医院关键环节重点部门岗位标准与措施文档格式.docx

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（4）加强医务人员的培训,人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

（5）在抢救的同时,逐级报告,必要时组织科间和全院会诊及抢救。

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（6）严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确,对危急病人应就地抢救,待病情稳定后方可移动。

（7）严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。

（8）及时与病人家属及单位联系,随时将病情进行通报,重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意,并签署医疗同意书。

（9）及时完成病历书写和记录。

（10）加强院科两级质量控制,检查和考核结果纳入每月医疗质量综合考核体系,并与绩效工资挂钩。

二、围手术期管理标准和措施

（1）术前检查齐全,准备完善。

（2）大中型手术、复杂手术、危重患者手术、特殊患者手术、新开展手术有术前讨论,制定有详细的手术方案;

手术审批报告及时;

完成术前小结。

（3）择期手术应于手术前一日,急诊手术提前30分钟通知手术室麻醉科,参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术,急诊手术随叫随到。

（4）麻醉师术前必须查看病员,评估风险,制定麻醉方案,术后按时访视。

（5）术前履行告知义务,并签署手术同意书及相关医疗文书。

（6）手术人员安排按照《手术分级管理》要求执行。

（7）执行手术安全核查。

（8）病历书写按照病历书写规范要求执行。

（9）执行医院感染相关规定。

（10）手术室布局合理、流程规范,手术室器械、药品和设备必须满足手术及麻醉需要。

（11）医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

（1）严格执行围手术期管理制度。

（2）择期手术前,必须完成必要的辅助检查,尽可能明确诊断,按规定进行术前讨论、报告审批。

（3）做好各项术前准备工作,纠正手术相对禁忌症。

（4）术前履行告知义务,并签署好手术同意书及相关医疗文书。

（5）严格执行手术分级管理制度合理安排手术人员。

（6）提前通知手术相关部门做好手术相关准备。

（7）手术过程严格执行手术操作规范。

（8）麻醉师必须进行麻醉访视。

做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。

严格掌握拔管指征,不得随意带管回病房。

（9）严格遵守手术室工作制度,遵守无菌原则。

（10）严格手术器械管理,术前术后清点无误。

（11）严格手术安全核查相关规定。

（12）术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任,必要时应立即向医务科汇报。

（13）及时书写认真填写各种记录单,粘贴各种标签存放病历中。

（14）离体组织送病检。

（15）麻师、术者、护士共同护送病员到病房,并做好交接工作。

麻醉医师在24小时内作好随访记录,特殊情况时及时、多次随访。

（16）手术医生及时下达术后医嘱,及时完成手术相关记录,向值班医生做好交班。

（17）病区护士根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

（18）急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外,不允许开展其他手术。

（19）加强院科两级质量控制,检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系,并与绩效工资挂钩。

三、有创诊疗操作管理标准和措施

（1）操作人员必须具有相应资质。

（2）有创诊疗操作项目根据患者病情是必要的、可行的。

（3）病员及或家属（委托人）同意。

（4）配备必要的抢救药品和设备。

（5）执行医院感染相关规定。

（6）医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

（1）严禁无资质人员操作。

（2）充分尊重患者知情同意权,履行告知义务,签署同意书和其他相关医疗文书。

（3）严格执行相关法律法规、规章制度,严格执行诊疗操作规范和常规。

（4）认真做好操作前的各项准备工作,如:

患者心理准备、物质器械、药品、人员等。

（5）操作中严格遵守操作流程及无菌原则。

（6）及时完成相关操作记录。

（7）操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

（8）加强院科两级质量控制,检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系,并与绩效工资挂钩。

四、输血与药物管理安全管理标准和措施

（1）医务人员必须具有相关资格。

（2）输血与用药必须严格掌握适应症。

（3）患者及其家属同意并签字。

（4）药品要严格掌握等级权限。

（5）在病程中详细记录输血及特殊用药过程,必要时进行病例讨论。

（6）完善输血前各项检查。

（7）消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

（8）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（4）严密观察病情,记录要及时详细,用药处置要准确。

