上海市职工保障互助会.docx

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上海市职工保障互助会

上海市职工保障互助会

上海职工互助保障项目2020

基本保障条款

（2020年4月版）

总则

为发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统和方便单位参续保及适应单位的基本保障需求，特推出上海职工互助保障项目2020基本保障（以下简称本保障项目）。

第一条本保障项目由“住院基本保障A0”、“特种重病基本保障B0”和“意外伤害基本保障C0”三种保障组成。

参保单位在参保时，A0、B0和C0三种保障至少参保一种，也可以同时参保。

保障对象

第二条保障对象

（一）住院基本保障A0

属于上海市职工基本医疗保险（以下简称“职保”）保障范围的在职职工（丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工应参加“上海市退休职工住院补充医疗互助保障计划”）。

（二）特种重病基本保障B0

1、属于“职保”保障范围的在职职工；

2、不属于“职保”范围，女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员。

（三）意外伤害基本保障C0

1、属于“职保”保障范围的在职职工；

2、不属于“职保”范围，女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员。

（四）以上人员均可依据自愿原则，在本人所在单位统一组织下团体参加本保障。

每个单位必须有单位职工总数75%的职工参加。

职工总数小于等于10人的必须100%参加。

参保方式

第三条参保单位须通过在线方式办理参保手续。

参保单位需对上海工会网上工作平台申工通（以下简称“申工通平台”）推送的建议参保名单进行增减，并予以确认，即完成参保手续（如确认名单与本单位社保缴费名单不相符，需提供相关材料，待审核确认）。

新进单位的职工可以在进单位后两个月内上申工通平台提交参保申请。

参保单位应当在15天内将加盖银行业务章的贷记凭证或单位网上银行付款凭证以图片形式上传申工通平台。

保障期限

第四条保障期限为一年或一年内，全年分集中参保和即时参保。

1、集中参保：

保障期限为一年，自当年4月1日零时起至次年3月31日24时止。

2、即时参保：

非4月1日起保的，保障期限自参保单位在申工通平台提交正式参保名单的次日起至一年之内的3月31日24时止。

第五条免责期

1、集中参保：

无免责期。

2、即时参保：

参保后“住院基本保障A0”和“附加疾病身故保障”执行30天免责期，“特种重病基本保障B0”执行60天免责期，“意外伤害基本保障C0”和“意外火灾附加保障”无免责期。

保障费

第六条保障费缴纳标准：

（一）住院基本保障A0

1、保障期大于半年的，保障费为120元/人；

2、保障期小于等于半年的，保障费为60元/人。

（二）特种重病基本保障B0

1、保障期大于半年的，保障费为55元/人；

2、保障期小于等于半年的，保障费为27.5元/人。

（三）意外伤害基本保障C0

1、保障期大于半年的，保障费为15元/人；

2、保障期小于等于半年的，保障费为7.5元/人。

第七条被保障人在保障期限内A0、B0和C0三种保障都只能参保1份，超出的份数视作无效。

A0、B0和C0至少选一种参保；同时参保A0、B0和C0（保障期大于半年的）且参保名单一致，总保费优惠至180元/人。

保障责任

第八条保障责任

（一）“住院基本保障A0”的保障责任

各项保障的保障金累计最高给付额为110000元。

其中：

住院基本保障最高保障金100000元；疾病身故附加保障的保障金10000元。

保障责任的具体条款见附件一和附件五，且以附件为准。

（二）“特种重病基本保障B0”的保障责任

特种重病基本保障最高保障金20000元，保障责任的具体条款见附件二，且以附件为准。

（三）“意外伤害基本保障C0”的保障责任

各项保障的保障金累计最高给付额为30000元。

其中：

意外伤害基本保障最高保障金20000元；意外火灾附加保障最高保障金10000元。

保障责任的具体条款见附件三和附件四，且以附件为准。

第九条保障期满保障责任即告终止。

保障期内不办理退保。

除外责任及保障金的申请和给付

第十条各类保障的除外责任及保障金的申请和给付见附件一至附件五各个相关附件。

联系人和联系地址的变更

第十一条参保单位在参保后，若发生单位基本信息（单位名称、地址、邮编、邮箱、联系人和联系电话等）变更时，应及时告知本会办理变更。

其他

第十二条本会对参保保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。

本会根据上年度的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化，相应决定下年度保障费的收费标准。

附则

第十三条本保障项目自2020年4月1日起执行。

上海市职工保障互助会

二○二○年四月一日

本会地址：

上海市北京西路1068号五楼

邮政编码：

200041

咨询电话：

12351

附件一（2020年4月版）

上海职工互助保障项目2020

住院基本保障A0条款

第一条保障责任

一、本保障的保障责任范围为在本市医保部门认定的医院进行以下4种情况的治疗：

1、住院治疗；

2、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗（下同）；

3、门诊大病治疗；

4、家庭病床治疗。

二、参保后执行30天免责期（集中参保人员无免责期）。

免责期后，本会对个人自负部分的医疗费用（不包括住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床分类自负医疗费用；不包括自费费用；不包括定额自负费用。

