职业健康检查表Word文档格式.docx

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车间

工种

有害因素

防护措施

一、既往病史

二、急慢性职业病史

病名：

诊断日期：

诊断单位：

是否痊愈：

三、月经史（初潮（停经年龄）

四、生育史：

现有子女人、流产次、早产次、死产次、

异常胎次；

五、烟酒史：

不吸烟、偶吸烟、经常吸包/天、共年；

不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；

六、其它

七、症状

项目

年月日

年月日

1、头痛

-

35、气短

2、头（晕）昏

36、胸闷

3、眩晕

37、胸痛

4、失眠

38、咳嗽

5、嗜睡

39、咳痰

6、多梦

40、咯血

7、记忆力减退

41、哮喘

8、易激动

42、心悸

9、疲乏无力

43、心前区不适

10、低热

44、食欲减退

11、盗汗

45、消瘦

12、多汗

46、恶心

13、全身酸痛

47、呕吐

14、性欲减退

48、腹胀

15、视物模糊

49、腹痛

16、视力下降

50、肝区痛

17、眼痛

51、腹泻

18、羞明

52、便秘

19、流泪

53、尿频

20、嗅觉减退

54、尿急

21、鼻干

55、尿血

22、鼻堵

56、皮下出血

23、流鼻血

57、皮肤瘙痒

24、流涕

58、皮疹

25、耳鸣

59、浮肿

26、耳聋

60、脱发

27、口渴

61、关节痛

28、流涎

62、四肢麻木

29、牙痛

63、动作不灵活

30、牙齿松动

64、月经异常

31、刷牙出血

65、

32、口腔异味

66、

33、口腔溃疡

67、

34、咽痛

医生签名

*有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示。

八、体征

检查结果

检查医师

（签章）

备注

一般情况

一般状况

脉率

次/分

血压

mmHg

五

官

视力

裸视力

LR

辨

色

力

左

矫正

右

晶体

眼底

外耳

听

鼻

口腔

咽喉

内

科

心脏

肺

肝

脾

外

甲状腺

浅表淋巴结

皮肤粘膜

神经系统

皮肤划纹症

膝反射

跟腱反射

肌力

肌张力

共济运动

感觉异常

三颤

病理反射

其

它

九、化验及其它检查

血

白细胞×

109/L

中性％

淋巴　　　％

单核％

红细胞×

1012/L

血红蛋白g/L

血小板×

109/L

尿

尿蛋白

尿糖

红细胞

白细胞

管型

肝功能

ALT

HBsAg

乙肝二对半

胸部X线检查

脑电图

B超（肝、胆、脾、肾）

心电图

听、视觉诱发电位

神经肌电图

尿：

铅砷镉锰氟

血：

铅

δ-氨基乙酰丙酸

锌原卟啉

β2-微球蛋白

全血：

胆碱酯酶（u）

肺功能

FVC%

FEV1%

FEV1/FVC%

化验及其它检查报告粘贴处：

体检结论

目前未见异常□：

疑似职业病□：

职业禁忌证□：

复查□：

其他疾病或异常□：

复查结果：

报告医师：

主检医师：

年月日

体检单位：

黄骅市中医医院（签章）

术语解释：

1、复查---职业健康检查时发现于目标疾病有关的单项或多项异常，需要复查确定者。

2、其他疾病或异常---除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常。

3、目前未见异常---本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内。

4、疑似职业病---检查发现疑似职业病或可能患有职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者。

5、职业禁忌证----检查发现有职业禁忌的患者。

注：

本报告中其他病症或异常的疾病仅供提示或参考，不作为临床诊断依据。

《职业健康检查表》填写注意事项

一、体检职工根据表格要求认真填写体检表中的前4页，其他页由体验医师填写。

二、第1页（封面）：

请认真填写本人姓名、工作单位及电话、填表日期（即体检日期），类别（即体检类别，这在括号里打√选择）。

三、第2页：

请认真填写各信息项并加盖用人单位章，其中“毒害种类和名称”指工作环境中接触的有害因素。

四、第3页：

请如实填写：

职业史包括劳动者工作起始时间、工作单位、车间、工种、接触危害因素名称、防护措施（为工作环境中为防止职业危害而采取的预防措施）。

既往病史为既往患病史、过敏史等，过去无“既往病史”者，该项填无。

急慢性职业病史、个人生活史等。

五、第4页：

具有所列症状写“+”表示，不具有所列症状写“--”表示。

不得空项。

职业健康检查注意事项

一、体检前严格按照要求填写《职业健康检查表》。

请用正楷字填写。

二、体检当日需空腹（不吃饭、不饮水），体检前一日，避免饮酒和进食油腻食物。

三、抽血后按压针眼5分钟以上，以免造成皮下淤血。

四、在心电图及血压检查前应注意保持情绪稳定，避免劳累。

五、女职工体检应尽量避开经期。

如在经期请不要作尿常规检查，并将尿检化验单送还体检科并说明情况。

我们将统一另行为您安排体检时间。

如做超声或心电图检查，请避免穿着一件式衣物。

六、接触噪声职工在体检前最好脱离噪声环境24至48小时后在进行电测听检查。

七、在接受高千伏胸片检查时清除去外衣及金属饰物。

八、因体检人数较多，部分项目的工作人员可能对您提出的相关问题不能进行详细的解答。

您如有疑问，可向体检科的工作人员进行垂询。

敬请谅解。

九、请务必在体检当天完成全部体检项目，完成后，请务必将《职业健康检查表》交还体检科，以免耽误您的体检结果汇总。

十、体检结束后，我们会将体检结果及时反馈回贵单位，并及时将体检结果通知本人。