（5）严格执行交接班制度和查对制度,口头医嘱执行时,应加以复核。

医疗重点部门

一、急诊急救管理标准和措施

（1）按照卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》各项要求设置。

（2）急诊急救人员有较高的政治素质和一定临床经验及技术水平,医师、护士须具有较高的急救意识和急救综合能力。

（3）院前急救人员24小时待命,接到指令后5分内出车,迅速到达现场开展急救,待病情允许及时转送到医院或病员要求的医院治疗,做好与转诊医院交接工作。

（4）急诊抢救药品准备器材齐全,设备（包括车辆）保证正常状态,能满足院内院前急救需要。

（5）病历书写符合规范要求,及时、准确、规范。

（6）各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。

（8）医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

（1）加强爱岗教育和医德医风教育,培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。

加强首诊负责制、岗位责任制、交接班等医疗制度的学习和落实。

（2）医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

（3）认真执行急诊技术操作规程,严密观察急诊病人的病情变化,做好各项记录。

（4）遇重大抢救,应立即上报,医务科长、分管院长应亲临现场指挥抢救。

（5）知晓急救的各种风险,加强与病员及家属的沟通,及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

（6）进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织实施急救。

（7）加强院科两级质量控制,检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系,并与绩效工资挂钩。

二、内窥镜室管理标准和措施

（1）诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

（2）检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

（3）消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》等要求执行。

（4）检查报告及时、描述准确、结论科学。

（1）操作医师必须了解相关病史,把握检查的适应症、（相对）禁忌症,检查前必须进行必要的检查和准备。

（2）对用过的内窥镜,相关物品应按要求清洗、消毒,并记录。

（3）对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

（4）对高危病员必须进行此检查前,应在临床科室做好充分的准备,征得病员及家属同意进行。

（5）检查前必须履行告知义务,签署检查知情同意书和相关医疗文书。

（6）加强院科两级质量控制,检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系,并与绩效工资挂钩。

三、产房管理标准与措施

（1）产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度,通风良好。

（2）产房应备有必要的抢救药品和器械,随时保持效期和完好。

（3）产房严格执行24小时值班制。

（4）工作人员无传染病者。

谢绝参观、探视。

（5）产妇在产后一般留观1-2小时,无特殊情况才可送回病房。

（6）出生后的新生儿须作全身检查,测体重,验留脚印、系手圈、滴眼药等,然后送母婴室。

（7）病历质量按照病历书写规范要求执行。

（8）工作人员进入产房时,必须穿专用衣、裤、鞋,戴好工作帽、口罩,接生和手术时,应严格执行无菌技术操作规程。

（10）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（1）值班人员不得擅自离开工作岗位,严格执行交接班制度。

（2）产房应备齐产程中所需要物,药品和急救设备,固定位置,专人保管,定期检查、维修,及时补充和更换。

（3）应热情接待产妇,严密测血压、听胎心、观察产程。

产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。

（4）产房应保持清洁,定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。

患有传染病的产妇,分娩时应采取隔离措施,产后及时消毒处理,分娩结束后,

及时整理用物、产床、被服,行常规清洁消毒,各种物品归还原位。

定期大清扫、空气培养,各种消毒物品定期灭菌,各种消毒液按规定更换。

（5）接生后,接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

（6）新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况。

（7）产房应有浸泡手消毒液,保持浓度,定期更换。

（8）加强院科两级质量控制、检查和考核,关键纳入每月医疗质量考核体系,并与绩效工资挂钩。

四、重症病房管理标准和措施

1.标准:

（2）建立完善质量管理制度和岗位职责。

（3）执行《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。

（4）配备齐全的抢救药品、器械和设备,随时保持完好状态。

。

（5）严格执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。

（6）病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

（1）严格执行各项规章制度,特别是核心制度的执行。

（2）ICU医生全权负责医疗工作,专科医生参与,ICU医生分管病人,分工不分家,认真履行职责,随时掌握病情及变化,及时会诊和讨论,及时处理病情变化。

（3）及时与病员及家属加强沟通,通报病情及治疗计划等。

（4）严格交接班,班班交接、床头交接。

（5）非本科及相关人员,未经许可不得入内,进入工作人员要穿工作服,戴工作帽,换拖鞋,必要时戴口罩。

（6）患者的家属需留下电话号码,以便必要时及时取得联系,严格执行患者家属探视时间。

（7）保持仪器、设备完好,建立贵重仪器使用登记和交接制度,熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养,用后要整理完毕放回原处,关掉电源。

（8）加强院科两级质量控制、检查和考核,结果纳入每月医疗质量考核体系,并与绩效工资挂钩。

五、新生儿病房管理标准和措施

（1）按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》各项要求设置。

（3）配备齐全的抢救药品、器械和设备,随时保持完好状态。

（4）执行《医务人员进入新生儿病房的管理制度》、《新生儿病房探视制度》。

（5）病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

（6）执行医院感染相关规定。

（7）医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置。

（1）严格执行各项规章制度,特别是医疗核心制度的执行,24小时专人值班监护。

（2）医务人员认真履行职责,随时掌握病情及变化,及时会诊和讨论,及时处理病情变化。

（3）及时与家属加强沟通,通报病情及治疗计划等。

（7）保持仪器、设备完好,建立贵重仪器使用登记卡和交接制度,熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养,用后要整理完毕放回原处,关

掉电源。

六、血液透析室管理标准和措施

（1）按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》各项要求设置。

（2）按照卫生部《医疗机构血液透析管理规范》管理。

（3）执行医疗核心制度及各项工作职责。

（4）病历书写按照《病历书写基本规范》执行。

（5）配备齐全的抢救药品、器械和设备,随时保持完好状态。

（1）建立完善质量管理制度和岗位职责并严格执行。

（2）严格按照血液透析治疗流程开展工作

（3）医务人员认真履行职责,随时掌握病情及变化,及时处理病情变化。

（4）严格执行透析室工作制度,非本科及相关人员,未经许可不得入内,进入工作人员要穿工作服,戴工作帽,换拖鞋,必要时戴口罩。

（5）保持仪器、设备完好,建立使用登记和交接,熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。

七、手术室管理标准和措施

（1）建立健全各项医疗制度及岗位职责。

（2）手术室设置及配置符合相关要求,区域及人员合理。

（3）建立手术室各环节无菌操作规程。

（6）医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置

（2）各环节严格按照无菌操作规定开展工作。

（3）各环节严格执行安全管理措施,重点是手术安全核查,物品清点要求仔细清点器械、敷料、缝针等,准确记录。

（4）认真履行职责,随时掌握手术病人麻醉及病情变化,及时处理。

（5）非手术人员未经许可不得进入手术室,进入人员要按规定换装。

（6）保持仪器、设备完好,建立使用登记和交接,熟练掌握仪器、设备操作及使用、维护、保养。

（7）加强院科两级质量与控制,检查和考核结果纳入每月医疗质量考核体系,并与绩效工资挂钩。

八、介入室管理标准和措施

（2）介入室设置及配置符合相关要求,区域及人员合理。

（3）建立介入室各环节无菌操作规程。

（5）按规定介入耗材管理。

（7）医疗废物按《医疗废物管理条例》要求处置

（3）各环节严格执行安全管理措施,重点是查对制度。

（4）认真履行职责,随时掌握介入病人病情变化,及时处理。

（5）非介入人员未经许可不得进入介入室,进入人员要按规定换装。