产现场安全的监管，落实对作业场所和工作岗位存在危险因素的防范措施，加强对特种作业人员的安全教育培训。
要认真查找企业存在的安全隐患，采取有效措施，积极落实整改。
（二）浙江某海运有限公司要加强对外包企业安全生产工作的管理，要对外包企业的作业环境进行检查确保符合安全条件，认真履行统一协调、管理外包施工企业安全生产工作的职责，加强对职工安全教育培训，完善内部管理制度，加强危险作业现场安全管理，防止类似事故的再次发生。
（三）某船厂要进行深刻反思，吸取事故教训，切实落实安全防范措施，严格按《安全生产法》等法律法规规定，加大安全管理工作力度。
要加强施工现场安全生产管理，加强对外包企业安全生产工作的管理，加强危险作业尤其是有限空间内危险作业的安全管理，防止类似事故的再次发生。
（四）当地政府要举一反三，加强安全生产的领导，按照属地管理的原则认真落实监管责任，并根据本辖区船舶修造企业的特点，督促企业落实安全责任和措施。
6、
2004年4月20日14时10分，某化工公司精细化学品厂2-萘酚车间化萘岗位发生熔萘爆燃火灾事故，事故造成2人死亡、2人受伤。
一、事故经过
该精细化学品厂坐落在吉林市遵义东路9号，是以精细化学品生产为主业的高科技国有独资公司，2-萘酚车间建于1957年，生产作为染料中间体的产品2-萘酚，年产量7000吨。
2003年，2-萘酚装置由双苯厂划归精细化学品厂，2004年2月，装置搬迁改造完成，进入试运行阶段。
4月20日8时30分，车间主任马某指派操作工付某等4人执行加萘、化萘任务，当班任务量20吨。
化萘工段是将袋装精萘倒入到萘熔化锅，升温到80℃，将萘化成液态的第一步工序。
当班操作工工作服、口罩、手套等穿戴整齐后，开始进行正常化料操作。
14时10分左右，2-萘酚车间一楼化萘工段，正在加料的萘熔化锅（卧式、V=20立方米、碳钢、0.3MPa蒸汽夹套加热）加料口突然发生爆燃，从萘熔化锅锅口喷出火球，瞬间将附近正待投入萘熔化锅内的固体塑编袋装白色片状固体萘引燃，发生火灾。
车间人员马上报火警（119）和急救中心（3996122），把伤员撤离至安全位置，组织急救，打开消火栓灭火。
同时，厂综合办公室联系龙潭区政府，做好突发事件进一步扩大的应急准备工作。
消防部门于14时12分28秒接警，14时40分扑灭火灾。
火灾直接造成现场操作工付某、张某死亡，操作工辛某重度烧伤、刘某轻度烧伤。
同时，现场固体萘损失约1.5吨，该工段部分门窗烧毁，直接经济损失约2.5万元。
二、事故原因
1、化萘锅加料口下部的萘气体与空气形成了爆炸性混合物。
2、操作工将塑编袋装白色片状固体萘向加料口倾倒时，包装袋的聚乙烯内衬与萘颗粒发生摩擦，产生静电，同时此静电能量恰好达到了上述爆炸性混合物的最小点火能量（相关技术资料表明，此种放电能量已远远大于最小点火能），引起爆炸、燃烧。
该产品的生产工艺具有五十年历史，具有相对成熟的工艺技术，目前国内同行业其他厂家均采用同种工艺、设备进行生产，精细化学品厂这套装置与吉化双苯厂工艺相同，自2004年初处于试生产阶段，装置设计虽经青岛华东设计院进行了安全评价（该院具有国家安全评价资质），但从实际生产情况来看，该装置化萘锅投料口萘气体浓度超标是导致此次事故的间接原因。
（三）管理原因
1、没有严格执行规章制度。
工厂和车间制定了《化工岗位操作规程》、《安全防火技术规程》、《交接班制度》、《巡检制度》、《岗位安全防火注意事项》等，明确规定物料存放位置及安全通道，加料时人员站位等，但作业人员有时把物料堆放到安全通道，人员站位不符合要求，车间相关人员检查不严，没有严格把关，没有严格按照规章制度办事。
2、培训教育不到位。
因装置搬迁改造，对新招员工进行了岗前三级教育，经过了操作规程、工艺规程、安全技术规程、应急预案的培训，但动态危害防范意识不强，自我保护能力不够，对加料口通风变化情况没有引起警觉，没有及时采取措施或向车间反映，说明风险管理培训不到位。
3、技术人员对工艺的认识和对岗位危害性的认识不彻底。
在搬迁改造过程中，参照原装置进行了设计，而没有进行进一步的分析，其危害发生的可能因素，没有落实更有效的防范措施，潜在着不安全因素。
三、事故教训及防范措施
（一）生产过程中的加料方式不合理。
改变化萘工序加料方式，由直接加料改为分段式间接加料，阻断加料时可能发生的包装物静电与萘蒸气的接触面。
（二）通风不畅和静电积聚为事故的发生埋下了隐患。
要进一步改善加料时通风、排风效果，降低萘蒸气与粉尘浓度。
同时，配合加料方式、通排风系统的改造，重新审核、修订工艺操作程序，并严格执行。
（三）员工的安全意识淡薄，自我防护意识不强。
因此，要认真吸取事故教训，加强安全管理，加强安全教育和专业技术培训，严格遵守和执行有关安全生产的规章制度，提高职工的安全意识和自我防护意识。
加强安全防护培训和演练，完善应急救援预案。
（四）设备设施管理不到位，没有正确处理好生产和安全的关系。
因此，要深入开展危险化学品安全整治，对装置的每一个环节逐一认真查找存在的问题和隐患，特别是对老装置进行风险识别，进行科学论证，配备必要的安全设施，确保安全生产。
7、
一、事故经过
2004年10月20日，大庆石化分公司所属二级单位炼油厂的硫磺回收车间，64万吨/年酸性水汽提装置V4
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