特种设备使用变更申请表Word格式.docx
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经办人:
(章)
年
月日
登记机构意见
特种设备定期检验申请表
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满,根据《特种
设备安全法》第四十条的规定,现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表(共页)
序
号
单位内部
编号
检验有效期
计划检验日期
填报人:
联系电话:
(公章)
年月日
特种设备安全管理台账
单位名称:
地址:
安全管理部门:
安全管理人员:
特种设备:
锅炉台,压力容器个,场(厂)内专用机动车辆辆,起重机械台,电梯台,压力管道
个单元、条、m。
序号
设备注册代码
使用证编号
设备名称
型号
单位内部编号
制造单位名称
使用状态
设备地点
出厂编号
检验单位
检验日期/下次检验日期
安全管理
人员
档案号
特种设备作业人员管理台账
安全管理部门:
安全管理人员:
序号
姓名
性别
身份证号
所在车间
资格证号
持证项目
有效期
复审记录
安全阀管理台账
名称
制造
单位
岀厂
规格
公称
压力
安装
位置
安装位置最
高工作压力
整定
校验
日期
报告编号
下次校验
使用
状态
特种设备安全技术档案
设备名称:
设备型号:
注册代码:
档案建立日期:
归档号:
建档人:
文件名称
页码
1
随机资料(由设备制造方和安装方提供)
2
特种设备注册登记表和使用证料(质监局办理)
3
特种设备定期检验记录(附表1)
4
检验合格报告(特种设备监督检验所出具)
5
日常使用状况记录(企业根据设备情况自行制定)
6
安全附件(包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯
限速器、力矩限制器等)定期检验记录(附表2)
7
安全附件校验、检验报告
8
保养维修记录(附表3,电梯的日常维保记录由维保
单位提供,使用单位保存维保记录)
9
设备运行故障和事故记录(附表4)
特种设备定期检验记录
设备注册代码
使用证
设备名
称(型
号)
出厂编号
单位内
部编号
投用日期
安装地址
定期检验记录
检验日期
下次检验日期
检验情况记录
检验报告编号
检验结论
检验单位
检验员
备注
精品文档
表F.2:
安全附件定期检验记录
安全附件名称
所属特种设备名称
(型号)
所属特种设
备出厂编号
安全附件安装位置
下次检
验日期
检(校)验报告
表F.3:
设备名称(型号):
特种设备保养维修记录
所在地点:
保养日期
保养维修内容
维修单位
维修人员
设备管理人员
表F.4:
特种设备运行故障和事故记录
设备名称(型
出厂
内部
投用
使用状
态
故障/事故记录
记录人
特种设备自行检查表
(单位名称)特种设备安全自行检查表(月份)
安全检查时间:
年月日一一月日
检杳项
目
检杳记录
存在冋题
(可另附
页)
使用登
记
在用设备数量台,已办理使用登记
台,未登记设备台。
定期检
验
在检验有效期内数量台,超期未检数量
台
作业人
员
持证人员是否满足要求:
□是□否;
未持证上岗
人数人
安全教
育
疋否疋期对本单位职工进仃安全培训教冃:
□疋
□否
管理机
构及人
安全管理机构是:
。
专职人,兼职人。
持证
人。
安全技术档案情况
是否逐台建档:
是否专人管理:
□
是□否;
档案是否完善:
□是□否
维护保
养
□按规定维护保养□未按规定维护保养
安全管
理责任
制度
安全管理制度是否建立:
□已制定□未制定;
是
否建立特种设备使用安全管理责任体系和岗位安全
责任制:
□是□否
操作规
程
特种设备操作规程是否上墙悬挂:
□是□否,
10
应急预
案及演
练
是否编制了可行的应急预案:
救援装
备是否齐全:
□齐全□不齐全;
是否进行救援演
练并有记录:
11
安全附
件及安全保护装置
是否能够安全使用:
锅炉压力容器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书或标记:
□是□否;
相关保护装置和报警装置良好:
□是
□否。
12
现场运
行
设备运行(水位、压力、温度、载荷)是否在许可范围内:
是否及时真是填写运行记录:
□是□否。
13
隐患治
理
对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问
题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按
规定完成了整改:
14
其他检
查情况
说明
发现问题的整
改计划和措施
(可附材料)
特种设备安全管理
负责人签名:
检查人员签名:
特种设备隐患管理台账
安全管理部门:
隐患名称及描述
来源
登记时间
整改措施及
整改时限
整改
责任人
处理情况
确认人/
时间
管理部门:
内部编号
故障(事故)性质及经过
故障(事
故)原因
管理人员
记录日期
特种设备运行故障和事故记录汇总表
管理部门:
设备
出厂编