接诊记录模板Word文件下载.docx

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1.奥美拉唑胶囊

胃达喜咀嚼片

枸橼酸莫沙比利片

清淡饮食。

口服

嚼服

口服1粒/3次2片/3次1片/3次

处置计划：

1.5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg左氧氟沙星针200ml

清淡饮食静滴×

3天静滴×

3天

0.2%

模板6：

慢性胃炎

上腹痛半月

患者半月前出现上腹痛，以剑突下为主，伴有灼热，反酸，无恶心呕吐。

1.5%葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑针40mg左氧氟沙星针200ml

静滴×

模板7:

急性呼吸道感染

咳嗽咳痰3天

患者于3天前受凉后咳嗽、有痰，痰呈白色，夜间咳嗽明显。

无发热、无头痛、无盗汗。

自服“咳必清”效果欠佳，今来诊。

查体：

T36.5℃，，咽充血，扁桃体无肿大。

1.5%葡萄糖250ml+

注意保暖。

头孢哌酮钠3.0g静滴

静滴氨溴索注射液100ml

模板9：

急性上呼吸道感染

发热、头痛1天。

患者于1天前始发热，在家自测体温39℃，自服退烧药后头痛缓解，无恶心、呕吐及头晕。

T36.2℃，咽红，扁桃体I°

肿大，心肺听诊无异常。

1.5%

2.葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0+利巴韦林注射液建议多喝水。

0.5静滴处置计划：

1.对症治疗

清热散结片4片/3次

阿莫西林胶囊2粒/3次

感冒胶囊

2.1粒/3次

注意休息，多饮水。

模板10：

鼻塞、乏力半天

患者上午因淋雨后出现鼻塞、流涕，伴全身乏力、四肢酸疼，无发热、咳嗽、咳痰，遂来就诊。

模板11：

发热3天。

患者三天前受凉后发热，伴头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。

T37.2

无异常。

1.Inj℃，神清，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺听诊Inj:

cefabid4.0

；

5%Giucose250ml

Inj:

vivazole0.5

Sij:

iv.drop.qd

2.×

240gtt/min注意保暖，多喝水。

模板12：

鼻塞、流涕3天。

患者3天前受凉后感鼻塞、流清涕，无头痛及发热。

T36.5℃，，咽充血，扁桃体无肿大，心肺无异常。

1.

0.9%

2.抗感染治疗。

氯化钠注射液250ml+克林霉素针0.9g左氧氟沙星注射液200ml多饮水，注意个人卫生。

3天处置计划：

1.抗感染治疗。

氯化钠注射液250ml+美洛西林针3.0g左氧氟沙星注射液200ml多饮水，注意个人卫生。

3天抗感染治疗。

三金片

左氧氟沙星胶囊口服4片/3次口服2片/3次

1.多饮水，注意个人卫生。

抗感染治疗。

石淋通片

诺氟沙星胶囊片/3

次口服4口服2片/3

次

2.多饮水，注意个人卫生。

模板15：

大脑供血不足

头痛，头晕3天

患者于3天前出现头痛，呈阵发性、针刺样，伴头晕、视物模糊，无恶心、呕吐，自服药物后效果欠佳，遂来就诊。

，神清，双侧瞳孔等大等圆，心肺听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未触及，病理体征（-）。

1.

0.9%扩管、改善循环等对症治疗

氯化钠注射液250ml+川芎嗪针120mg+胞磷胆碱0.75静滴×

3天氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg

2.注意休息，适当锻炼。

0.9%扩管，改善循环等对症治疗。

氯化钠注射液250ml+红花注射液20ml氯化钠注射液250ml+血塞通粉针400mg扩管，改善循环等对症治疗。

氯化钠注射液250ml+丹参30ml氯化钠注射液250ml+血塞通粉针600mg注意休息，适当锻炼。

模板17：

胆囊炎

上腹部疼痛2小时。

患者2小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性，并向右肩胛部放射痛，伴恶心呕吐，无发热及头痛。

