医疗安全制度Word文件下载.docx
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附：
一、检验科“危急值”的报告范围：
1、临床实验室“危急值”
项目名称
低
值
高
值
白细胞
<
2.5×
109/L
>
30×
109/L
血红蛋白含量（成人）<
50g/L
>
200g/L
血红蛋白含量（新生儿）<
95g/L
223g/L
血小板计数
50×
1000×
凝血酶原时间（PT）
20秒
INR（抗凝治疗者）
5.0
激活部分凝血活酶时间（APTT）
70秒
纤维蛋白原定量（Fg）
1g/L
10g/L
酸碱度
7.25
7.55
二氧化碳分压
20mmHg
60mmHg
氧分压
40mmHg
血钾
≤2.8mmol/L
≥6.0mmol/L
血钠
120mmol/L
160mmol/L
血氯
75mmol/L
血钙
1.6mmol/L
3.5mmol/L
血磷
0.3mmol/L
2.5mmol/L
血镁
0.5mmol/L
3mmol/L
葡萄糖（血）：
女性及婴儿<
2.2mmol/L
22.2mmol/L
男性
<
2.7mmol/L
新生儿
1.7mmol/L
16.6mmol/L
血尿素
28mmol/L
血肌酐
654umol/L
血尿酸
750umol/L
血淀粉酶
300U/L
尿淀粉酶
600U/L
总胆红素（新生儿）
340μmol/L
乳酸脱氢酶
1000U/L
肌酸激酶
1000U/L
脂肪酶
700U/L
肌钙蛋白cTnI
0.5mg/L
磷酸股肌酸同工酶
200U/L
2、微生物辅助检查：
无菌部位标本革兰氏染色发现病菌，无菌部位标本细菌培养细菌生长。
血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。
3、其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。
二、心电图“危急值”报告范围：
1、心脏停搏；
2、急性心肌缺血；
3、急性心肌损伤；
4、急性心肌梗死；
5、致命性心律失常：
①心室扑动、颤动；
②室性心动过速；
③多源性、RonT型室性早搏；
④频发室性早搏并Q-T间期延长；
⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；
⑥心室率大于180次/分的心动过速；
⑦二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；
⑧心室率小于40次/分的心动过缓；
⑨大于2秒的心室停搏
三、医学影像科“危急值”报告范围：
1、中枢神经系统：
①严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；
②硬膜下/外血肿急性期；
③脑疝、急性脑积水；
④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；
⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
2、脊柱、脊髓疾病：
X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊。
3、呼吸系统：
①气管、支气管异物；
②液气胸，尤其是张力性气胸；
③肺栓塞、肺梗死。
4、循环系统：
①心包填塞、纵隔摆动；
②急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统：
①食道异物；
②消化道穿孔、急性肠梗阻；
③急性胆道梗阻；
④急性出血坏死性胰腺炎；
⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
6、颌面五官急症：
①眼眶内异物；
②眼眶及内容物破裂、骨折；
③颌面部、颅底骨折。
四、B超“危急值”报告范围：
1、外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管破裂出血的危重病人；
2、怀疑宫外孕破裂出血；
3、大面积心肌坏死；
4、心包填塞。
医疗不良事件报告制度
为了鼓励全院职工及时、主动报告医疗不良事件，通过及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生，以达到持续改进医疗质量，确保医疗安全的目的，特制定我院医疗不良事件报告制度。
一、医疗不良事件的定义
医疗不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗不良事件分类
根据医疗不良事件造成后果的程度分为：
潜在不良事件：
由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
无伤害：
事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
轻度伤害：
事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；
如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
中度伤害：
需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；
如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
重度伤害：
除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
极重度伤害：
造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。
三、不良事件报告制度及流程
1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。
2、发生医疗不良事件后，遵循早发现早报告的原则，当事人应立即报告科主任、护士长。
如为一般医疗不良事件，科室负责人以书面形式在一周内填写《不良事件报告表》报告医务科/护理部，医务科/护理部核实后，报分管院长。
严重不良事件（产生重度伤害及以上）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24小时内补填《不良事件报告表》。
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。
科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进措施落实情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
5、科室负责人应在规定时间内将讨论结果分别上报医务科/护理部，一般不良事件由医务科/护理部提出处理意见，如属严重不良事件（产生重度伤害及以上），需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。
造成不良影响时，相关部门应做好有关善后工作。
6、各科室应建立不良事件登记本，将不良事件发生的时间、地点、经过、后果、主要责任人、原因分析、处理情况、改进措施等进行详细记录。
7、对主动、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚；
对主动、及时上报本科室或它科不良事件的人员，将根据具体情况给予100—500元奖励。
8、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
9、不良事件报告范围详见《不良事件报告表》（见附表1），输液、输血不良反应及医疗器械不良反应按输液、输血、医疗器械不良反应报告程序进行上报。
医院相似药品管理制度
为了防止相似药品混淆错发，保证临床用药安全，结合医院管理实际情况，特制定本项制度。
本制度适用于药库、中转库及各药房相似药品的管理。
1.相似药品分类：
品名相似药品、包装相似药品、成分相同厂家不同的药品、规格不同的相同药品。
2.药库各药房根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出相似药品目录，通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒药师特别注意，保证药品出库、调配准确无误。
3.对于相似药品定期安排药师进行清点并建立记录，保证出现问题及时发现并纠正。
4.对于品名相似的药品，如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志特别注意;
如药效不同，品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒，此类标志字体为红色，以便更加醒目。
5.对于包装相似药品，从药库到药房要双人复核，如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志;
如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志特别注意，标志要醒目。
6.对于成分相同厂家不同的药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明产地以便区分。
7.对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。
8.胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，要求把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。
9.本制度的制定可大大减少配药人员错拿药品的几率，从而形成药房药品质量安全的保证体系，诠释“以病人为中心”的医院管理年服务理念，各部门应认真贯彻落实。
救护车管理制度
1.救护车必须保持车况良好，车容车貌整洁，并随时处于应急状态。
值班司机接到急救指令后_分钟内必须出车。
2.使用救护车时值班护士必须详细登记出车时间、事由、人员等。
3.各单位救护车的数量、车牌号和车载通讯设备必须报市急救中心指挥调度室（电话“___”）登记，以备检查和调配。
4.各单位救护车只作医疗救护专用，不得挪作它用。
5.救护车发生故障时，必须立即报告本单位医务科和急救中心指挥调度室，同时应尽快排除故障。
6.救护车每行驶____公里必须进行一级保养（间隔保养），并按规定进行年审、二级保养和车辆的报废。
7.各医院必须服从急救医疗中心指挥调度室的调度，不得以车况为借口拒绝出车。
8.救护车上必须携带必要的抢救设备（详见附件_和_）。
9.救护车离开本单位执行任务，须报本单位医务科同意并上报急救医疗中心指挥调度室，以便指挥中心随时掌握全市救护车动向。
10.救护车出动执行___急救任务返回单位时，须向急救中心指挥调度室报告。
11.救护车在执行任务时，应自觉遵守交通法规，按规定使用警报器和任务灯。
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