下同）分别按一定比例给付补充医疗保障金。

三、给付标准：

（一）住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：

1、统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。

2、统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的70%给付补充医疗保障金。

（二）门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准：

1、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的50%给付补充医疗保障金。

2、门诊大病分类自负医疗费用按医保规定的门诊大病个人自负比例的50%给付补充医疗保障金。

四、补充医疗保障金的累计最高给付额：

在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付额为10万元，当达到累计最高给付额时，保障责任终止。

五、被保障人在免责期内或保障期满未续保时若该次治疗还未结束，则在治疗结束医院结算医疗费用后，本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用，按本条第三、四款的规定给付相应的补充医疗保障金。

六、被保障人在保障期限内只能参保1份，超出的份数视作无效。

第二条除外责任

以下所列情况，本会不负给付补充医疗保障金的责任：

1、在起保日及之前已退休的“职保”人员和丧劳比照享受退休医保待遇的在职职工；

2、被保障人在参保前或在参保后30天免责期内进行治疗的医疗费用；

3、超出保障期的治疗天数的医疗费用；

4、工伤、职业病的医疗费用；

5、住院起付标准之内的医疗费用和住院、家庭病床的分类自负费用；

6、定额自负费用和不属于医保报销范围的个人自费医疗费用；

7、非本市“职保”待遇的医疗费用。

8、参保单位或被保障人的各种欺骗、作弊行为。

本会一经发现有此类行为，即终止对其的保障责任。

9、非参保单位的在职职工。

第三条保障金的申请和给付

一、保障金的申请应提供以下材料：

1、被保障人的身份证；

2、凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件（“门诊大病”不用提供专用收据原件），外地就医申请给付必须提供本市各区医疗保险事务中心出具的有关医疗费用结算单和明细清单原件和医疗费专用收据复印件；跨省异地就医结算需要提供医疗费专用收据原件，以及本会认为有必要提供的异地医疗机构的结算单。

3、出院小结或门诊大病登记回执、家庭病床建床证明或撤床小结复印件，以及本会认为必须提供的其它证明材料；

4、“批量给付”的被保障人，保障金直接汇入本人的工会会员服务卡；其他被保障人申请给付还需提供被保障人的下列银行账户材料之一：

上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名”页复印件，交通银行市职保会联名卡复印件。

二、被保障人应在本市医疗保险机构推送相关医疗费用数据后（每周三在微信“申工社”晨会中发布）向本会提出申请。

三、本会收到有关被保障人手续齐备的申请，在30天内核实后给付补充医疗保障金。

四、参保单位或被保障人向本会申请给付补充医疗保障金的权利，在保障期满之日起两年内不行使即告丧失。

第四条附则

本保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围内的：

1、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗；

2、享受医保门诊大病待遇的精神病治疗；

3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。

附件二（2020年4月版）

上海职工互助保障项目2020

特种重病基本保障B0条款

第一条重大疾病的范围

本保障所指的保障范围内的重大疾病系指被保障人在保障起保之日60天免责期后（集中参保人员无免责期）的保障期内经本会认定的本市二、三级医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患符合本保障第八条第一款定义的下列22类重大疾病并且必须经住院治疗：

1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、急性、亚急性、中晚期慢性重症肝炎；8、良性脑肿瘤；9、心脏瓣膜手术；10、严重Ⅲ度烧伤；11、重型再生障碍性贫血；12、主动脉手术；13、双耳失聪；14双目失明；15、因输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；16、因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；17、严重帕金森病；18、严重运动神经元病；19、非阿尔茨海默病所致严重痴呆；20、全身性硬皮病；21、心脏瓣膜介入手术；22严重阿尔茨海默病。

第二条特定疾病的范围

本保障所指的保障范围内的特定疾病系指被保障人在保障起保之日60天免责期后（集中参保人员无免责期）的保障期内经本会认定的本市二、三级医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患下列4类特定疾病并且必须经住院治疗：

1、原位癌；2、相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3、相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

第三条女职工特种重病的范围

本保障所指的保障范围内的女职工特种重病系指女性被保障人在保障起保之日60天免责期后（集中参保人员无免责期）的保障期内经本会认定的本市二、三级医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患原发性乳腺癌、原发性女性生殖器官癌（原位癌除外）并且必须经住院治疗。

第四条女职工原位癌的范围

本保障所指的保障范围内的女职工原位癌系指女性被保障人在保障起保之日60天免责期后（集中参保人员无免责期）的保障期内经本会认定的本市二、三级医院首次确诊（指以前从未被医疗机构确诊过，下同）患乳腺原位癌、女性生殖器官原位癌并且必须经住院治疗。

第五条保障责任

一、重大疾病保障金：

1万元（含特定疾病保障金1万元）；

1、被保障人在本保障起保之日免责期后的保障期内，经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本保障第一条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者，可向本会申请领取重大疾病保障金。

保障期内被保障人已领取过本会特定疾病保障金的，本会按重大疾病保障金扣除被保障人已领取的特定疾病保障金后的差额给付重大疾病保障金。

被保障人患本保障第一条所指一类以上的重大疾病，重大疾病保障金的给付只以其