T36.2℃，痛苦面容，心肺听诊无异常。

腹平软，右上腹部轻压痛。

腹部B超示：

胆囊壁毛糙

5%抗炎对症治疗。

葡萄糖注射液250ml+头孢呋辛钠4.0g+地塞米松针3mg左氧氟沙星针200ml

清淡饮食，忌油腻。

心电图：

正常。

2.静滴×

3天模板18：

支气管炎

患者3天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，有痰，痰为白色粘痰，偶有气促。

自服止咳药（药名不详）效果欠佳，遂来诊。

T36.9oC,P86次/分，R20次/分，。

咽部充血，双侧

带状疱疹

1.抗病毒止痛治疗（芬必得胶囊阿昔洛韦软膏）5%

2.葡萄糖注射液250ml+更昔洛韦针0.5g注意休息。

3天模板20：

鼻出血

患者3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大自行用纸塞压后血自止，近3天时有反复出血。

否认高血压病史。

，左侧鼻腔有血痂堵塞。

3.连续监测血压；

忌挖鼻孔；

若反复鼻出血，建议到上级医院进一步评估。

模板21：

右耳异物

患者半小时前用棉签掏耳，不慎将棉絮掉入耳内，无头痛及头晕。

模板23：

耵聍栓塞

双耳听力减退2天。

患者2天前出现双耳堵塞闷胀，偶有耳鸣，无耳痛、耳道流脓。

2.掏耵聍

滴耳液1支外用，见双侧耳道被棕黑色块状物填塞，触之软。

模板24：

慢性外耳道炎

双耳瘙痒2月。

患者近2月来常感耳内瘙痒，挖耳后有短暂缓解，有时耳内有少量黄色水样分泌物，偶有耳鸣。

耳部外耳道无红肿，侧壁附有薄层黄色痂皮

1.避免搔抓，保持耳道干燥。

模板26：

宫颈LEEP术后

1.客观资料：

宫颈LEEP术后3天，要求抗炎治疗。

无

1.抗炎治疗

5％葡萄糖250ml+克林霉素1.2g静滴×

2.注意个人卫生。

模板27：

盆腔炎

经期，要求抗炎治疗；

既往有慢性盆腔炎病史。

1.抗炎治疗3天

模板29：

心动过速

1.主观资料:

胸闷、心慌2小时。

患者于2小时前生气后出现胸闷，无压榨感，感心慌，无气促及窒息感。

2.心理疏导；

脑心舒口服液10ml×

1盒，心率120bpm，律齐，无杂音；

模板30：

胆囊炎术后

胆囊炎术后9天，要求拆线。

见腹部伤口无红肿、无渗出。

2.伤口拆线；

健康教育。

模板32：

痛风

昨夜突起右脚趾红肿、热、痛，晨起行走不便；

既往有“痛风”病史。

见有家拇指趾关节红、肿，拒摸。

1.痛风舒片1盒

2.忌酒及高蛋白饮食。

模板33：

腰椎间盘突出

患者间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射性痛4天，既往有腰椎间盘突出病史，4天前因劳累过度，致腰痛加重，伴右下肢放射痛。

表情痛苦，L4、L5、S1棘间及棘右旁压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性。

2.康复理疗；

避免劳累过度。

模板35：

位置性眩晕

患者于2天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕，每次发作持续约秒，伴有恶心、呕吐，无听力下降。

