特种设备使用变更申请表Word格式.docx
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经办人：
（章）
年
月日
登记机构意见
特种设备定期检验申请表
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种
设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表（共页）
序
号
单位内部
编号
检验有效期
计划检验日期
填报人:
联系电话:
（公章）
年月日
特种设备安全管理台账
单位名称：
地址：
安全管理部门:
安全管理人员：
特种设备：
锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道
个单元、条、m。
序号
设备注册代码
使用证编号
设备名称
型号
单位内部编号
制造单位名称
使用状态
设备地点
出厂编号
检验单位
检验日期/下次检验日期
安全管理
人员
档案号
特种设备作业人员管理台账
安全管理部门：
安全管理人员：
序号
姓名
性别
身份证号
所在车间
资格证号
持证项目
有效期
复审记录
安全阀管理台账
名称
制造
单位
岀厂
规格
公称
压力
安装
位置
安装位置最
高工作压力
整定
校验
日期
报告编号
下次校验
使用
状态
特种设备安全技术档案
设备名称：
设备型号：
注册代码：
档案建立日期：
归档号：
建档人：
文件名称
页码
1
随机资料（由设备制造方和安装方提供）
2
特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）
3
特种设备定期检验记录（附表1）
4
检验合格报告（特种设备监督检验所出具）
5
日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定）
6
安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯
限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）
7
安全附件校验、检验报告
8
保养维修记录（附表3,电梯的日常维保记录由维保
单位提供，使用单位保存维保记录）
9
设备运行故障和事故记录（附表4）
特种设备定期检验记录
设备注册代码
使用证
设备名
称（型
号）
出厂编号
单位内
部编号
投用日期
安装地址
定期检验记录
检验日期
下次检验日期
检验情况记录
检验报告编号
检验结论
检验单位
检验员
备注
精品文档
表F.2:
安全附件定期检验记录
安全附件名称
所属特种设备名称
（型号）
所属特种设
备出厂编号
安全附件安装位置
下次检
验日期
检（校）验报告
表F.3:
设备名称（型号）：
特种设备保养维修记录
所在地点：
保养日期
保养维修内容
维修单位
维修人员
设备管理人员
表F.4:
特种设备运行故障和事故记录
设备名称（型
出厂
内部
投用
使用状
态
故障/事故记录
记录人
特种设备自行检查表
（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）
安全检查时间：
年月日一一月日
检杳项
目
检杳记录
存在冋题
（可另附
页）
使用登
记
在用设备数量台，已办理使用登记
台，未登记设备台。
定期检
验
在检验有效期内数量台，超期未检数量
台
作业人
员
持证人员是否满足要求：
□是□否；
未持证上岗
人数人
安全教
育
疋否疋期对本单位职工进仃安全培训教冃：
□疋
□否
管理机
构及人
安全管理机构是：
。
专职人，兼职人。
持证
人。
安全技术档案情况
是否逐台建档：
是否专人管理：
□
是□否；
档案是否完善：
□是□否
维护保
养
□按规定维护保养□未按规定维护保养
安全管
理责任
制度
安全管理制度是否建立：
□已制定□未制定；
是
否建立特种设备使用安全管理责任体系和岗位安全
责任制：
□是□否
操作规
程
特种设备操作规程是否上墙悬挂：
□是□否，
10
应急预
案及演
练
是否编制了可行的应急预案：
救援装
备是否齐全：
□齐全□不齐全；
是否进行救援演
练并有记录：
11
安全附
件及安全保护装置
是否能够安全使用：
锅炉压力容器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书或标记：
□是□否；
相关保护装置和报警装置良好：
□是
□否。
12
现场运
行
设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否在许可范围内：
是否及时真是填写运行记录：
□是□否。
13
隐患治
理
对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问
题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按
规定完成了整改：
14
其他检
查情况
说明
发现问题的整
改计划和措施
（可附材料）
特种设备安全管理
负责人签名：
检查人员签名：
特种设备隐患管理台账
安全管理部门:
隐患名称及描述
来源
登记时间
整改措施及
整改时限
整改
责任人
处理情况
确认人/
时间
管理部门:
内部编号
故障（事故）性质及经过
故障（事
故）原因
管理人员
记录日期
特种设备运行故障和事故记录汇总表
管理部门：
设备
出厂编
升级会员 