52视觉障碍学生个别化教育计划使用Word文档格式.docx
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巡回辅导老师:
相关人员：
相关人员:
校
长
教
务
主
任
训
导
会
计
总
人
事
辅
特
组
ﻬ基本 资料
学校名称：
班 级：
填表日期:
年月 日
学生姓名:
填表人:
一、学生基本资料
性 别:
血型：
出生:
年 月日
障碍类别：
程度：
身份证字号：
居家地址：
户籍地址：
需要特别注意事项：
照片黏贴处
二、家庭联络数据
父亲：
职业：
工作单位:
白天电话:
母亲：
职业:
工作单位：
白天电话:
电话（日）：
联络人：
关系:
（夜）:
联络人：
关系：
三、就读学校资料（巡回辅导学生填写）
学校名称:
电话:
传真电话:
地址:
校长:
分机:
辅导主任:
分机:
导师:
分机：
简要地图或交通路线图
生 理资料
填表人：
填表日期：
年 月 日
ㄧ、视力
视觉障碍原因：
□先天：
□后天：
视觉障碍种类:
□弱视 □严重弱视 □教育盲（需使用点字者）
视力状况:
裸视：
左:
右：
矫正后视力：
左 右
□□ 轻度:
两眼视力优眼在0.1（含）-0.2（含）
□ □中度：
两眼视力优眼在0.1（不含）以下
□□ 重度：
两眼视力优眼在0．01以下（不含）
□□ 数手指,左眼公分右眼 公分前，可数出手指
□□ 手动视觉（能查见三公尺处的手动影像）
□ □ 光觉（能辨别强光的存在,但不能发现前三公尺的手动影像）
□ □ 绝对盲（强光直射眼球，仍无法辨知）
伴随眼球疾病：
二、功能性视力记要
1.是否把教材拿得很近
□是□否
2.能否区分色彩
□是ˍˍˍˍ色□否
3.能否区别事物
□是 □否
4.能否区别人物
□是□否
5.能否看见远方的人
□是ˍˍˍˍˍ□否
6.能否阅读标题或书中的图片
7.喜欢用单眼吗?
哪一眼?
如何用?
8.看一件事物会不会成双？
□会 □不会
9.能否告诉你房子里面有没有光线?
□可□否
10.能在屋内移动而不跌倒吗?
11.他在家中有过意外吗？
何种意外?
□是，ˍˍˍˍˍˍ□否
12.他是否有「盲人的特殊动作」?
□是,ˍˍˍˍˍˍ□否
13.是否斜眼阅读或视物,斜的方向?
角度如何?
严重程度
如何？
ﻬ教育史
班级:
______年＿____＿__班 填表日期：
_＿＿＿年＿___月____日
______＿_＿___＿＿＿_＿ 填表人:
____＿＿＿______＿__＿_＿
教育史
阶段
学校
起讫时间
说明（普通教育或曾接受之特殊教育）
相关专业服务
服务项目
起迄日期
负责人员
导师
ㄧ年级：
四年级:
二年级:
五年级：
三年级：
六年级:
巡回辅导教师
四年级：
二年级:
五年级：
三年级：
六年级：
学习建议、环境调整
学习媒介
辅助器具
□点字机 □扩视机 □ 放大镜
□弱视眼镜 □计算机 □其它
读
□一般课本□大字课本□点字教科书 □有声图书□其它
写
□纸笔 □点字板 □点字机 □其它
定期考方式
□和同学一起考试 □个别考试 □其它
考卷制作
□纸笔评量
□国字笔试不放大，不延长时间。
□国字笔试不放大,但延长时间,延长为____＿___
□国字笔试放大，但不延长时间。
□国字笔试放大,且延长时间,延长为____＿＿＿_＿_
□口语评量,延长时间为＿__＿＿_＿___
□录音评量,延长时间为__＿_____＿_
□译成点字，延长时间为__________
□实际操作
□其它 ＿__＿_________＿＿＿______＿____＿_____＿___
教室位置及校园环境调整
□无须特殊调整 □一楼教室 □近厕所 □走廊障碍物须清除
□无障碍设施＿_＿____＿__＿__＿___________＿□其它＿＿__＿__＿______＿＿__＿___＿___＿___
学习建议
座位安排
灯光调整
黑板抄写
作业调整
其它建议
诊断、评量资料
学生姓名：
填表人:
填表日期:
年月 日
评量工具
日期
施测者
摘 要
教学建议
各项能力叙述
填表人:
填表日期：
年月日
项目
能力叙述（含优弱势）
沟通能力（含口语、动作、表情等之表达及理解能力）
社会适应（含情绪行为、人际互动、小区利用）
健康与安全（含健康状况、伴随障碍、用药或饮食特殊情形、卫生观念及安全概念）
休闲能力（含肢体动作能力、体能表现、活动兴趣级能力等）
职业能力（含工作意愿、持续力、专注力、技能等）
学科能力（含数学、语文等认知能力）
学习特性（学习态度及意愿）
定向行动能力（徒手独走技巧、人导法和手杖法的运用情形）
重要他人的期待（家长或主要照顾者希望个案学些什么）
教学目标
_＿＿＿＿__＿_＿_ 填表人：
＿＿_________填表日期：
___＿年____月__＿＿日
科目（领域）
长期目标
短 期目标
教 学资 源
科目（领域）/执行教师
评 日 签
量期名
评量结果:
实际达到的水平。
可自订标准或参考下列标准：
1代表「0℅-２0℅」或「完全不通过」
2代表「20℅－4０℅」或「少部份通过」
3代表「４0℅-60℅」或「部份通过」
4代表「60℅－80℅」或「大部份通过」
5代表「80℅－100℅」或「全部通过」
评量结果书写方式:
结果、日期、评量者签名
巡回辅导纪录表
视障巡回辅导服务项目
方式
时间
地点
负责教师
□抽离 □__＿＿_
每周（ ） :
~ :
□抽离□_＿__＿
每周（ ） :
~ :
□抽离□__＿__
每周（）:
~：
□抽离□____＿
每周（ ） :
~：
联络纪录（包括教材教法、儿童身心状况、特殊问题、建议等……）
纪录人
联络内容
备注
班级资料
科目
任课教师
教科书版本
参考书
课外补充教材
小老师
班级好友名单
班级课表黏贴处
学校行事历黏贴处
教室座位表
ﻬ在校成绩纪录
ㄧ年级上学期
成绩单黏贴处
ㄧ年级下学期
二年级上学期
二年级下学期
三年级上学期
三年级下学期
竞赛奖励与奖助学金纪录
活动、竞赛纪录
时间
活动（竞赛）名称
地点
名次及奖励纪录
备 注
奖助学金纪录
时 间
奖助机构
奖品名称或奖金金额
使用情形
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