3月前曾类似发作一次，CT检查无异常。

T36.7℃，，耳部无畸形，水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。

1.眩晕宁片

2.注意休息口服一日二次12片×

1盒40模板36：

梅尼埃病

患者无诱因出现眩晕，持续3-4个小时，视物模糊，伴恶心、呕吐，头晕、头胀，无意识丧失，右耳听力下降、耳鸣。

既往有梅尼埃病史。

PE

：

一般状况可，，水平旋转性眼震2度。

模板38：

耳鸣原因待查

左耳鸣一周

患者近一周无诱因出现耳鸣，听力变化不明显，无眩晕及恶心、呕吐，无上感及外伤史，近一周睡眠差，无高血压、冠心病史。

一般情况可，，左耳廓无畸形，无红肿及渗出。

1.耳聋左慈丸

3.心理疏导

若耳鸣不明显缓解，建议到上级医院进一步诊治。

口服一日三次1盒模板39：

淋巴结炎

患者2天前无意摸到下颌淋巴结肿大，近

T36.5℃，咽充血明显，扁桃体无肿大，触诊下颌淋巴结蚕豆大，活动度可，按压痛明显。

1.清热散清片24片×

1盒1天感疼痛明显，无发热及头痛。

模板41：

急性牙髓炎

左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，夜间疼痛明显。

左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，冷、热刺激疼痛加剧。

开髓引流后作根管治疗。

模板42：

上颌牙缺失

上颌牙拔除三月余，要求修复。

上颌牙缺失，牙槽骨、牙槽背愈合良好。

上颌半口活动修复

模板43：

右上牙震荡

上前牙因撞击疼痛1小时，感患牙有伸长感，咬合痛。

模板45：

急性会厌炎

患者受凉后晨起自觉咽部疼痛5小时，2小时前自感咽疼加剧。

1小时前感咽部有球状物阻塞，同时有乏力、畏寒。

T38℃,BP12080mmHg,呼吸平稳，口臭明显，咽部有较多分泌物，会厌充血，高度肿胀呈球形。

１．5％葡萄糖注射液＋头孢替唑4.0＋地塞米松磷酸钠注射液２．症状若缓解不明显建议到上级医院进一步诊治。

5mg静脉滴注模板46：

咽炎

咽部异物感１月。

发病来时有轻度咽痛，咽部发干，无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。

Ｔ36.5℃，眼充血，咽喉壁淋巴滤泡明显增生，舌扁桃体增生。

1.慢严舒柠颗粒1袋口服一日三次

2.咽炎片3片口服一日三次

3.控制情绪，清淡饮食。

模板48：

急性外耳道炎

挖耳后右耳剧痛１天。

患者昨日用发卡掏耳，不久便出现右耳痛，张口时加重，无脓性分泌物流出。

右耳屏压痛，耳廓牵拉痛（＋），外耳道皮肤肿胀，轻度充血，无分泌物

4.处置计划；

1．罗红霉素分散片

2．忌挖耳。

口服１片一日三次模板49：

急性外耳湿疹

有耳痒伴流黄水3天。

患者3天前无明显诱因出现右耳奇痒难忍，黄水，不粘。

1．维肤膏外用有烧灼感。

并出现右耳道流大量：

耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出，肿胀，黄色痂皮覆盖。

2．氯雷他定胶囊１粒口服一日一次

模板51：

患者昨日无诱因出现眩晕，发作时持续3-4小时，视物旋转，伴恶心呕吐，右耳听力下降，有耳鸣。

T36.9℃，，平旋转性眼震2度。

3.注意休息。

镇脑宁胶囊4粒口服一日三次必要时建议CT检查。

模板52：

鼻炎

间断性双侧鼻堵二年余。

两年前感冒后开始出现双侧间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，不伴打喷嚏、鼻痒、头痛及头晕。

双侧下鼻甲粘膜肿胀，慢性充血，鼻中隔无明显偏曲

2.滴鼻液外用

千柏鼻炎片4片口服一日三次模板54：

患者4天前无明显诱因出现咳嗽、无咳痰，无发热及恶心呕吐，曾自服咳特灵胶囊效果欠佳，今来诊。

T36.℃，，咽充血，心律齐，左下肺可闻及少许干性啰音。

1.肺宁分散片

2.2片口服一日三次阿奇霉素分散片1片口服一日三次模板55：

慢性阻塞性肺疾病

咳嗽、胸闷、气短2年，加重3天。

患者2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉滴入激素类药物可缓解。

近3天发作频繁，活动后感气促、咳喘加重。

T36.5℃，呼吸促、咽充血、桶状胸、两肺呼吸音底，闻及哮鸣音。

1.止咳宝胶囊2粒口服一日三次

模板57：

药疹

患者3天前因服用头孢拉定胶囊后四肢、躯干出现粟粒样红色斑丘疹，压之不褪色，自觉微痒。

一般情况可，躯干四肢可见密集粟粒样红色斑丘疹。

2.停用头孢拉定胶囊

西替利嗪片1片口服一日一次模板58：

左上牙缺失

左上牙拔出半年，要求修复。

检查：

左上6缺失，左上5.7良好稳定，咬合关系正常。

固定桥修复

模板59：

龋齿

右下牙进食嵌塞痛一周

模板61：

左下6急性化脓性根尖周炎

左下牙肿胀3天

左下6龋深及髓，无探痛，松动3度，根尖部红肿，扪痛，有波动感。

1.开髓引流

2.根管治疗

模板62：

牙周炎

下前牙处常有脓液溢出一月余

右下1.2，左下1.2排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周有脓液。

1.洁牙

2.口腔卫生宣教。

模板63：

根尖周炎

左下后牙牙龈起疱三月余

模板65：

智齿冠周炎

左下后牙肿痛7天，伴发热3天。

左下颌角肿胀，扪痛，无波动感，牙龈红肿、触痛，可见少量脓性分泌物。

3.冠周冲洗引流，局部上药。

克林霉素磷酸酯+替硝唑静脉滴注3天待炎症消除后拔出患牙。

模板66：

咽峡炎

咽痛伴咽痛3天。

患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病以来伴头痛，全身乏力，无张口困难，无寒战，抽搐。

T

37℃,心率80次/分，咽隐窝无新生物，口咽黏膜明显充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物。

模板68：

患者3天前受凉后出现流涕、咽痛，无咳嗽咳痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

T36.5

1.布洛伪麻片

3.12粒×

1盒℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音清。

蒲地兰消炎片48粒×

1盒

注意保暖，多喝水。

模板69：

急性上呼吸感染

鼻塞、流涕、咳嗽3天。

患者3天前受凉后出现鼻塞、流涕、咳嗽、无咳痰，无恶心呕吐。

T36.8℃，咽充血，心率齐，双肺呼吸音清

1.5%葡萄糖250ml+克林霉素0.6g+病毒唑0.5g静滴×

3天氯化钠250ml+炎琥宁200mg

模板71:

鼻塞、打喷嚏、流清涕四天.

患者4天前受凉后出现双侧鼻堵，流水样鼻涕，嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适，头痛。

鼻黏膜充血，肿胀，鼻道可见水样鼻涕。

1.防芷鼻炎片24片×

2.氯雷他定片12粒×

模板72：

急性化脓性扁桃体炎

发热、咽痛3天。

患者3天前受凉后渐起发热、咽痛，伴头痛及全身乏力。

2.葡萄糖注射液+头孢哌酮舒巴坦针建议多喝水。

4.0+利巴韦林针0.5静滴×

38.5℃，急性面容，口腔黏膜明显充血，双侧扁桃体Ⅱ°

肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，余无异常。

模板74：

下腹坠胀痛半月。

患者半月前感下腹持续性坠胀痛，伴腰酸痛、白带增多，无发热。

妇检：

外阴阴道畅

3评估：

妇炎康复片4片/3次

抗宫炎片

2.6片/3次

注意个人卫生。

，宫颈光滑，白带多，色黄。

宫体压痛明显。

模板75：

低血糖

头晕、面色苍白10分钟。

患者10分钟前在公交车上突感头晕，两眼发黑，继而冒冷汗，感恶心，未吐。

自服酸奶后症状缓解。

T36.3℃，P50次/分，，面色苍白，心肺听诊无异常。

BS3.4mmmol/L

1.50%葡萄糖注射液10ml口服模板77：

高脂血症

头痛头昏3月。

患者3月前出现头痛，感头部发紧发木，头昏昏沉沉，无恶心呕吐及视物昏花。

，咽无充血，心肺听诊无异常；

血脂：

甘油三脂

1.辛伐他汀片口服10mg/晚服

2.3mmol/L，胆固醇6.1mmol/L；

2.拜阿司匹林片口服100mg/晚服加强户外锻炼，减轻体重。

模板78：

左拇指关节肿胀痛1天。

患者于昨日渐起左拇指关节肿胀痛，活动不便。

无发热、无全身酸痛。

T36.5℃，，搀扶来，体检见左拇指关节红、肿明显。

尿酸：

552mmol/L

2..清理伤口，包扎换药。

予以活血化瘀等药物。

三七伤药片

云南白药喷雾1瓶3次/日1片1次3次/日注意观察手指末梢血液循环，伤口换药。

3.

模板80：

便秘

大便干结3天。

患者近3天无明显诱因出现下腹坠胀，大便干结，无腹泻，无咽喉疼痛等不适，自服“一清颗粒”后效果欠佳，遂来就诊。

，咽部轻度充血，心肺听诊无异常，腹平软，肠鸣音减弱。

3.适当饮食，调整生活方式，多锻炼。

麻仁丸1瓶30丸/次3次/日定时定期养成良好的排便习惯。

模板82：

心绞痛；

广泛前壁心肌梗塞？

胸痛2小时余。

患者自诉2小时前突发胸痛，持续约5分钟左右，服用“硝酸甘油”可缓解，反复发作，疼痛较前加重，来就诊。

既往有心绞痛病史。

2.心绞痛

解痉，止痛对症治疗，建议转上级医院进一步治疗；

注意监测患者生命体征。

，神清，心肺听诊无明显异常；

心电图示：

1.窦性心律；

2.STv1-v6弓背上抬。

模板83：

血糖偏高

尿频2天。

患者自诉近2天夜尿次数增多，伴多饮多食，体重无明显减轻，无尿急尿痛等不适，来就诊。

，心肺无异常，腹平软，肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-）；

血糖8.6mmol/L。

1.奥美拉唑胶囊一次一粒一日三次枸橼酸莫沙必利片一次一片一日三次铝碳酸镁咀爵片一次两片一日三次

2.清淡，规律饮食。

模板85：

失眠

头痛2天

患者于2天前出现头痛，呈阵发性闷胀痛，伴失眠，多梦，无发热，头晕，无恶心，呕吐，自服安眠药片后效果欠佳，来就诊。

，神清，心肺无异常。

1.镇脑宁胶囊一次一粒一日三次安神补脑口服液一次一支一次三次

2.适当锻炼，改善生活方式。

模板86：

脑供血不足

1.主